趙 寧

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712000

輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)可重復(fù)性好的等優(yōu)點在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。雖然URL在泌尿外科領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展迅速，但是隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高，而良好的麻醉方法可在一定程度上減少手術(shù)困難和并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。因此，筆者研究和比較了輸尿管中下段結(jié)石URL應(yīng)用三種不同麻醉方法和不同劑量布比卡因的麻醉效果，現(xiàn)將研究的結(jié)果總結(jié)和報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取的研究對象為2009年1月～2012年1月在我院擇期行經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)的患者，共計120例?；颊吣挲g最小16歲，最大72歲，平均56歲。美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前檢查均無明顯的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，無出血、凝血機制障礙以及麻醉藥過敏史。將所有患者按照入院順序，隨機分為CEA、CSEA組以及CSA組3組，每組各40例，3組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時間以及疾病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具可比性，本研究所有資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均已經(jīng)簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者麻醉時選擇L2～3間隙穿刺。CEA組：18號硬膜外穿刺針行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，向下置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，向硬膜外腔緩慢推入0.5%布比卡因總量為9～12 mL，術(shù)中根據(jù)麻醉情況向硬膜外腔推入適量的0.5%布比卡因。CSA組：27G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推入0.5%布比卡因2.5 mL。CSEA組：18號硬膜外穿刺針硬膜外腔穿刺成功后，用27G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推入0.375%布比卡因2.5 mL。拔出27G腰麻針，向下置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，術(shù)中根據(jù)麻醉情況向硬膜外腔推入適量的0.375%布比卡因。所有患者術(shù)中使用丙泊酚輔助靜脈麻醉。

1.3 觀察指標

連續(xù)測定患者心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）以及血氧飽和度（SpO2），記錄麻醉成功時間，麻醉后以針刺法測定痛覺消失平面，單次用藥麻醉維持時間，輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑和硬膜外腔推注藥物的人數(shù)，麻醉術(shù)中發(fā)生血壓下降或改用全麻等的人數(shù)，麻醉效果評定，術(shù)后對患者隨訪5 d，觀察有無腰背痛以及下肢麻痹等癥狀。

1.4 麻醉效果評定

優(yōu)：患者無痛感、尿道輸尿管松弛；良：患者無痛感，但手術(shù)醫(yī)師訴尿道輸尿管稍緊、不影響手術(shù)操作；差：患者有痛感，手術(shù)醫(yī)師訴尿道輸尿管緊、影響手術(shù)操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，多組間的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況的比較

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間為30～150 min，平均（70±18）min，最高痛覺阻滯平面都達到 T9，三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組患者麻醉效果的比較

三組麻醉操作時間、麻醉起效時間、單次推藥麻醉持續(xù)時間結(jié)果的比較見表1。

表1 三種麻醉方法手術(shù)各項指標比較（，min）

表1 三種麻醉方法手術(shù)各項指標比較（，min）

組別 例數(shù) 麻醉操作時間 麻醉起效時間 單次推藥麻醉持續(xù)時間CEA組CSEA組CSA組40404016.5±4.118.1±4.511.0±1.3*11.5±3.91.8±0.5*1.8±0.8*110±23120±28*220±36*

2.3 三組患者麻醉后不良反應(yīng)的比較

血壓下降、術(shù)中輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑、術(shù)中改用全麻醉、術(shù)中麻醉優(yōu)良、術(shù)后腰背痛發(fā)生患者具體數(shù)據(jù)見表2，由表2可見，CSEA組腰背痛頭痛的比例（5%）要高于CSA組（0）。

表2 三種麻醉方法手術(shù)各項指標比較[n（%）]

3 討論

近年來，輸尿管鏡技術(shù)已被臨床廣泛用于鏡檢取石、氣壓彈道以及激光碎石和內(nèi)引流管置入術(shù)等手術(shù)，成為了治療尿路結(jié)石，尤其是中、下段尿路結(jié)石的重要手段之一[3-4]。在進行輸尿管鏡手術(shù)時如何選取合適的麻醉方式，在保證麻醉效果的同時，保證患者的安全，成為麻醉亟需解決的問題。

布比卡因為長效酰胺類局麻藥，與神經(jīng)膜上受體結(jié)合，阻滯鈉離子通道，使神經(jīng)膜電位不能達到動作電位閾值，神經(jīng)沖動就不能傳導(dǎo)，0.25%和0.5%濃度有血管擴張作用，大劑量靜注可引起心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)時間延長及室性心律、室顫，心臟毒性作用比利多卡因大，心血管抑制劑量與發(fā)生驚厥劑量比值，利多卡因是7，而布比卡因為3～4。因此，筆者將CSA、CEA、CSEA三種麻醉方法和不同濃度、不同劑量的布比卡因應(yīng)用于輸尿管中下段結(jié)石患者URL術(shù)中的麻醉臨床效果進行觀察和對比。研究結(jié)果表明，①麻醉操作時間：CSA組最短，CEA組次之，CSEA組最長，三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這是因為腰麻時腰麻針細銳利容易進針操作相對簡單。②麻醉起效時間和麻醉平面：CSA和CSEA組最短，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CEA組最長，與CSA和CSEA組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；這是因為腰麻和腰麻-硬膜外麻醉時布比卡因可直接作用于脊神經(jīng)根同時又易于在腦脊液中擴散，因而只需較小的劑量即可達到優(yōu)良的鎮(zhèn)痛和肌松效果。URL手術(shù)時間多數(shù)為180 min以下，這與國內(nèi)報道手術(shù)時間基本一致[5-7]。③單次推藥麻醉持續(xù)時間：CSA組最長，CSEA組次之，CEA組最短，三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這是因為布比卡因的用藥量決定麻醉時間，向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推入0.5%布比卡因2.5 mL麻醉持續(xù)時間平均為240 min，并且取得優(yōu)良的鎮(zhèn)痛和肌松效果，完全可以滿足URL手術(shù)時間要求。向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推入0.375%布比卡因2.5 mL麻醉時間平均為140 min，有2例手術(shù)時間超過120 min需要向硬膜外腔加入布比卡因，說明向蛛網(wǎng)膜下腔推入0.375%布比卡因2.5 mL有可能需要硬膜外加入布比卡因才能完成手術(shù)。本研究中CEA組有2例需加入鎮(zhèn)痛藥物，1例麻醉效果不佳改全麻，說明CEA麻醉效果稍差。④推入麻醉藥物后血壓下降患者：CSA組3例，CEA組2例，CSEA組2例，三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），通過加快輸液和對癥治療后血壓很快恢復(fù)正常，這是因為麻醉中血壓的下降，與麻醉阻滯區(qū)域范圍以及血管擴張有關(guān)，三種麻醉方法都有引起血壓下降可能但影響無差別。⑤術(shù)中麻醉優(yōu)良患者：CSA組和CSEA組兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CSA組和CSEA組與CEA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這是因為布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果較神經(jīng)根麻醉效果更完全。腰背痛是腰部硬膜外阻滯麻醉一種常見的并發(fā)癥，有3.0%～11.7%的患者長期受到腰背痛的困擾[8-10]。⑥腰背痛發(fā)生患者：CEA組和CSEA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CEA組和CSEA組與CSA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這是因為CSA時腰穿針細和銳利對腰椎間組織和韌帶損傷較少及由此引起的炎癥反應(yīng)較少所致。三種麻醉痛覺阻滯平面為T9平面都達到手術(shù)要求，筆者選擇L2-3間隙穿刺，這是由于選擇位置過高會引起全脊髓麻，選擇過低麻醉平面不夠，另外向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥物容量必須小于2.8 mL，防止出現(xiàn)麻醉阻滯區(qū)域過大或出現(xiàn)全脊髓麻醉，本研究中未出現(xiàn)全脊髓麻醉的發(fā)生。

綜上所述，L2～3間隙穿刺腰麻、腰麻-硬膜外麻醉聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用于輸尿管中下段結(jié)石URL麻醉效果確切，安全可靠，0.5%布比卡因2.5 mL，腰麻可作為輸尿管中下段結(jié)石URL的首選麻醉方法。

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