袁玉香，王玉其

心臟X 綜合征(CSX) 指用來定義臨床有典型勞累型心絞痛、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)呈陽性而冠狀動(dòng)脈造影正常的類綜合征的專用術(shù)語。目前對心臟X 綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，研究表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙、冠狀動(dòng)脈微血管儲備能力降低是本病的主要特征［1］。冠狀動(dòng)脈微血管較冠狀動(dòng)脈心外分支更容易發(fā)生痙攣，其持續(xù)時(shí)間與血管內(nèi)皮功能狀態(tài)及收縮遞質(zhì)含量有關(guān)。一氧化氮(NO) 和內(nèi)皮素(ET) 是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一對生物效應(yīng)相反的活性遞質(zhì)，內(nèi)源性NO 不僅是有效的血管擴(kuò)張劑，而且能抑制血小板聚集、血管平滑肌細(xì)胞增殖、單核細(xì)胞黏附和黏附分子表達(dá)，是血管內(nèi)皮細(xì)胞實(shí)現(xiàn)其功能最重要的遞質(zhì)。內(nèi)皮素是內(nèi)皮源性收縮因子，具有強(qiáng)大的縮血管作用，ET－1 的釋放增加，可使內(nèi)皮舒張功能減退，血管擴(kuò)張的儲備功能降低［2］。外周血管內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD) 變化可以間接反應(yīng)冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮功能［3］。本研究通過纈沙坦對心臟X 綜合征患者進(jìn)行干預(yù)，并在干預(yù)前后測定血漿內(nèi)皮素－1、NO、FMD 及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的變化，觀察血管緊張素抑制劑(ARB) 纈沙坦對心臟X 綜合征患者內(nèi)皮功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)入選患者為2010 年7 月—2011 年7 月在我院診斷為心臟X 綜合征患者36 例，男20 例，女16 例，年齡38 ～66 歲，平均(52 ±6) 歲?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)： (1) 有典型的心絞痛發(fā)作； (2) 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性； (3) 冠狀動(dòng)脈造影正常，麥角新堿試驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)： 高血壓病及高血壓心臟病、心瓣膜病、心肌病、心包炎等引起的心絞痛和胸、肺、食管等疾病導(dǎo)致的非心源性胸痛以及貧血、糖尿病、外周血管病變等引起的心肌缺血因素。給予纈沙坦(北京諾華制藥有限公司) 80mg，1 次/d，服藥12 周。另入選26 例同期健康體檢者為對照組，男15 例，女11 例，年齡36 ～68，平均(53±5) 歲。

1.2 方法

1.2.1 NO、ET－1 的測定 入選患者均于清晨空腹無胸痛時(shí)靜脈抽血4ml。2ml 緩慢注入玻璃管中，混勻后全血離心(3000r/min，離心半徑6cm，4℃，10min) 分離血漿，取上清液，置于－20℃冰箱中保存。采用硝酸還原酶法測定NO，ET－1 測定采用放射免疫均相競爭法測定。

1.2.2 血管內(nèi)皮依賴性舒張功能檢測 采用Philips HBI 5000超聲多普勒心動(dòng)圖機(jī)，荷蘭飛利浦電子集團(tuán)和7DMHz 的線陣探頭。參照Celermajer 等方法進(jìn)行，患者仰臥位，右上肢外展15°，肱動(dòng)脈超聲檢查取其肘窩2cm 以上位置進(jìn)行，采用直向縱切位，基礎(chǔ)肱動(dòng)脈內(nèi)徑(DO) 為心動(dòng)周期舒張末的肱動(dòng)脈內(nèi)徑，每次測量3 次取平均值。DO 測量后用水銀血壓計(jì)的袖帶放置肱動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，充氣加壓到250mmHg (1mmHg =0.133kPa) 左右，持續(xù)5min，快速放氣，減壓后2min 測肱動(dòng)脈直徑(D1) ，以加壓前后肱動(dòng)脈內(nèi)徑的變化率作為評價(jià)FMD 的指標(biāo)： FMD=△D1% = (D1－DO) /DO×100%

1.2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 所有患者的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)用12 導(dǎo)活動(dòng)平板機(jī)和BRUCE 方案，行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。以運(yùn)動(dòng)后在R 波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST 段水平或下斜型下移＞0.1mV 持續(xù)2min 為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s) 表示，計(jì)量資料的兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者基線臨床資料的比較 兩組受試者性別比例、年齡、等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ； 治療前心臟X 綜合征組的FMD、NO、ET－1 與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1) 。

2.2 心臟X 綜合征患者治療前后內(nèi)皮功能的比較 治療12周后，心臟X 綜合征患者治療前在FMD、NO 方面與對照組比較，有所提高和上升，ET－1 水平有所降低(均P ＜0.05，見表2) 。

2.3 心臟X 綜合征患者治療前后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的比較 治療12周后，心臟X 綜合征患者治療前的運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、ST 段壓低1mm 時(shí)間較治療后比較，時(shí)間延長； 最大ST 段壓低幅度較治療后比較，幅度明顯降低(均P ＜0.05，見表3) 。

表1 兩組受試者基線臨床資料的比較(±s)Table 1 Comparison of the clinical data between two groups

表1 兩組受試者基線臨床資料的比較(±s)Table 1 Comparison of the clinical data between two groups

組別 例數(shù) 男/女 年齡(歲) FMD(%) NO(μmol/L) ET－1(ng/L).42纈沙坦組 26 15/11 53±5 4.95±1.48 55.32±19.05 71.60±5.對照組 36 20/16 52±6 11.20±2.12 78.49±18.57 49.37±7 24

表2 心臟X 綜合征治療前后NO、ET－1 及FMD 的比較(±s)Table 2 Comparison of NO，ET－1 and FMD treatment before and after the treatment in cardiac syndrome X

表2 心臟X 綜合征治療前后NO、ET－1 及FMD 的比較(±s)Table 2 Comparison of NO，ET－1 and FMD treatment before and after the treatment in cardiac syndrome X

表3 心臟X 綜合征患者治療前后平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的比較(±s)Table 3 Comparison of NO，ET－1 and FMD treadmill exercise test before and after treatment in cardiac syndrome X

表3 心臟X 綜合征患者治療前后平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的比較(±s)Table 3 Comparison of NO，ET－1 and FMD treadmill exercise test before and after treatment in cardiac syndrome X

?

3 討論

許多具有典型心絞痛癥狀的患者在進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時(shí)，其冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常，這種現(xiàn)象被Kemp 于1973 年正式命名為心臟X 綜合征，每年因胸痛急診入院的患者中，有很大一部分為心臟X 綜合征，女性缺血綜合征評估研究中的數(shù)據(jù)表明每年進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影約50%的女性及17%的男性沒有管腔狹窄或單支或多支冠狀動(dòng)脈血管小于50%的狹窄。盡管長期的生存率并沒有受影響，但心臟X 綜合征患者的生活質(zhì)量受到損害，冠狀動(dòng)脈造影正常但反復(fù)發(fā)作的心絞痛樣癥狀常導(dǎo)致進(jìn)行多種診斷性檢查、入院治療。

與正常對照組比較，心臟X 綜合征患者NO 水平明顯下降，NO 是內(nèi)皮細(xì)胞在切應(yīng)力、低氧和其他遞質(zhì)作用下由左旋精氨酸 (L－Arg) 在一氧化氮合酶 (nitric oxide synthase，NOS) 作用下合成的。NO 依賴的血管舒張系統(tǒng)的損害增加微血管的張力并可導(dǎo)致血管痙攣，Kaski 等［5］發(fā)現(xiàn)，心臟X 綜合征患者血清中ET－1 含量明顯高于健康人。ET－1 水平的升高程度往往與心臟X 綜合征患者的冠狀微血管舒張功能受限相關(guān)。ET－1 具有很強(qiáng)的縮血管作用，能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的鈣超載，也會促進(jìn)血管緊張素Ⅱ(ArgⅡ) 的合成。

纈沙坦改善心臟X 綜合征患者血管內(nèi)皮功能可能與減少內(nèi)皮素分泌、增加NO 水平有關(guān)。纈沙坦改善內(nèi)皮功能的機(jī)制有： (1) 抑制ArgⅡ，使NO 滅活減少，拮抗ArgⅡ介導(dǎo)的ET－1 釋放，抑制腎上腺素的促血小板聚集的作用［6］。(2) 降低外周血管阻力，減少血流切應(yīng)力對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。(3)血管緊張素Ⅰ(AT1) 受體被血管緊張素Ⅱ受體(AT2) 阻滯劑阻斷后，增多的Arg 會作用于AT2，引起與AT1受體相反的生理效應(yīng)，激活緩激肽系統(tǒng)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，導(dǎo)致血管舒張［7］。

本研究通過纈沙坦對心臟X 綜合征患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明纈沙坦可以改善心臟X 綜合征患者的血管內(nèi)皮功能，并提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

1 Cannon RO，Schenke WH，Quyyumi A，et al. Comparison of ercise testing with studies of coronary flow reserve in patients with microvascular angina ［J］. Circulation，1991，83 (3) ： 77.

2 張澍，丁懷翌，沈衛(wèi)峰，等. X 綜合征患者血漿內(nèi)皮素濃度變化及其臨床意義［J］. 中華心血管病雜志，1998，26 (2) ： 141.

3 Anderson TJ，Uehata A，Gerdard MD，et al. Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations ［J］.J Am Coil Cardiol，1995，26 (5) ： 1235－1241.

4 谷旭放. 冠心病心絞痛氣虛血瘀證與氣滯血瘀證平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果對照分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13 (6) ： 1808.

5 Kaski JC，Cox ID，Crook JR，et al. Diffferential plasma endothelin levels in subgroups of patients with angina and angiographically normal coronary arteries ［J］. Am Heart J，1998，136 (3) ： 412－417.

6 Nadar S，Lip GY. The prothrombotic state in hypertension and the effects of antihypertensive treatment［J］. Curr Pharm Des，2003，9(21) ： 1715－1732.

7 Chabielska E，Matys T，Kucharewicz I，et al. The involvement of AT2－ receptor in the antithrombotic effect of losartan in renal hypertensive rats［J］. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst，2000，1 (3) ： 263－ 267.