顧秀娟，散志華，孫心平

垂楊柳醫(yī)院 超聲科 ，北京 100022

彩色多普勒超聲在診斷非典型異位妊娠中的應(yīng)用

顧秀娟，散志華，孫心平

垂楊柳醫(yī)院 超聲科 ，北京 100022

目的探討彩色多普勒超聲在診斷非典型異位妊娠中的應(yīng)用價值。方法應(yīng)用彩色多普勒超聲對子宮及附件區(qū)進行掃查，發(fā)現(xiàn)病變時，仔細觀察包塊的邊界、內(nèi)部回聲及與周圍臟器的關(guān)系。將超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照。結(jié)果本組選擇住院手術(shù)治療的異位妊娠患者42例，其中，胎囊型9例，漂浮型5例，包塊型28例。包塊型中衰減包塊型9例，混合包塊型13例，實性包塊型6例。結(jié)論當(dāng)附件區(qū)探及胎囊樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)可及卵黃囊及胎芽回聲時，可明確診斷為異位妊娠；當(dāng)患者盆腔結(jié)構(gòu)紊亂，且可探及囊實性或?qū)嵭圆痪|(zhì)回聲區(qū)，探頭加壓時疼痛加強，腹盆腔探及無回聲區(qū)，伴尿HCG陽性時，高度懷疑異位妊娠。

彩色多普勒超聲；非典型異位妊娠；子宮；胎囊

0 前言

非典型異位妊娠是指患者病史、臨床癥狀、體征不典型，尿 人 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG）陽性，臨床早期診斷比較困難的一類病癥。如患者無明確的停經(jīng)史，有持續(xù)陰道流血，月經(jīng)不規(guī)律；一些有停經(jīng)史，未經(jīng)超聲檢查，自行藥流，且自訴有“胚胎”流出；患者來院就診時有失血性休克，處于昏迷狀態(tài)，無法采集病史。本研究目的是總結(jié)這些非典型異位妊娠的聲像圖特點，以求在今后的工作中，提高此類疾病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009 年 5 月 ～2011 年 12 月來我院門、急診就診，其臨床病史、癥狀、體征不典型，經(jīng)超聲診斷，住院手術(shù)治療的異位妊娠患者共 42例，年齡 17～43歲，平均年齡29.3歲。

1.2 儀器及方法

（1） 儀 器 ：采 用 Acuson Sequoia 512 型 及 GE 公 司 的Voluson E6 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3～5 MHz。

（2）檢查方法 : 患者適度充盈膀胱，取仰臥位。常規(guī)二維超聲檢查，檢測子宮大小，觀察宮腔內(nèi)有無胎囊，雙附件區(qū)有無異?；芈暋０l(fā)現(xiàn)包塊時，觀察包塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及與周圍臟器的關(guān)系，其周邊及內(nèi)部血供情況。注意有無盆腔積液，如果發(fā)現(xiàn)積液，要依次掃查髂窩、肝腎間、脾腎間，觀察有無腹腔積液。

2 結(jié)果

將超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進行對照。本組42例，聲像圖可分為3類：胎囊型9例，漂浮型5例，包塊型 28 例。其中，衰減包塊型 9 例，混合包塊型 13 例，實性包塊型 6例。見表 1。

表1 42例非典型異位妊娠的聲像圖類型

（1）胎囊型。超聲檢查發(fā)現(xiàn)在附件區(qū)有一完好胎囊，呈環(huán)狀高回聲，內(nèi)為小無回聲，有時可看到卵黃囊及胎芽回聲，可明確診斷為異位妊娠。

（2）包塊型。由于發(fā)病時間長短不同，血腫回聲也不一樣，超聲表現(xiàn)為不同回聲包塊。① 衰減包塊型。妊娠囊破裂或流產(chǎn)之后形成血塊不大，大部分仍為未凝固血液或析出血清，表現(xiàn)為衰減包塊。② 混合包塊型。妊娠囊已經(jīng)破裂較長時間，形成較大的血凝塊，與流出的胎囊相混溶合，合為一復(fù)雜包塊，內(nèi)有團塊回聲，還可見無回聲區(qū)，亦可見似胎囊結(jié)構(gòu)組織，形成一混合包塊。③ 實性包塊型。此類多為陳舊性宮外孕。血腫形成后仍不斷受絨毛侵蝕，繼續(xù)增大，隨時間遷延，內(nèi)部機化，液體吸收，血腫外形成一結(jié)締組織假包膜。

（3）漂浮型。可見子宮漂浮在大量血液中，子宮周圍完全為無回聲區(qū)所包圍，腹腔內(nèi)亦可有片狀無回聲區(qū)。

3 討論

異位妊娠是卵子和精子相結(jié)合的孕體種植于子宮以外或子宮內(nèi)非正常部位[1-2]，約有 95% ～ 98% 發(fā)生在輸卵管。近年來異位妊娠的發(fā)生率有明顯上升的趨勢[3]。在異位妊娠的臨床診斷中，超聲檢查已成為不可缺少的手段之一，國內(nèi)外文獻有許多相關(guān)報道[4-5]。 在臨床實際 工作中，非典型異位妊娠較為多見[6]，由于其臨床癥狀、體征不典型，病情隱匿，可能會影響臨床醫(yī)生的診斷。這時超聲醫(yī)生要結(jié)合病史，進行細致、全面掃查，以盡早作出診斷，及時治療，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，降低異位妊娠的死亡率[7]。

妊娠試驗陽性的患者，宮腔內(nèi)未見典型孕囊回聲，一側(cè)附件區(qū)可探及類妊娠囊結(jié)構(gòu)，呈環(huán)狀高回聲，內(nèi)為小無回聲，呈 Donut征[8]，部分 Donut結(jié)構(gòu)內(nèi)可及卵黃囊及胎芽回聲，可明確診斷為異位妊娠，見圖1。但要注意輸卵管間質(zhì)部妊娠與子宮角部妊娠的鑒別。本組病例中，輸卵管間質(zhì)部妊娠2例。其中1例診斷為間質(zhì)部妊娠，后手術(shù)證實；另1例超聲初步診斷為宮角部妊娠，在超聲引導(dǎo)下清宮，未及絨毛組織，后手術(shù)證實為輸卵管間質(zhì)部妊娠。子宮角部妊娠，孕卵種植在宮角部位，橫切掃查時可見偏心胎囊，其周圍環(huán)繞完整的肌壁。輸卵管間質(zhì)部妊娠胎囊極靠近宮底部，宮底部肌層菲薄，幾乎看不清，宮腔內(nèi)未見胎物，胎囊遠離宮內(nèi)口。

圖1 胎囊型異位妊娠,可及胎心搏動

包塊型異位妊娠的診斷要結(jié)合病史。當(dāng)在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)一不均質(zhì)包塊或不均質(zhì)病灶區(qū)，且該位置有探頭壓痛感，要仔細觀察病灶區(qū)聲像圖表現(xiàn)，包塊內(nèi)有無胎囊樣結(jié)構(gòu)組織，其周圍有無滋養(yǎng)層血流信號。注意掃查子宮直腸陷凹、雙側(cè)髂窩、肝腎隱窩、脾腎間隙，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有無回聲區(qū)，伴患者尿HCG陽性，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。實性包塊型血腫形成后，隨時間遷延內(nèi)部機化，液體吸收，血腫外形成一結(jié)締組織假包膜。血腫圍繞子宮周圍，則子宮與血塊之間界限消失，子宮輪廓模糊，可出現(xiàn)“大子宮”假象。本組病例中，有1例急診超聲檢查，膀胱充盈差，超聲顯示子宮增大。充盈膀胱后復(fù)查，子宮左上方可及一低回聲實性包塊，與子宮分界不清，包塊內(nèi)回聲紊亂，可及片狀強回聲及無回聲區(qū)，包塊周邊可及少許血流信號?；颊吣?HCG 陽性，血 HCG持續(xù)增高，急診手術(shù)病理為輸卵管間質(zhì)部妊娠，見圖 2～3。

圖2 輸卵管間質(zhì)部妊娠,呈包塊型

圖3 同一患者，包塊周邊可及血流信號

漂浮型異位妊娠，腹盆腔可見大量無回聲區(qū)，子宮漂浮在大量血液中。這時要注意觀察附件區(qū)有無包塊。本組1 例，停經(jīng) 52d，陰道少量流血，1d 前曾有輕度右下腹痛。尿HCG陽性。超聲檢查腹盆腔可及大量無回聲區(qū)，右附件區(qū)可探及范圍約 2.1 cm×1.9 cm×1.7 cm 的不均質(zhì)強回聲區(qū)，邊界不清，后方衰減，其周圍及內(nèi)部未掃及血流信號。復(fù)查超聲顯示：右附件區(qū)包塊逐漸增大，內(nèi)可及團塊及無回聲區(qū)，似可及胎囊樣結(jié)構(gòu)組織，婦科急診手術(shù)證實右輸卵管壺腹部妊娠破裂。

4 結(jié)論

患者病史、臨床癥狀、體征不典型的異位妊娠，超聲在協(xié)助臨床診斷方面起著重要作用。尿妊娠試驗陽性，宮腔內(nèi)未及孕囊回聲，在一側(cè)附件區(qū)探及胎囊樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)可及卵黃囊及胚芽回聲時，可明確診斷為異位妊娠；當(dāng)患者盆腔結(jié)構(gòu)紊亂且可探及囊實性或?qū)嵭圆痪|(zhì)回聲區(qū)，探頭加壓時疼痛加強，腹盆腔探及無回聲區(qū)，高度可疑異位妊娠，可結(jié)合血尿 HCG 檢測、后穹窿穿刺檢查[9-10]等進行綜合診斷。

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Application of Color Doppler Ultrasound in Diagnosis of Atypical Ectopic Pregnancy

GU Xiu-juan, SAN Zhi-hua, SUN Xin-ping
Department of Ultrasound, Beijing Chuiyangliu Hospital, Beijing 100022, China

ObjectiveTo explore the application of color Doppler ultrasound in diagnosis of atypical ectopic pregnancy.MethodsApplied color Doppler ultrasound in uterine and adnexal, when mass was inspected, carefully observed its boundary, internal echo and the relationship with peripheral organs.ResultsIn 42 cases, 9 cases were sac type, 5 cases were floating type, 28 cases were mass type in, and 9 cases were attenuation mass type, 13 cases were mixed mass, 6 cases were solid mass.ConclusionWhen fetal cystic structure was observed in adnexal, and yolk sac and embryo echo were detected, we can make the diagnosis of ectopic pregnancy; when pelvic cavity structure is disorganized, and the cystsolid or solid inhomogenous mass is detected, feeling of ache increases while probe pressurizing, and no echo area is detected in pelvic cavity, urine HCG is positive, it is highly suspected of ectopic pregnancy.

color Doppler ultrasonography; atypical ectopic pregnancy; uterus; foetal sac

R445.1；R714.22

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.059

1674-1633(2012)07-0160-03

2012-03-03

2012-06-06

孫心平，主任醫(yī)師，超聲科主任，中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會腹部專業(yè)委員會常務(wù)理事。

作者郵箱：guxiujuan2006_2006@126.com