張榮林，錢 雨，劉松松

（山東大學，山東 濟南 250100）

一、引 言

作為公共財政體制下主要公共物品之一的公共衛(wèi)生服務能否滿足社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生需要顯得尤其重要。國外多數學者主要從財政支出結構和支出規(guī)模這一視角來研究財政衛(wèi)生支出的有關問題，研究的重點集中在從公眾需求、財政分權等方面探索政府衛(wèi)生支出的有關規(guī)律。Tanzi和Schuknecht（2000）認為：工業(yè)化國家快速城市化在促進稅收的增長的同時，也導致社會成員對公共支出需求的大幅增加[1]；Fatas和Rose（2001）認為：人均國民收入水平、撫養(yǎng)人口比例、經濟對外開放程度等與財政支出規(guī)模有著較強正相關性；Oates（1985）研究成果表明：將收入水平作為控制變量且不變的條件下，財政支出規(guī)模與財政分權程度之間沒有必然的因果關系，若不控制收入水平這一變量，二者在統(tǒng)計上存在很強的負相關性[2]；Gerdtham（1991）研究認為：發(fā)展中國家實際GDP水平與實際衛(wèi)生支出之間具有很強的正相性，單位GDP的變化可以在很大程度上解釋衛(wèi)生支出的變化[3]；Roseveare（1996）認為：隨著醫(yī)療水平的提升、人口老齡化日益嚴重，造成公共醫(yī)療衛(wèi)生支出壓力進一步增大。

改善居民衛(wèi)生醫(yī)療健康狀況始終我國構建和諧社會的核心內容、也是是社會關注的民生問題。盡管中央政府通過轉移支付制度加大了對中西部地區(qū)的衛(wèi)生投人、地區(qū)間公共衛(wèi)生服務均等化的差異有所緩解，“看病難、看病貴”的現象依然存在。國內越來越多的學者對上述問題進行了研究，關注的重點也出現了新的變化：由研究財政能力與政府支出動機的關系轉向了研究財政分權體制下各級政府公共衛(wèi)生支出的能力與支付意愿。王曉潔（2009）通過對東、中、西進行比較考察了財政公共衛(wèi)生支出的差異狀況和影響因素，其研究結果表明：財政轉移支付力度和經濟實力對財政公共衛(wèi)生支出具有較大的影響[4]；呂煒、王偉同（2008）通過對2002-2006年的省際面板數據進行實證研究表明：經濟增長、老齡化程度等和人均公共衛(wèi)生支出之間的正相關關系比較顯著[5]；呂煒和單雙（2009）則選擇全國21個代表省市運用1997-2006年的數據實證研究了政府規(guī)模和衛(wèi)生服務水平的關系，發(fā)現二者存在正相關性[6]；李婉（2007）通過1995-2004年的數據實證研究了衛(wèi)生支出與財政分權程度的關系，研究結論是：地方政府因財政分權而更加熱衷于財政的經濟建設支出，公共衛(wèi)生支出隨著財政分權程度的加深反而會降低[7]；陳共、王?。?007）認為我國的財政分權是導致公共衛(wèi)生水平地區(qū)差異擴大的重要誘因；劉育紅、李忠民（2011）選擇陜西省為研究對象分析了該省公共衛(wèi)生支出與公共衛(wèi)生均等化的狀況，其研究結論是：陜西省公共衛(wèi)生均等化水平呈上升趨勢，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間不均等程度在下降，區(qū)域—城鄉(xiāng)內部不均等現象則日益嚴重[8]。

通過對上述文獻研究發(fā)現，已有成果仍存在以下三方面問題：第一，多數學者主要通過單因素分析法研究人口狀況、財政狀況等與財政公共衛(wèi)生支出的關系。因為諸多變量之間可能因相互影響而具有一定的相關性，單因素分析法及條件在現實當中很難得以滿足。因此，應該建立包括其他重要解釋變量的多元回歸模型來研究財政公共衛(wèi)生支出問題；第二，以有成果相對缺乏橫向比較和動態(tài)性的有機結合。在不同階段和不同地區(qū)，財政公共衛(wèi)生支出影響因素的作用及程度是不斷變化的。因此，應從動態(tài)視角考察各因素在不同地區(qū)、不同階段影響財政公共衛(wèi)生支出的效應；第三，基于財政分權視角研究我國地方政府公共衛(wèi)生支出行為的成果非常少。當前有關經濟發(fā)展水平、政府規(guī)模、人口狀況、城市化進程等因素與公共衛(wèi)生支出的實證研究相對滯后。1994年我國實施的分稅制改革對各級政府的財政支出行為產生了重要影響。因此，在考慮財政分權的基礎上研究影響地方財政公共衛(wèi)生支出行為的因素具有一定合理性。本文將通過多因素模型實證研究我國經濟發(fā)展水平、人口結構、人口規(guī)模、城市化程度、財政分權程度、政府機構及政府人員膨脹程度與地方財政公共衛(wèi)生支出的關系，并給出相應的政策建議。

二、我國地方財政公共衛(wèi)生支出的狀況分析

本文所指的公共衛(wèi)生支出界定為財政在衛(wèi)生領域的財政支出，包括基本的醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出。我國中央政府于1997年就提出：各級政府對衛(wèi)生領域的投入應該隨經濟的不斷發(fā)展而逐年增加，且增加力度不能低于財政的支出增長幅度。但從總體上看我國財政用于衛(wèi)生的支出水平仍然偏低。我國用于公共衛(wèi)生的支出盡管從2000年的709.52億元上升到2010年的4804.18億元（衛(wèi)生支出增長了6倍多，詳情見表1），但政府真正重視衛(wèi)生方面的投入始于SARS爆發(fā)，自2003年政府用于衛(wèi)生支出的預算開始逐漸地與財政支出增長狀況相協(xié)調。從衛(wèi)生總的費用占GDP的比重看，直到2009年我國總的衛(wèi)生費用占GDP的比重才完成1997年中央和國務院要求的在20世紀末全社會的衛(wèi)生費用總量占國內生產總值的5%的目標水平。早在20世紀90年代，奧地利、德國、法國、挪威、意大利、荷蘭等國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平占GDP的比重就高于8%，美國與加拿大則高達10%以上，比重最低的愛爾蘭也處于7.1%的水平。

表1 政府衛(wèi)生預算支出及衛(wèi)生費用總量的變化情況

20世紀90年代后，我國逐步確立了建立市場經濟制度的改革目標，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革也逐漸地向市場化過渡：由與計劃經濟體制相適應的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度逐步過渡到由城鄉(xiāng)居民主要負擔醫(yī)療支出的制度。根據圖1可以看出：從1995年至2010年，我國財政的衛(wèi)生預算支出占全部衛(wèi)生支出的比重于2007年才剛剛突破20%的水平，2010年僅為22.77%。因此，政府在經濟轉軌期間對衛(wèi)生方面的支持力度始終不強，而由個人負擔的比例則始終處于比較高的水平，2001年最高時曾經達到59.97%的水平。澳大利亞、瑞典、比利時等國在1992年時的個人的支出所占比例均沒有超過15%，個別國家則更低，如在挪威，個人所承擔的比例僅占到5.2%的水平。在美國，個人所承擔的比例較高的（個人所承擔的比例達到54%）。我國居民則負擔了大部分衛(wèi)生費用，另外加上市場化導致的收入貧富差距逐漸拉大以及受利益驅動的亂開處方和亂收費現象日趨普遍，使得中低收入階層普遍面臨看病貴、看病難問題。而財政用于衛(wèi)生方面的投入過低（根據《中國統(tǒng)計年鑒2011》，自2000年-2010年，我國的衛(wèi)生機構數從1034229個減少到936727個）更是加劇了看病貴、看病難的程度。

由此可知，我國政府在公共衛(wèi)生領域的投入嚴重不足、政府“缺位”現象比較嚴重。因此，今后各級財政必須要在公共衛(wèi)生領域進行更大的投入才能真正的解決關系到人民群眾切身利益的現實問題。

三、我國各省公共衛(wèi)生支出影響因素的實證分析

（一）公共衛(wèi)生支出及影響變量的選取

本文將公共衛(wèi)生支出情況作為被解釋變量，以經濟發(fā)展狀況、人口規(guī)模、人口結構、城鎮(zhèn)化程度、財政分權程度、政府機構及人員膨脹程度為解釋變量，來研究影響我國公共衛(wèi)生支出的影響因素及效應。

圖1 衛(wèi)生費用構成比例

（1）公共衛(wèi)生支出情況作為被解釋變量（記為HEAEXP），采用公共衛(wèi)生支出占財政支出的比重來衡量財政用于公共衛(wèi)生的部分。

（2）經濟發(fā)展水平（LNPGDP）用各省、直轄市、自治區(qū)的人均GDP來反映，在此以其自然對數來替代經濟發(fā)展狀況。

（3）以各省、自治區(qū)和直轄市的人口總量來反映人口規(guī)模（LNPO），以其自然對數替代。

（4）人口結構指標（POPS）以各省、自治區(qū)和直轄市的0歲至14歲及超過65歲的人口數與15歲至64歲之間的人口數量比來描述人口結構，就是以用撫養(yǎng)比用以反映人口結構。

（5）城鎮(zhèn)化程度（URBAN）以各省、自治區(qū)和直轄市城鎮(zhèn)人口數量與總人口數量之比來描述城鎮(zhèn)化的程度（2004年在城鎮(zhèn)人口的數據缺失情況下使用了非農業(yè)人口數據來替代）。

（6）政府機構和人員膨脹的程度（INF）以各省、自治區(qū)和直轄市行政管理費用支出和財政支出的比值來衡量政府機構和人員膨脹的程度（2007年至2010年在行政管理費用缺失的情況下用一般公共服務支出來代替）。

（7）財政的分權程度（FISD）指標。關于財政分權的程度衡量方法較多：廣義角度看，財政分權的本質是上級財政向下級下放的財政權力，財政的分權程度可以用下級擁有的財政權力的大小來衡量，如Davoodi（1999）運用地方自有收入占地方總收入的比重去衡量財政的分權程度，Eble（2002）在已有的研究基礎上添加了非稅的自治程度用以衡量財政的分權程度，張晏、龔六堂（2005）認為對轉移支付與預算外資金不同的處理方式可能能夠反映我國地方財政事實上的分權程度。本文將采取非稅的自治程度去衡量財政的分權指標（FISD）：

FISD=各省、自治區(qū)、直轄市的非稅財政收入/各省、自治區(qū)、直轄市實際財政收入

需要解釋的是：非稅收入包括各專項收入、罰沒收入、行政事業(yè)收費、國有資產（資源）有償使用所得、國有資本的經營收入以及其他收入，通過2004年至2006年統(tǒng)計年鑒計算得出的非稅收收入包括：國有資產的經營所得、國有企業(yè)的計劃補貼（虧損）、各種行政收費、礦區(qū)和海域場地使用費、各種罰沒收入、專項收入及其他收入等。

根據我國31個省、直轄市、自治區(qū)2004年到2010年的面板數據進行實證研究，建立計量模型如下：

在（1）式中，i表示31個省市地區(qū)截面，t表示2004年至2010年7個觀察年份。μi指第i個省市地區(qū)的個體效應，在固定效應的面板數據模型中，其為常量；ε為殘差。HEAEXP、LNPGDP、LNPO、POPS、URBAN、INF、FISD相關數據均來自對應年份的《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國人口統(tǒng)計年鑒》和《財政統(tǒng)計年鑒》。

（二）實證結果與結論分析

根據Hausman檢驗結果，本文選擇了個體固定效應的面板數據計量模型進行分析。文中所使用的分析軟件為Stata軟件。

如果一個面板數據計量模型定義為：

（1）式中的yit是被解釋變量（標量），Xit是k×1階解釋變量的列向量（包括k個回歸量），μi為隨機變量，表示對于i個個體有i個不相同截距項，μi的變化與Xit有關系；β為階數為k×1的回歸系數的列向量，所以個體的回歸系數β均相同，εit是誤差項（標量），則上述模型（公式2）屬個體固定效應計量模型。

運用面板數據回歸分析的結果見表2。根據表2的回歸分析，將模型中回歸系數未通過顯著性檢驗的變量予以剔除后，整理得到如下的回歸方程：

表2 模型的計量回歸結果

通過表2可以得出以下結論：

（1）LNPGDP的回歸系數為正且通過了顯著性檢驗，表2的回歸結果表明：經濟增長一個單位，公共衛(wèi)生的支出相應增長0.0827292個單位。在某種程度上證實了格納法則具有合理性。因此，其他條件等同的狀態(tài)下，在經濟較發(fā)達省份的衛(wèi)生支出占財政支出的比例比較高。

（2）人口規(guī)模（LNPO）的回歸系數為負且顯著，表明隨著人口的不斷增加，不會帶來更多的政府在衛(wèi)生方面的支出，政府對人口膨脹所造成的衛(wèi)生成本并沒有明顯增加。人口數量的增加并不會給政府造成公共衛(wèi)生支出上的財政壓力。首先，為緩解“看病難，看病貴”的矛盾，政府的公共衛(wèi)生支出大部分傾斜于公立醫(yī)院改革、基本藥物制度建設等；其次，戶籍等方面原因所導致的各類醫(yī)療保險的投入落實不到位，而這部分衛(wèi)生支出是和人口數量呈正相關的。改革開放以來，我國各級政府一直堅持“以經濟建設為中心”的思想方針，致力于提高國民經濟水平，從而忽視了社會保障體制的建立和完善。

（3）人口結構（POPS）的回歸系數為負值但未通過顯著性檢驗。該系數為負值則可以意味著伴隨撫養(yǎng)比的降低，財政用于公共衛(wèi)生領域的支出是增加的。其含義是，若某一地區(qū)的工作人口數量較多，政府一般將其財力投向更能促進本地經濟增長的領域（如公共投資領域），由此可能擠占本屬由財政承擔的服務性項目支出。

（4）城鎮(zhèn)化程度（URBAN）系數為負，而且t值顯著。這表明了城鎮(zhèn)化進程并沒有引起衛(wèi)生支出的增加，反而降低了公共衛(wèi)生的支出。這是因為我國快速城鎮(zhèn)化加大城鎮(zhèn)人口居住的密集化和產業(yè)生存的擁擠度，由此將產生一系列的外部效應。同時，經濟的持續(xù)發(fā)展必然會導致人們以及整個社會的關系的復雜化，這就需要政府來承擔經濟和社會體制變遷所帶來的社會成本（如教育、貧富差距過大），從而擠占了公共衛(wèi)生服務支出。

（5）政府機構和人員膨脹程度（INF）的系數雖不顯著但為正值，這至少表明政府機構和人員的膨脹程度是影響衛(wèi)生支出增加的一個因素。當前我國財政撥款的原則是按照預算的級次撥款，導致財政資金撥付至資金使用部門的時間可能要拖延至下半年乃至更久。于是，在一個財政預算年度中政府各部門就會出現前期財政資金較為匱乏而后期財政資金則相對充裕的情況。加之我國采用“預算+增長”的預算編制方式，所有部門均不愿意壓縮來年財政預算收入，而政府預算收支的不透明化使得各部門在一個財政年度后期有意地擴大開銷、增加支出。政府公共衛(wèi)生支出自然也會伴隨著有所增加。另外，雖然我國醫(yī)療保障制度在不斷地的改革，但政府部門人員包括事業(yè)單位的人員公費醫(yī)療的制度并沒有得到實質性的改變，高檔醫(yī)院、高價用藥的現象仍舊非常明顯，這又進一步地占據了政府公共衛(wèi)生的支出數額，壓縮了真正用于公共方面支出的份額。

（6）財政分權（FISD）的回歸系數為負值，盡管影響系數的t統(tǒng)計量不顯著，但至少意味著財政分權沒能使得地方政府用于公共衛(wèi)生方面的支出水平得以有效地提高，這與目前我國財政分權的體制有關。雖然我國實行了財政分權，由于考慮到財權與事權不一致加上地方政府的考核機制，政府編制財政預算支出的重點一般會放在最能夠拉動經濟快速增長的一些領域。另外，本文選用了非稅自治程度這一指標，各地區(qū)非稅收入也只能有限地安排到公共衛(wèi)生方面，這也會導致財政分權影響衛(wèi)生支出的能力是比較有限的。

表3反映了個體固定效應的具體結果，東部沿海的經濟較發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生支出的水平都比較高。主要有兩方面的原因：第一，中西部地區(qū)的市場化程度和市場化水平要低于東部沿海的經濟發(fā)達地區(qū)且國有經濟所占比重較大，政府用于國有經濟方面的財政支出份額就偏高，于是投向公共衛(wèi)生領域的支出就相應地下降。另外，國有經濟經營的效率相對較低，也導致這些投向國有經濟的財政資金幾乎不會成為國有經濟應該上繳的豐厚的利稅，就連當前擠占了公共衛(wèi)生領域所投入的資金也難以在將來的年份得到補償；第二，與東部沿海發(fā)達地區(qū)比較，中西部落后地區(qū)第一產業(yè)占的比重較大。在農業(yè)省份的工業(yè)化過程中，政府一般將給予基礎設施建設更高的關注，這也可能在很大程度上制約了政府用于公共衛(wèi)生領域的投入。

表3 個體固定效應的估計結果

四、政策建議

（一）改革和完善公共衛(wèi)生支出的轉移支付和補貼方式

根據西方的公共財政理論，對等財政補貼比一般性財政補貼更能夠提高接受補貼政府提供公共產品的積極性[9]。一般性財政補貼只能產生收入效應，對等財政補貼減少了接受補貼的政府的公共產品的邊際成本和平均成本，對居民的集體選擇具有收入和替代雙重效應，而且在提高居民對增加過公共產品支出的支持方面效率也低。因此，在加大對地方財政轉移支付和補貼力度的同時，中央財政一是要完善公共衛(wèi)生支出的補貼方式、由一般性財政補貼向改革對等財政補貼轉變，二是要根據公共衛(wèi)生服務的準公共品屬性，中央財政在增加對經濟落后地區(qū)轉移支付的同時，更重要的是通過激勵性財政政策促進落后地區(qū)經濟發(fā)展，以增強其提供基本公共服務的能力。

（二）加大財政轉移支付保證基本公共衛(wèi)生服務的公平性

公共衛(wèi)生具有很強的公共性，無論在計劃經濟還是在市場經濟體制下，政府在提供公共衛(wèi)生服務尤其是基本公共衛(wèi)生服務方面始終起著決定性的作用?；竟残l(wèi)生服務的公平性也就是保證基本公共衛(wèi)生服務均等化，即每一公民都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務。在當前我國公共衛(wèi)生事業(yè)支出主要靠當地財政的體制下，欠發(fā)達地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)支出根本無法保證基本的公共衛(wèi)生需要，而多數欠發(fā)達地區(qū)恰恰是我國流行性、傳染性、地方性疾病的高發(fā)區(qū)。因此，中央財政要加大向欠發(fā)達地區(qū)的轉移支付力度是保證農村居民享有最基本的健康保障、實現各省市居民能夠享受基本等同的公共衛(wèi)生服務。中央財政向欠發(fā)達地區(qū)和農村的公共衛(wèi)生和醫(yī)療領域的轉移支付，既要符合公平的原則，又要符合效率的原則。因為欠發(fā)達落后地區(qū)多為貧困病多發(fā)區(qū)，預防及治療費用相對較低，醫(yī)療衛(wèi)生支出的成本效益往往較高，產生的正外部效應更大，增加對這些地區(qū)的公共衛(wèi)生支出能得到更好的轉移支付效果。

（三）健全財政轉移支付的測算辦法

隨著城鎮(zhèn)化進程加快、人口頻繁流動以及人口老齡化化日趨嚴重，我國公共衛(wèi)生需求也面臨許多新課題，政府要不斷完善公共衛(wèi)生服務的供給方式和財政轉移支付的測算辦法。在“十二五”時期，我國人口老齡化進程將加快且出現第一個老年人口增長高峰，老年人口比重將由13.3%增加到16%，對公共衛(wèi)生服務需求將大量增加。此外，根據前文回歸的結果顯示，人口因素與公共衛(wèi)生支出具有明顯的相關性。在不同地區(qū)的人口規(guī)模、老齡化程度、人口結構等存在較大差異的情況下，各級政府在制定公共衛(wèi)生支出安排時，要充分考慮到人口規(guī)模的因素，對于人口理老齡化嚴重、人口過于密集的地區(qū)，上級財政應加大對其財政轉移支付力度。因此，中央財政要按人口規(guī)模、人口結構、所在省市的財力狀況、地區(qū)財力水平和支出成本差異系數等因素來合理界定對各個省市的公共衛(wèi)生補助。

（四）優(yōu)化公共衛(wèi)生支出結構

本文第二部分的實證研究表明：政府機構和人員的膨脹程度是影響我國衛(wèi)生支出增加的一個因素。政府機構和人員不斷膨脹致使醫(yī)療費用也不斷增加，這意味著有限的衛(wèi)生支出中較多的資金用于小部分人的臨床服務上，而全民受益的公共衛(wèi)生事業(yè)經費投入則相對減少。國際經驗表明，增加對公共衛(wèi)生領域的投資能提高資金的使用效率，特別是像對付SARS一類的傳染病。因此應該從以下四個方面優(yōu)化公共衛(wèi)生支出結構：第一，增加向財力薄弱地區(qū)的以貧困病治療為主的衛(wèi)生轉移支付力度，提高基層衛(wèi)生經費補貼；第二，要把更多的衛(wèi)生資源投向公共效益明顯的預防保健領域、完善重大疾病防控體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制；第三，加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構技術人員的繼續(xù)教育，提高他們的理論水平以及重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預測、預警和處置能力；第四，加強城鄉(xiāng)急救體系建設，合理配置防范突發(fā)性公共衛(wèi)生事件支出，做好突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的事前預防準備和事后處理，建設好公共衛(wèi)生信息網和預警系統(tǒng)。

（五）完善財政分權體制下的公共衛(wèi)生經費保障機制

前文“財政分權對公共衛(wèi)生支出的影響為負”實證結論說明：經典分權理論所揭示的分權能夠改善地方公共服務的機制在我國嚴重失靈，支出分權導致我國地方政府偏好于經濟建設支出、公共衛(wèi)生支出比重相對降低。而另外一方面，隨著我國經濟發(fā)展，人們對計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內的公共衛(wèi)生服務衛(wèi)生需求的不斷提高。因此，在當前中國的財政分權以及將GDP作為考核標準的政治體制下，加上地方性公共衛(wèi)生服務具有投入大、產出小的特點，導致地方財政用于公共衛(wèi)生支出的積極性大為下降。為避免我國公共衛(wèi)生狀況的進一步惡化、糾正公共衛(wèi)生領域的政府失職的局面，要加大政府公共財政對公共衛(wèi)生投入的比重，尤其是對公共衛(wèi)生事業(yè)的支出，提高衛(wèi)生費用支出在財政支出中的比例。另外，從財政制度上完善政府對公共衛(wèi)生的投入機制。如將疾病預防控制機構等專業(yè)公共衛(wèi)生機構的人員經費、建設發(fā)展、公用經費和業(yè)務經費由財政預算全額安排，服務性收入收繳財政專戶或納入預算管理；完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入機制和經費保障機制。

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