丁旵東

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽合肥 230601

研究認(rèn)為，糖尿病患者心血管疾病發(fā)生率更高，較之非糖尿病患者，糖尿病人群接受經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PCI)后再狹窄與血栓發(fā)生率更高。先前研究顯示藥物洗脫支架可降低再狹窄發(fā)生率，但是不同的藥物洗脫支架對于糖尿病患者冠狀動脈狹窄病變是否有相同的治療效果和安全性尚存在爭議[1]。該文通過2008—2010年該院行PCI治療的患者73例分析國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架（FirebirdTM）治療2型糖尿?。―M）患者冠狀動脈嚴(yán)重狹窄病變后主要不良心臟事件（MACE），探討該類型支架治療2型DM患者冠狀動脈狹窄病變的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院行PCI治療植入藥物洗脫/涂層支架的2型糖尿病患者73例，其中植入FirebirdTM支架42例，男25例，女17例，年齡(62．3±8．2)歲；植入紫杉醇洗脫支架（TaxusTM） 31 例，男 19 例，女 12 例，年 齡 (63．1±9．4)歲。 病變血管以左主干狹窄≥50%，其他冠狀動脈狹窄≥70%定為有病理意義改變。兩組基線臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 支架植入前后用藥情況

術(shù)前用藥氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d至少連續(xù)3 d以上，或服用阿司匹林 300 mg及氯吡格雷300 mg；術(shù)中支架植入前靜脈應(yīng)用肝素8 000～10 000U，手術(shù)每增加1 h，追加肝素1 000 U；術(shù)后皮下注射低分子肝素 1 mg／kg，每 12 h 1次×5～7 d，氯吡格雷75 mg/d至少服用12個月，長期服用阿司匹林100 mg/d及其他冠心病二級預(yù)防藥物。

1.3 PCI治療

經(jīng)橈動脈或股動脈途徑，按照標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動脈造影術(shù)（CAG）和支架植入術(shù)。測量靶血管前用硝酸甘油200 ug冠狀動脈內(nèi)注射，每處病變至少在2個投影面行冠狀動脈造影，選擇最窄投影面測量參考血管直徑、病變血管最小管腔直徑及狹窄程度，由至少2名醫(yī)師一起用目測方法進行分析，并采用自動分析軟件作定量分析，以指引導(dǎo)管直徑校正。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪1年，記錄用藥、一般情況及MACE，隨訪結(jié)束前再次CAG檢查。MACE定義為死亡、AMI和（因再狹窄）需要再次血運重建術(shù)。再狹窄標(biāo)準(zhǔn)為支架內(nèi)管腔直徑狹窄超過50%。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 支架植入情況

兩組患者均成功植人支架，支架全部輸送到位。73例患者共植人藥物洗脫/涂層支架 126個（FirebirdTM組67個，TaxusTM組59個）。平均血管病變長度 FirebirdTM組為 （18.32±8.40）mm，TaxusTM組為（17.85±7.62）mm。平均參考血管直徑FirebirdTM組為 （2.78±0.75）mm，TaxusTM 組為（2.75±0.81）mm ，病變血管狹窄率 FirebirdTM 組 （83.26±12.56）%，TaxusTM 組為 （82.86±11.73）%（見表 1）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均完成了不少于12個月的隨訪，F(xiàn)irebirdTM組平均隨訪時間(12.6±2.4)個月，TaxusTM組平均隨訪時間(12.5±2.1)個月。平均12個月的隨訪期間，F(xiàn)irebirdTM組有1(2.38%)例患者出院后1周夜間突發(fā)胸痛、氣促，來醫(yī)院時已死亡，推測死亡原因為AMI可能性大，不排除支架內(nèi)急性血栓形成；1（2.38%）例患者出現(xiàn) AMI在外院行急性血運重建術(shù)；2（4.76%）例患者第12個月時CAG示支架近端/遠(yuǎn)端狹窄>70%，需要再次血運重建術(shù)，總的MACE事件發(fā)生率約為9.52%。TaxusTM組有 1（3.22%）例患者術(shù)后 2個月死亡，死亡原因為心臟性猝死，未能到醫(yī)院搶救，家屬不清楚藥物服用情況；2(6.45%)例患者第12個月時CAG示支架近端/遠(yuǎn)端狹窄>70%，需要再次血運重建術(shù)，總的MACE事件發(fā)生率約為9.67%。兩組患者總的MACE事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者支架植入情況及隨訪情況

3 討論

PCI術(shù)后MACE發(fā)生主要原因為支架內(nèi)再狹窄，與術(shù)中血管損傷致內(nèi)膜過度增生、球囊擴展后血管彈性回縮、晚期血管重塑管徑丟失、支架血栓形成有關(guān)。糖尿病并合并冠心病者常常具有彌漫性病變、多支血管病變、左主干病變、遠(yuǎn)端血管病變、側(cè)支循環(huán)不足等特征，預(yù)后比單純冠心病患者差。糖尿病直接影響介入治療的療效，再狹窄率明顯比單純冠心病患者高。EAST和BARI試驗研究顯示，糖尿病患者植入金屬裸支架（BMS）后長期死亡率較CABG高[2]。藥物洗脫/涂層支架臨床應(yīng)用后顯著降低了冠心病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險，但是對于糖尿病合并冠心病的患者是否所有藥物支架都能獲得滿意的療效尚有爭議。TAXUS IV研究顯示，TAXUS（紫杉醇涂層）支架能顯著降低糖尿病患者再狹窄發(fā)生率[3]。紫杉醇是一種細(xì)胞毒性藥物，通過阻止微管斷裂而阻斷細(xì)胞分裂，造成細(xì)胞死亡，從而阻止平滑肌細(xì)胞增生[4]，理論上具有預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的作用。但近年也有一些研究（如ISAR-DIABETES研究[1]）認(rèn)為，西羅莫司洗脫支架治療糖尿病患者的冠狀動脈狹窄病變發(fā)生再狹窄率可能優(yōu)于紫杉醇涂層支架，盡管這些研究結(jié)果并未被廣泛認(rèn)同。故該研究在觀察國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架（FirebirdTM）臨床療效的同時將之與進口紫杉醇涂層支架（TaxusTM）進行了比較，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)irebirdTM支架和TaxusTM支架均能有效地降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生危險，但未能證實兩種不同藥物支架在預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄方面存在優(yōu)劣性（不除外樣本量限制所致）。另一方面，該研究發(fā)現(xiàn)藥物洗脫/涂層支架的應(yīng)用改變了以往BMS支架內(nèi)再狹窄的形式，彌漫性支架內(nèi)再狹窄較少，局限性再狹窄更多地出現(xiàn)于支架兩端，這可能會給將來臨床提出了新的課題。

FirebirdTM支架植入后再狹窄率的下降，可能與西羅莫司與細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的受體FK結(jié)合蛋白12結(jié)合，上調(diào)P27水平，抑制成視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤蛋白的磷酸化，使細(xì)胞分裂受阻于G1期，不能進人S期有關(guān)[5]。西羅莫司洗脫支架是否有著比紫杉醇涂層支架更好的臨床療效，尚需進一步的深入研究。但通過該研究，臨床使用西羅莫司洗脫支架治療糖尿病冠狀動脈狹窄病變安全有效，在降低主要心臟不良事件、預(yù)防再狹窄方面獲得滿意結(jié)果。

[1]ISAR DIABETES.Paclitaxel-Eluting Stent Versus Sirolimus-Eluting Stent for the Prevention of Restenosis in Diabetic Patients with Coronary Artery Disease[J].EVidence based medicine，2006,6(6):337-339.

[2]Giannakakou P，Roby R，F(xiàn)ojo T，et al.Low concentration of peclitaxel induce cell type dependent p53，p21 and G1,G2 arrest in stead of mitotic arrest:molecular determinants of paclitaxel induced cytotoxicity[J].Oncogene,2001,20:3806-3813.