王軍偉，林吉征，張傳玉

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266003）

縱隔原發(fā)生殖細(xì)胞瘤是少見(jiàn)病變，病理分型包括畸胎瘤和非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤?；チ鍪亲畛Ｒ?jiàn)的亞型，典型CT表現(xiàn)為包塊內(nèi)見(jiàn)脂肪、液體密度和鈣化，相對(duì)易于診斷。非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤較罕見(jiàn)，大多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)為個(gè)案報(bào)道，對(duì)此病變的CT征象認(rèn)識(shí)不足［1－2］，術(shù)前確診較困難。本文回顧性分析14例縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)，旨在提高術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2006年1月—2010年5月間，經(jīng)CT診斷、病理證實(shí)、臨床資料完整的縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤病人14例，6例經(jīng)手術(shù)全切腫瘤、8例經(jīng)前胸壁細(xì)針穿刺活檢證實(shí)。14例病人均行睪丸查體和超聲檢查，結(jié)果均正常。

1.2 CT檢查方法

采用Siemens sensation cardiac 64層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查，掃描參數(shù)：層厚5mm，層距5mm，螺距0.9，準(zhǔn)直器寬度64×0.625mm，管電壓120kV，管電流200mA，矩陣256×256，掃描范圍為胸廓上口至腎上腺水平。CT平掃后，經(jīng)靜脈團(tuán)注100mL非離子型造影劑（碘普羅胺，Ultravist），流量3.5mL/s，靜脈注入造影劑后60s開(kāi)始增強(qiáng)掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)14例病人的臨床資料進(jìn)行分析，觀察手術(shù)切除及穿刺活檢標(biāo)本大體及鏡下病理表現(xiàn)。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生審閱CT圖像，觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊緣、密度、周圍結(jié)構(gòu)－腫瘤界面及局部、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移改變。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組14例除1例為42歲男性外，其余均為年輕男性，平均年齡21歲。常見(jiàn)癥狀有胸痛、咳嗽和呼吸困難，部分病人無(wú)明顯癥狀。生化檢查8例β－人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）、甲胎蛋白（AFP）均升高；1例β－HCG輕度升高，而AFP不高；5例β－HCG、AFP均未升高。

2.2 CT表現(xiàn)

縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)見(jiàn)圖1。14例腫瘤均位于前上縱隔，其中10例位于前上縱隔左側(cè)，4例位于前上縱隔右側(cè)。9例呈分葉狀，邊緣不清楚；5例為圓形或卵圓形，邊界較清楚。包塊的最大直徑范圍5～16cm，平均直徑11cm。11例CT平掃密度不均勻，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀低密度影、粗斑點(diǎn)狀鈣化（圖1－①），增強(qiáng)后呈中度不均勻強(qiáng)化；3例CT平掃密度均勻，增強(qiáng)后呈輕度均勻強(qiáng)化，病理證實(shí)均為精原細(xì)胞瘤（圖1－②）。10例腫瘤包繞、壓迫頭臂靜脈、上腔靜脈和肺動(dòng)脈等鄰近的大血管結(jié)構(gòu)（圖1－③a）。6例見(jiàn)心包積液，5例顯示胸腔積液（圖1－③b）。3例見(jiàn)雙肺野內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶（圖1－④a、b）。

2.3 病理表現(xiàn)

精原細(xì)胞瘤和混合性生殖細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的病理分型，所占比例均為43%（6/14）。本組含有卵黃囊瘤和絨毛膜癌各1例。6例手術(shù)病人大體病理均顯示巨大、無(wú)包膜、分葉狀軟組織包塊，其中5例密度不均勻，可見(jiàn)壞死及出血。鏡下觀察，腫瘤細(xì)胞較大，邊界不清，異形性明顯，常排列成腺泡狀、腺管狀或單一實(shí)性區(qū)，精原細(xì)胞瘤的顯著病理學(xué)特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞間散在多量成熟淋巴細(xì)胞。

圖1 縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)

3 討 論

生殖細(xì)胞瘤好發(fā)于性腺。性腺外生殖細(xì)胞瘤比較少見(jiàn)，多起源于腹膜后區(qū)和縱隔內(nèi)。縱隔原發(fā)生殖細(xì)胞瘤僅占胚胎類腫瘤的2%～5%和原發(fā)縱隔腫瘤的10%～15%［3－4］。縱隔原發(fā)生殖細(xì)胞瘤包括畸胎瘤和非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤，后者又包括精原細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎癌和混合性生殖細(xì)胞瘤?；チ鍪亲畛Ｒ?jiàn)的亞型，因腫瘤內(nèi)含有脂肪、液體和鈣化成分，CT診斷相對(duì)容易［4－5］。非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤是少見(jiàn)的惡性腫瘤。CHIH－JEN等［6］報(bào)道，縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤通常發(fā)生于青年男性，病人通常無(wú)特殊的臨床癥狀，以至就診時(shí)已形成巨大包塊。本組中除1例男性病人為42歲，其余病人均為青年男性，平均年齡為21歲，常見(jiàn)的臨床癥狀為胸痛、咳嗽，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。DE GIORGI等［7］研究認(rèn)為，測(cè)定β－HCG、AFP水平對(duì)本病診斷有參考價(jià)值，7%～10%的精原細(xì)胞瘤病人β－HCG輕度升高，AFP不增高；而非精原細(xì)胞瘤病人的β－HCG、AFP水平均升高。本組病例結(jié)果與其相似。

絕大多數(shù)縱隔生殖細(xì)胞瘤位于前縱隔，尤其是前上縱隔［8］。本文資料顯示，10例位于前上縱隔左側(cè)，4例位于前上縱隔右側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。因此，前上縱隔是縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤的最常好發(fā)部位。

病理學(xué)研究顯示，縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤為惡性腫瘤，其生長(zhǎng)迅速、不均勻，以至形成巨大、邊界不清楚、分葉狀包塊［9－10］。本組10例呈分葉狀，邊緣不清楚。14例最大直徑均大于5cm，平均直徑為11cm。因此，縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤的CT征象為巨大、分葉狀包塊，邊緣不規(guī)則。本組11例CT平掃密度不均勻，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀低密度灶及粗顆粒狀鈣化，增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化，與UENO 等［4，11－12］報(bào) 道 相 一 致。 病 理 研 究 證 實(shí)，CT平掃低密度灶對(duì)應(yīng)病理切片上壞死灶。本文3例精原細(xì)胞瘤CT平掃呈均勻密度，增強(qiáng)后呈輕度均勻強(qiáng)化。文獻(xiàn)結(jié)果表明，大多數(shù)精原細(xì)胞瘤在CT平掃和增強(qiáng)時(shí)均顯示密度均勻［1，4，11］，而本文結(jié)果顯示50%（3/6）的精原細(xì)胞瘤CT平掃密度不均勻，其內(nèi)見(jiàn)斑片狀低密度影、粗斑點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)后呈中度不均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不相符，我們認(rèn)為其原因可能為本組病例數(shù)較少。

縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤易于局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如累及鄰近的大血管結(jié)構(gòu)和肺、肝、骨轉(zhuǎn)移［9，12］。本組6例出現(xiàn)心包積液，5例出現(xiàn)胸腔積液，10例侵犯縱隔大血管，3例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。上述CT表現(xiàn)顯示了該腫瘤的惡性生物學(xué)行為。

縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤術(shù)前確診相對(duì)困難，應(yīng)注意鑒別診斷。①胸腺來(lái)源的惡性腫瘤：亦好發(fā)于前上縱隔、易侵及周圍結(jié)構(gòu)、可出現(xiàn)壞死［13］，但縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤多有β－HCG和AFP升高，且好發(fā)于20～40歲男性，有助于診斷。②惡性淋巴瘤：亦表現(xiàn)為分葉狀包塊、對(duì)前中縱隔血管包繞侵犯，但未經(jīng)治療的淋巴瘤壞死少見(jiàn)，結(jié)合其他部位多組淋巴結(jié)大有助于診斷［5］。③畸胎類腫瘤：是前縱隔內(nèi)最多見(jiàn)的腫瘤，影像學(xué)上瘤內(nèi)可見(jiàn)多成分組織，鈣化及脂肪成分有助于鑒別［4］。④縱隔型肺癌：最大徑位于肺內(nèi)，與縱隔呈銳角相交，縱隔與包塊邊界之間往往有透亮的分隔帶，周圍肺組織有肺氣腫或肺不張改變，有助于診斷［5］。

綜上所述，縱隔原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤的典型CT征象為：分葉狀、邊界不清楚巨大包塊，CT平掃密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)低密度灶及粗斑點(diǎn)狀鈣化，CT增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化；精原細(xì)胞瘤平掃密度均勻，呈均勻輕度強(qiáng)化；腫瘤易于侵犯心包、胸膜、鄰近的大血管結(jié)構(gòu)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。年輕男性病人，具備上述CT征象的前上縱隔包塊，應(yīng)考慮為原發(fā)非畸胎瘤類生殖細(xì)胞瘤。

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