文/阿碧

醫(yī)患之爭(zhēng)

文/阿碧

醫(yī)生和患者之間，原本應(yīng)該建立十分融洽和諧的關(guān)系。然而，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。部分患者不但不感激為自己治病的醫(yī)生，反而惡語(yǔ)相向或拳打腳踢，甚至不時(shí)發(fā)生弒醫(yī)血案。僅2011年，全國(guó)就發(fā)生了十多起血案。2012年至今又發(fā)生了三起。為什么中國(guó)有患者不但不感謝治病救人的醫(yī)生，反而不惜以身試法報(bào)復(fù)醫(yī)生？問(wèn)題究竟出在哪里？如何才能緩解如此緊張的醫(yī)患關(guān)系？

醫(yī)患本是利益共同體

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。醫(yī)患關(guān)系涉及醫(yī)療方和患者方，醫(yī)療方包括醫(yī)院的所有工作人員以及醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)；患者方則包括患者及其親朋好友，以及患者所能求助的其他人或社會(huì)機(jī)構(gòu)。醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)是“利益共同體”。因?yàn)椤搬t(yī)”和“患”不僅有著“戰(zhàn)勝病魔、早日康復(fù)”的共同目標(biāo)，而且戰(zhàn)勝病魔既要靠醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，又要靠患者戰(zhàn)勝疾病的信心和積極配合。對(duì)抗疾病是醫(yī)患雙方的共同責(zé)任，只有醫(yī)患雙方共同配合，積極治療，才能求得比較好的治療效果。

然而，當(dāng)患者方不信任醫(yī)療方，甚至對(duì)后者產(chǎn)生敵意時(shí)，“利益共同體”就被打破，雙方由合作關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閿硨?duì)關(guān)系。如果解決不當(dāng)，醫(yī)患矛盾就會(huì)進(jìn)一步激化，甚至升級(jí)為刑事案件。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)270家醫(yī)院的調(diào)查顯示，73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及家屬毆打辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；61.48%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者去世后，家屬在院內(nèi)擺花圈燒紙?jiān)O(shè)靈堂、多人圍攻威脅醫(yī)生等事件。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報(bào)告》顯示，74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達(dá)到47.35%和13.28%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已超過(guò)1萬(wàn)人。

醫(yī)患矛盾主要源于投入不足

美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授曾對(duì)世界各國(guó)公共衛(wèi)生投入進(jìn)行研究。結(jié)果是，中國(guó)是世界上公共衛(wèi)生支出比例最低的國(guó)家之一，甚至低于非洲一些貧困國(guó)家。世界衛(wèi)生組織建議，一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)占GDP的最低標(biāo)準(zhǔn)是5%。世界衛(wèi)生組織的官方網(wǎng)站顯示，日本是8.1%，德國(guó)是10.4%，法國(guó)是11.1%，英國(guó)是9%，澳大利亞是8.8%，瑞典是9.1%，美國(guó)是16.1%。2010年，中國(guó)的比例是4.3%。

由于政府的醫(yī)療投入不足，導(dǎo)致患者方和治療方因醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生矛盾。在投入不足的情況下，醫(yī)療方被逼“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”。要改善醫(yī)患關(guān)系，需要國(guó)家財(cái)政給予醫(yī)院更多的補(bǔ)貼，讓醫(yī)療方通過(guò)規(guī)范醫(yī)療來(lái)獲得合理的收入，而不是想方設(shè)法從患者方獲得收入。目前中國(guó)還有部分患者尤其是農(nóng)村戶(hù)籍的患者沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，患病后都得自費(fèi)治療；即使對(duì)那些有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，仍然有不少自費(fèi)項(xiàng)目，或者一些可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目中還有一定的自付比例。在這種情況下，遇到需要多年治療的慢性疾病，或者是短時(shí)期內(nèi)需要高價(jià)治療的疾?。ㄈ绨┌Y），患者方在經(jīng)濟(jì)方面投入會(huì)很大，甚至需要舉債治療。患者在大量投入后，不能治愈或者治療效果不理想，自然會(huì)對(duì)醫(yī)療方心存怨恨，這種怨恨很可能在某個(gè)時(shí)機(jī)演化為刑事案件。

要改善醫(yī)患關(guān)系，還需要改變目前急功近利的社會(huì)觀念。一些醫(yī)院為了攬生意，夸大自己的治療效果。美國(guó)醫(yī)學(xué)教科書(shū)告訴學(xué)生，醫(yī)生第一次診斷正確率不到20%。在美國(guó)看病，醫(yī)生使用頻率最高的一個(gè)詞匯是“可能”。美國(guó)醫(yī)生從來(lái)不敢吹噓自己包治百病，也正是在這種謹(jǐn)慎的氛圍中，美國(guó)患者才不會(huì)有醫(yī)生無(wú)所不能的錯(cuò)覺(jué)。更重要的是，對(duì)醫(yī)生出錯(cuò)的社會(huì)寬容度也因此提升。我國(guó)政府也要對(duì)老百姓多進(jìn)行醫(yī)學(xué)科普，讓醫(yī)療不確定性的觀念深入人心。政府和醫(yī)院還要共同教育公眾樹(shù)立正確的死亡觀。在中國(guó)的文化中，很多人不能接受“死亡是人生必然終點(diǎn)”這一事實(shí)，所以在家人或自己面對(duì)患病、病重和死亡時(shí)，心理沖擊巨大，從而出現(xiàn)憤怒、拒絕心理，宣泄到醫(yī)生身上。在某些情況下，醫(yī)療方還要?jiǎng)裾f(shuō)患者方放棄過(guò)度治療，以免在患者不能治愈時(shí)家屬出現(xiàn)心理不平衡的情況。

醫(yī)患矛盾也與特定的歷史階段有關(guān)。從世界各國(guó)的歷史發(fā)展來(lái)說(shuō)，當(dāng)經(jīng)濟(jì)處于上升時(shí)期時(shí)，醫(yī)患矛盾會(huì)突出一些。在經(jīng)濟(jì)處于上升期時(shí)，人們對(duì)醫(yī)療方的要求相應(yīng)要高一些；另外經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致城市人口增多，導(dǎo)致人均醫(yī)療資源下降。在美國(guó)歷史上，1840年前后，是醫(yī)患關(guān)系最緊張的時(shí)期。當(dāng)時(shí)，美國(guó)城市大量興起，而外來(lái)移民的數(shù)量持續(xù)上升。原來(lái)的鄉(xiāng)村醫(yī)生體制開(kāi)始轉(zhuǎn)換為城市醫(yī)生體制，行醫(yī)環(huán)境從熟人社會(huì)轉(zhuǎn)向陌生人社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)入前所未有的重塑時(shí)期。正是源于社會(huì)關(guān)系的急劇變化，源于醫(yī)療資源在社會(huì)的重新配置，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的錯(cuò)亂和高度緊張。目前，我國(guó)也正好就處于經(jīng)濟(jì)上升期，城市化進(jìn)程正在加快，碰巧又是醫(yī)療改革的初期，這樣免不了會(huì)出現(xiàn)緊張的醫(yī)患關(guān)系。

我們還不能忽視科技進(jìn)步對(duì)醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面影響。在英語(yǔ)中“看病”一詞是see doctor，直譯成中文是“看醫(yī)生”。然而，如今去醫(yī)院看病往往由“看醫(yī)生”變成了“看儀器”，醫(yī)生和患者的關(guān)系由此變得隔膜起來(lái)。高技術(shù)應(yīng)用提高了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也提升了患者對(duì)疾病治愈的期望值。然而，診費(fèi)的上升并沒(méi)有和治愈率成正比，這導(dǎo)致了患者對(duì)醫(yī)療方的怨言。高新技術(shù)的應(yīng)用，還容易造成過(guò)度治療，或者容易被患者方認(rèn)為是過(guò)度治療。高新技術(shù)的出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)院分科越來(lái)越細(xì)，這就容易增加對(duì)不典型疾病的誤診率，也會(huì)讓患者耽誤更多的時(shí)間在分診轉(zhuǎn)科上，醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。因此，治療方要清醒地認(rèn)識(shí)到，科學(xué)技術(shù)不可能解決人類(lèi)健康的全部問(wèn)題，提高醫(yī)生的水平和責(zé)任心還是十分關(guān)鍵。

合理制度保障醫(yī)患安全

醫(yī)療涉及治病救人，可以算是人命關(guān)天的大事。如果處理不當(dāng)，患者可能因醫(yī)療事故失去健康和生命，醫(yī)療人員可能因?yàn)榛颊叩墓舳軅踔羻拭?。因此，采取合理的醫(yī)療制度，設(shè)立相應(yīng)的法規(guī)，才能有效保障醫(yī)患雙方的安全。

在美國(guó)，許多醫(yī)院建立了專(zhuān)門(mén)調(diào)解醫(yī)患糾紛的機(jī)構(gòu)“倫理委員會(huì)”。該機(jī)構(gòu)會(huì)就如何治療、何時(shí)停止治療、采取何種恢復(fù)手段等，和患者及家屬充分溝通。醫(yī)患糾紛發(fā)生后也會(huì)首先和患者接觸，傾聽(tīng)對(duì)方意見(jiàn)，并進(jìn)行充分溝通、協(xié)調(diào)。這一措施將許多可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的隱患提前消化，也可在醫(yī)患矛盾發(fā)生后，有效緩解患者方面的抵觸情緒。美國(guó)患者十分清楚自己的合法權(quán)益，也知道到哪兒去解決。

在加拿大，患者除非急診，一般要先看家庭醫(yī)生，再由家庭醫(yī)生決定是否進(jìn)行體檢，及是否找專(zhuān)科醫(yī)生或?qū)ｉT(mén)醫(yī)院就診。家庭醫(yī)生其實(shí)類(lèi)似一個(gè)“收發(fā)室”，疑難雜癥和大病都會(huì)轉(zhuǎn)去專(zhuān)科醫(yī)生或醫(yī)院處。這樣一來(lái)，患者經(jīng)常接觸的家庭醫(yī)生不負(fù)治療責(zé)任，負(fù)有治療責(zé)任的專(zhuān)科醫(yī)生減少了和患者的直接接觸，有效保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員的安全。加拿大醫(yī)生是自由職業(yè)者，非手術(shù)輪候時(shí)間一般不在醫(yī)院，且通常不固定在一個(gè)醫(yī)院里，這些都有效減少了醫(yī)患摩擦的發(fā)生。加拿大實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分家，醫(yī)院和醫(yī)生本身只有處方權(quán)沒(méi)有售藥權(quán)，醫(yī)院治療的主要項(xiàng)目均由全民醫(yī)保支付，醫(yī)患之間基本不存在金錢(qián)往來(lái)，這在很大程度上降低了醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。

英國(guó)實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療和分級(jí)保健，有效地營(yíng)造了和諧的醫(yī)患關(guān)系。英國(guó)的一級(jí)保健是基礎(chǔ)保健，主要在社區(qū)診所由全科醫(yī)生完成；二級(jí)保健是指醫(yī)院，負(fù)責(zé)重病和手術(shù)治療，以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源等。在英國(guó)，99%的居民都通過(guò)注冊(cè)的形式和一位全科醫(yī)生掛鉤，全科醫(yī)生關(guān)注患者全方位的健康。全科醫(yī)生和患者的關(guān)系是長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的，這使醫(yī)生能夠有針對(duì)性地指導(dǎo)患者采取預(yù)防性措施，也使患者和醫(yī)生之間可以建立起彼此信任的合作關(guān)系，減少了摩擦，也從根本上減少了醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的概率。為保護(hù)醫(yī)生的合法權(quán)益，同時(shí)讓患者得到合理賠償，英國(guó)還設(shè)立了MPS醫(yī)生自助組織。 MPS可以幫助醫(yī)生處理患者的投訴，使醫(yī)生和醫(yī)院都脫離了賠償?shù)木唧w事務(wù)。它保護(hù)了醫(yī)生，同時(shí)也把保護(hù)患者利益放在同等重要的位置，并不袒護(hù)醫(yī)生，不搞“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”。

為了有效緩解醫(yī)患矛盾，日本采取了一系列措施。為了監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，日本自1995年開(kāi)始對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行評(píng)估制度。評(píng)估包括五大指標(biāo)：醫(yī)療記錄是否嚴(yán)格管理；對(duì)患者有沒(méi)有實(shí)行主治醫(yī)生責(zé)任制；每個(gè)病例是否進(jìn)行了認(rèn)真研究；有無(wú)醫(yī)生進(jìn)修制度；患者權(quán)利是否有明文規(guī)定。每個(gè)指標(biāo)分五個(gè)等級(jí)。評(píng)估結(jié)果上網(wǎng)公布，評(píng)估合格發(fā)給合格證書(shū)?；颊吒鶕?jù)評(píng)估結(jié)果選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的同時(shí)，又增加了對(duì)醫(yī)生的信賴(lài)。在日本各醫(yī)院的大樓里，經(jīng)常能在布告欄上看到“患者服務(wù)至上委員會(huì)”的字樣。這是醫(yī)院為患者提供一些便利服務(wù)以及人文關(guān)懷而特設(shè)的一個(gè)部門(mén)，目的是讓患者能夠享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和溫暖的關(guān)懷。日本的醫(yī)院還相當(dāng)重視對(duì)患者隱私的保護(hù)，保護(hù)患者的隱私體現(xiàn)在很多細(xì)節(jié)，包括病床必須配簾子，學(xué)生見(jiàn)習(xí)需要征得患者同意，病歷中患者照片涉及隱私部位時(shí)用紙簾遮蓋等，這也從一定程度上避免了矛盾產(chǎn)生。

德國(guó)有完善的醫(yī)療保障制度，而且有兩種醫(yī)療保障制度并行。一種是法定的醫(yī)療保險(xiǎn)，需要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)金額取決于投保者的收入情況，承辦這種保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司有240家，投保者可自行選擇在哪家公司投保，看病時(shí)不需要支付費(fèi)用。另外一種是私人醫(yī)療保險(xiǎn)，該險(xiǎn)種是投保者將保費(fèi)投給私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，看病時(shí)自己先支付醫(yī)療費(fèi)，然后到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。在德國(guó)有7050萬(wàn)公民參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，有840萬(wàn)公民參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。因保障健全，德國(guó)患者并不會(huì)感到“看病難看病貴”。德國(guó)80%的患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平評(píng)價(jià)良好。如果患者對(duì)醫(yī)生或醫(yī)院不滿(mǎn)意，他可以向德國(guó)醫(yī)生聯(lián)盟和保險(xiǎn)公司投訴，因?yàn)榛颊咴趨⒈ａt(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，就與保險(xiǎn)公司簽訂過(guò)合同，保險(xiǎn)公司接到投訴會(huì)與醫(yī)院或醫(yī)生交涉。此外，在政府里，也有專(zhuān)門(mén)代表患者利益的議員，這些議員并不解決單個(gè)醫(yī)患糾紛問(wèn)題，而是從宏觀上協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

在俄羅斯，患者權(quán)益的法律保障在多部法律中都得到體現(xiàn)，如行政違法法典、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫(yī)學(xué)司法鑒定法，另外還有一項(xiàng)貫穿多項(xiàng)法律的原則——維護(hù)公民健康。在俄羅斯，“不良醫(yī)療后果”分為三類(lèi)：醫(yī)療事故，過(guò)失，醫(yī)務(wù)人員在疏忽或蓄意的狀態(tài)下實(shí)施的違法行為。一旦發(fā)生不良醫(yī)療后果，患者或其親屬可向有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理部門(mén)、州一級(jí)衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)、市或地區(qū)司法機(jī)關(guān)，以及為患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)的單位提出索賠要求。通常醫(yī)療行政管理部門(mén)在收到書(shū)面索賠要求后，須在30天內(nèi)作出書(shū)面決定?；颊呋蚣覍偃魧?duì)結(jié)果不滿(mǎn)意，則可向法院提起民事訴訟。

先進(jìn)技術(shù)保障醫(yī)生安全

事實(shí)上，無(wú)論一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度多么合理，都不能完全避免醫(yī)患糾紛。為了盡可能減少雙方在醫(yī)患糾紛中的過(guò)激行為，需要一些先進(jìn)的技術(shù)來(lái)保障醫(yī)患雙方尤其是醫(yī)護(hù)人員的安全。

在美國(guó)，醫(yī)患糾紛曾經(jīng)同樣是困擾醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)問(wèn)題。2001年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)網(wǎng)上調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此前一年中，17%的護(hù)士曾遭受暴力攻擊，57%的護(hù)士被威嚇或辱罵。針對(duì)醫(yī)生的暴力事件雖然罕見(jiàn)，但由于美國(guó)槍支管理較為寬松，一旦發(fā)生往往就是“真刀真槍”的惡性事件。對(duì)此，美國(guó)一方面強(qiáng)化制度和立法，另一方面是從技術(shù)上加強(qiáng)醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。2004年，美國(guó)職業(yè)安全衛(wèi)生管理局就頒布了第一版《醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)工作者防止工作場(chǎng)所暴力指南》，該指南就如何建立一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境，避免和防范暴力侵入，提出了可操作的指標(biāo)。這其中有幾方面規(guī)定，一是醫(yī)院的報(bào)警防范設(shè)施和與警方的合作，如醫(yī)療場(chǎng)所必須安裝報(bào)警鈕，配備手持報(bào)警器、移動(dòng)通訊步話(huà)機(jī)等有效的報(bào)警系統(tǒng)；醫(yī)院大門(mén)必須裝備金屬探測(cè)器，以避免兇器入內(nèi)；必須裝備24小時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)；設(shè)置緊急員工避險(xiǎn)房間，保證治療區(qū)有備用出口；家具布置和治療區(qū)陳設(shè)應(yīng)避免妨礙員工脫困，避免設(shè)置容易刺激暴力或被利用來(lái)行兇的物品。在一些治安不好的地區(qū)，比如洛杉磯，市中心幾家醫(yī)院的急診室窗口都安裝了防彈玻璃。

近年來(lái)，醫(yī)院也開(kāi)始采用信息技術(shù)，比如利用電腦開(kāi)處方并儲(chǔ)存患者病歷。有關(guān)專(zhuān)家表示，信息技術(shù)也可以用于醫(yī)院安保。比如，非接觸式智能卡技術(shù)就可以用于保護(hù)患者和員工。挪威、瑞典等國(guó)的醫(yī)院最先采用了這項(xiàng)技術(shù)，而德國(guó)最近剛剛向全國(guó) 8000多萬(wàn)人發(fā)放了醫(yī)療保健智能卡。在英國(guó)，許多醫(yī)院正在慢慢意識(shí)到，使用非接觸式智能卡來(lái)控制出入醫(yī)院大樓以及登錄保存患者機(jī)密信息的系統(tǒng)能夠帶來(lái)不少益處。過(guò)去，闖入者很容易進(jìn)出醫(yī)院范圍，并隨意進(jìn)入那些本應(yīng)只有授權(quán)員工才能涉足的區(qū)域，結(jié)果帶來(lái)安全隱患，例如曾發(fā)生嬰兒從產(chǎn)科病房被偷走的案例。有了智能卡后，竊取嬰兒的案例不會(huì)發(fā)生，患者沖入醫(yī)生辦公室的案例不會(huì)發(fā)生，沒(méi)有叫到號(hào)的患者也不能隨意進(jìn)入診療室，這樣可以減少患者對(duì)醫(yī)療人員的攻擊行為。

在現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)重要的社會(huì)關(guān)系，是檢驗(yàn)社會(huì)狀態(tài)良善與否的一個(gè)尺度。醫(yī)患關(guān)系具有構(gòu)成因素高度繁復(fù)的特征，決定了社會(huì)處理醫(yī)患關(guān)系的難度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越處理其他社會(huì)關(guān)系的難度。無(wú)疑問(wèn)的是，醫(yī)患關(guān)系的高度緊張折射的是人與資源、人與人關(guān)系的高度緊張。如何讓醫(yī)患關(guān)系平衡、公平、友善，的確是一個(gè)社會(huì)難題。

編輯：陳暢鳴 charmingchin@163.com