胡張春

[摘要]目的分析IVU不顯影的重度積水腎的彩色多普勒分型，并探討其在重度腎積水腎功能可復(fù)性預(yù)測中的臨床應(yīng)用價值。方法125例患者均經(jīng)IVU檢查，根據(jù)CDFI提示腎血流灌注情況分成4組：第1組為血流灌注尚正常，第2組為血流灌注減少，第3組為血流灌注明顯減少，第4組為無血流灌注。全部患腎綜合治療前腎功能存在不同程度受損，經(jīng)保腎綜合治療后分別評定其腎功能，并與彩色多普勒腎血流分型作對比分析。結(jié)果綜合治理后，第1組35例，腎功能恢復(fù)率最高，達(dá)90％（31/35）；第2組36例，大部分患者腎功能恢復(fù)，恢復(fù)率達(dá)53％（19/36）；第3組44例，少部分患者腎功能恢復(fù)，為27％（12/44）；第4組10例，表現(xiàn)均為無腎功能。結(jié)論重度腎積水患者，CDFI血流分型能較好對腎功能做出評估和預(yù)判，有比較高的潛在臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]彩色多普勒超聲；重度腎積水；腎血流動力學(xué)；不顯影

[中圖分類號]R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2012）23-114-02

目前，對于重度積水腎腎功能預(yù)判缺乏簡潔和精確的評判標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)以IVU檢查患腎是否顯影作為判斷腎功能有無的標(biāo)準(zhǔn)，然而，最近研究表明[1]，IVU檢查患腎不顯影并非完全提示其無腎功能，部分患者經(jīng)綜合治療后得到不同程度恢復(fù)。有研究表明[2]，IVU患腎顯影情況、腎皮質(zhì)厚度、超聲血流灌注情況、腎小球濾過率（GFR）及患腎尿液pH值測定等綜合分析可以對腎臟的功能做出較為準(zhǔn)確預(yù)判，但其操作較復(fù)雜，給日常臨床工作帶來不便。所以有必要尋求一種簡潔、方便的腎功能評價方法。

1資料與方法

1.1一般資料

本組資料共125例，男65例，女60例；年齡18～66歲，平均（41.0±5.3）歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：腎絞痛，肉眼、鏡下血尿，腹部包塊等。

1.2檢查方法及觀測指標(biāo)

1.2.1彩色超聲檢查及分組采用美國GELogiq-9超聲診斷系統(tǒng)。頻率3.5MHz。采用仰臥位，二維超聲觀察腎形態(tài)、大小、腎皮質(zhì)厚度及腎盂、腎盞擴(kuò)張形態(tài)、程度；彩色多普勒觀察主腎動脈、段動脈、葉間動脈至弓形動脈的血流灌注情況，測定血流阻力指數(shù)RI。重度腎積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲顯示腎體積增大，皮質(zhì)變薄，腎集合系統(tǒng)呈喇叭花或碟狀，其分離深度達(dá)2.8cm以上。根據(jù)彩色多普勒（CDFI）提示腎內(nèi)血流灌注情況分4型[3]：血流正常型、血流減少型、血流明顯減少型、無血流型。血流正常型：CDFI顯示腎內(nèi)血流尚豐富，從主腎動脈、段動脈、葉間動脈至弓形動脈尚呈連續(xù)的樹枝樣血流，尚呈腎血管樹充滿型；腎內(nèi)血流減少型：CDE顯示腎段動脈尚完整，葉間動脈、弓形動脈缺損，呈腎血管樹干充盈、邊緣缺損型或腎段動脈缺損，葉間動脈、弓形動脈消失，呈樹干缺損、邊緣消失型；腎內(nèi)血流明顯減少型：腎內(nèi)血流稀疏，腎段動脈為斑點(diǎn)狀，葉間動脈、弓形消失，呈斑點(diǎn)型；無血流型：腎內(nèi)無血流灌注信號。所有病例均為同一高年資超聲科診斷醫(yī)生操作、診斷。

1.2.2IVU檢查機(jī)型日本島津110。常規(guī)腸道準(zhǔn)備、KUB，靜脈碘過敏試驗陰性后，患者均經(jīng)肘靜脈推注非離子型造影劑碘海醇（300mg/mL）20mL，于7、15、30min分別點(diǎn)片，若30min后患腎不顯影，則延遲至120min。

1.2.3患腎綜合治理后腎功能恢復(fù)評判標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后者24h尿量＞200mL，術(shù)后腎皮質(zhì)厚度＞0.5cm，RI值＞0.8，患腎尿PH＜6，GFR＞120mL/min，IVU檢查顯影。

2結(jié)果

第1組35例，綜合治理后，腎功能恢復(fù)率最高，達(dá)90％（31/35）；第2組36例，大部分患者腎功能恢復(fù)，恢復(fù)率達(dá)53％（19/36）；第3組44例，少部分患者腎功能恢復(fù)，僅為27％（12/44）；第4組10例，表現(xiàn)均為無腎功能。125例患者上尿路梗阻性疾病病因如下：輸尿管尿管腫瘤3例，結(jié)石80例，炎癥8例，結(jié)核7例，輸尿管囊腫4例，鄰近器官疾病導(dǎo)致的上尿路梗阻15例，先天畸形8例。全部患者經(jīng)手術(shù)病理、碎石等途徑獲得。無腎功能者最終行腎切除，病理報告為腎皮質(zhì)菲薄，腎單位大部分玻璃樣變、纖維化、腎小球動脈閉塞。

3討論

尿路梗阻發(fā)生后，腎小球濾過、腎小管的重吸收和分泌以及尿液的排泄均受到影響，導(dǎo)致腎內(nèi)集合系統(tǒng)壓力持續(xù)升高，當(dāng)梗阻達(dá)到一定程度時，腎小球濾過壓下降，濾過率減少，將造成重度或極重度腎積水，此時腎臟集合系統(tǒng)發(fā)生擴(kuò)張性的形態(tài)學(xué)改變，使腎皮質(zhì)受壓、變薄，造成腎髓質(zhì)內(nèi)的血管延長和實質(zhì)內(nèi)血管受壓，血管床阻力持續(xù)升高，導(dǎo)致腎出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，最終發(fā)生腎內(nèi)血供減少、消失，腎實質(zhì)嚴(yán)重萎縮，引起腎功能損害[4]。

彩色多普勒超聲作為一種簡單、快捷、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高的檢查方法，不僅能準(zhǔn)確測量積水腎的大小、皮質(zhì)厚度，通過觀察腎臟血流動力變化間接反應(yīng)腎功能狀態(tài)，對判斷重度梗阻性腎積水腎臟是否具有功能有重要的意義。王曉玲[3]研究表明，重度腎積水或巨大型腎積水時，CDFI顯示腎內(nèi)血流減少或明顯減少，梗阻性腎積水的腎臟CDFI表現(xiàn)反映了腎臟的血流灌注情況，對腎積水的程度判斷、治療監(jiān)測和評估預(yù)后有重要的意義。多普勒測量的腎血流動力學(xué)改變與腎積水具有相關(guān)性，血流灌注水平在一定程度上反映腎功能。所以，筆者認(rèn)為當(dāng)腎臟血流灌注較好時，腎內(nèi)存在部分較好的血管，腎集合系統(tǒng)壓力不大，解除病因后，此時腎的吸收和排泄功能容易恢復(fù)，反之，腎吸收和排泄功能已經(jīng)處于嚴(yán)重的受損狀態(tài)，綜合治理恢復(fù)率低或根本無法恢復(fù)，腎血流灌注狀態(tài)與腎功能恢復(fù)情況有比較好的一致性。所以，本研究中第1、2組患者經(jīng)綜合治理后得到很好的恢復(fù)，第3組患者腎功能恢復(fù)較差，第4組腎功能已經(jīng)衰竭，根本無法恢復(fù)。

靜脈尿路造影為目前最常用的尿路影像學(xué)檢查方法，較好的空間分辨率，對比劑少，直接顯示全尿路，對腎功能進(jìn)行初步評價。然而其在評判重度腎積水患者腎功能方面價值有限，重度腎積水患者腎不顯影率高，經(jīng)保守治理后，腎功能得到不同程度恢復(fù)，部分IVU檢查見患腎顯影[5]。關(guān)于IVU檢查腎不顯影，研究表明[1-2，4]，不能單純以IVU檢查腎不顯影而判斷其無功能，還需要考慮腎皮質(zhì)厚度、阻力指數(shù)RI、腎穿刺造瘺24h引流量及PH值等多個指標(biāo)做出綜合判斷。然而，腎功能綜合評價方法繁瑣，給臨床日常工作帶來不便，不利于診斷和工作開展。

多層螺旋CT尿路造影（MSCTU）具有多平面重建（muhiplanarreformation，MPR）、最大密度投影（maxintensityprojection，MIP）、容積再現(xiàn)（volumerenderin，VR）、表面遮蓋顯示（SSD）、曲面重組（curvedplanarreformatting，CPR）等后處理技術(shù)，多角度任意旋轉(zhuǎn)，多方位觀察、切割，分別獲取高質(zhì)量的泌尿系CTU，并不受腸道準(zhǔn)備的影響，KUB、IVU提示陰性結(jié)石CT上均顯示為陽性，同時，MSCT圖像可清楚顯示尿路與周圍比鄰關(guān)系，鑒別管內(nèi)外病變及外壓性病變[6]。然而，其并不能了解腎功能狀況，并且具有檢查費(fèi)用高、輻射等弊端，在小兒及孕婦應(yīng)用方面有一定的局限性。磁共振尿路造影（MRU）是一種泌尿系三維成像，其優(yōu)點(diǎn)為無輻射、無創(chuàng)傷、不需注射對比劑，在腎功能明顯減退、腎積水而顯影不良及碘過敏者用檢查尤為合適，MRU能顯示尿路梗阻的部位及梗阻程度。但與多層螺旋CT三維圖像比較，MRU圖像分辨率低，不能了解腎功能狀況，對無梗阻性輸尿管顯示欠佳，不能直接顯示結(jié)石，且易漏小結(jié)石，這些缺點(diǎn)限制了其在上尿路梗阻中的應(yīng)用[7]。

總之，重度積水腎的彩色多普勒分型與重度腎積水腎功能有比較緊密的關(guān)系，在臨床上可以對積水腎功能做可復(fù)性預(yù)測。

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（收稿日期：2012-08-13）