胡海威等

[摘要]拇外翻術(shù)后少數(shù)患者易發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖痛癥，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量。熟悉并了解其發(fā)病機(jī)制和治療方法對于轉(zhuǎn)移性跖痛癥的臨床預(yù)防、治療及康復(fù)均具有十分重要的指導(dǎo)意義。目前臨床上除保守治療外，主要采用手術(shù)治療的方法。但因各家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同，給臨床醫(yī)生在選擇治療法則及術(shù)式上造成諸多困難。本文綜合了國內(nèi)外當(dāng)前主要學(xué)術(shù)流派的觀點(diǎn)及看法，并簡要評價，針對其常見發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]拇外翻術(shù)；轉(zhuǎn)移性跖痛癥；手術(shù)治療

[中圖分類號]R682 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2012）23-41-04

拇外翻是足踝外科常見疾病之一，除了保守治療外，許多患者接受手術(shù)治療，但是術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥卻常成為患者復(fù)診的主要原因之一[1]。盡管有許多手術(shù)被設(shè)計出來治療跖痛癥，無論是在跖骨基底、跖骨干部或是跖骨遠(yuǎn)端截骨，其目的只有一個，盡可能減輕相應(yīng)跖骨頭下壓力從而減輕局部疼痛，同時要保證鄰近跖骨頭下的負(fù)荷在正常范圍以內(nèi)[2]。但此類手術(shù)存在一定的不足，術(shù)中具體跖骨短縮量，跖骨截骨遠(yuǎn)端移位的量仍沒有一個準(zhǔn)確的參考，如果采取了不合適的手術(shù)干預(yù)，又有可能導(dǎo)致相鄰跖骨負(fù)荷加大，引起新的繼發(fā)轉(zhuǎn)移性跖痛癥。因此有必要對拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的病機(jī)及治療有全面的了解，才能在術(shù)前做出適合而全面的考慮，制定最佳手術(shù)方案。

1拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的病機(jī)

首先從拇外翻手術(shù)矯正拇外翻畸形的機(jī)制談起。拇外翻畸形，不是單一平面的畸形，它是復(fù)合畸形。在水平面上，存在拇趾呈外展，跖骨內(nèi)收畸形，這其中包括骨性結(jié)構(gòu)異常，如第一跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角異常，趾間關(guān)節(jié)角異常，跖趾關(guān)節(jié)角異常，第一、二跖骨角異?；?；矢狀面上第一跖骨列異常松馳，第一跖骨頭向背側(cè)移位；冠狀面上拇趾呈旋前。目前有大約200多種

拇外翻手術(shù)方式，可見情況之復(fù)雜。拇外翻的手術(shù)治療大致分為4大類：（1）軟組織手術(shù)，代表手術(shù)為拇囊切除術(shù)、內(nèi)收肌松解術(shù)、Mcbride手術(shù)；（2）骨組織手術(shù)，其包括第一跖骨遠(yuǎn)端截骨（cheveron、wilson）、第一跖骨中部截骨（Scarf、改良Luddloff）、第一跖骨基底截骨（楔形截骨，新月形截骨）、第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)（Lapidus）、拇趾近節(jié)趾骨截骨術(shù)（Akin）、趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)；（3）組合手術(shù)；（4）關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。立足于術(shù)前全面、詳細(xì)的查體，細(xì)致的足部X線片觀察，選擇合適的手術(shù)方法是手術(shù)后不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥的關(guān)鍵。

1.1第一跖骨長度異常

拇外翻畸形主要存在第一跖列的畸形，而大多數(shù)拇外翻手術(shù)是在（針對）第一跖骨進(jìn)行（手術(shù)）操作，因此跖骨的長度會因截骨角度及截骨工具的變化而變化（截骨量的多少而改變）。正常人的第一跖骨長度是相對完美的，對行進(jìn)過程中前足推進(jìn)十分重要。常見的問題是術(shù)后第一跖骨過度短縮。適當(dāng)短縮對拇外翻手術(shù)有利，它可以減少關(guān)節(jié)內(nèi)容量，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)攣縮，但短縮過多，對足的靜力及動力平衡會造成很大影響：（1）對足靜力平衡的影響：足的特定骨性解剖形態(tài)形成足的橫弓與縱弓，以維持足的靜力平衡。即第一、五跖骨頭和跟骨最低點(diǎn)，三點(diǎn)劃線形成一個三角形，三角形任何一條邊線的改變，皆會改變?nèi)堑男螒B(tài)。而第一跖骨短縮，勢必使三角形的邊線長度改變，從而破壞了足的靜力平衡。另外，第一、五跖骨頭是維持足橫弓的主要骨性結(jié)構(gòu)，第一跖骨短縮和位置改變會使橫弓角度隨之變化，同樣影響足的靜力平衡。（2）對足動力平衡的影響：足的肌腱、肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織是維持足動力平衡的主要結(jié)構(gòu)。當(dāng)?shù)谝货殴沁^度短縮后，跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、內(nèi)收肌、伸屈肌肌腱等結(jié)構(gòu)的松弛，影響足的動力平衡。隨之足弓的塌陷，拇趾屈伸肌力量下降，正常足趾推進(jìn)期拇趾蹬地力減弱，而其他足趾屈肌代償增加，引起錘狀趾或爪形趾，近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背伸，壓迫跖骨頭向跖側(cè)，引起局部胼胝體，最終引起疼痛。Wanivenhaus等[4]對135例采用Wilson截骨的拇外翻術(shù)后患者（240足）進(jìn)行隨訪，隨訪（4.19±1.29）年。他們發(fā)現(xiàn)，第二跖骨頭下疼痛與第一跖骨短縮呈明顯的正相關(guān)，相似的結(jié)果也出現(xiàn)在第三、四跖骨頭。KalmanToth等[5]應(yīng)用改良Wilson截骨術(shù)治療137例患者，術(shù)后平均隨訪4.1年，第一跖骨平均短縮3.8mm，他們也得出第一跖骨短縮度與第2～4趾轉(zhuǎn)移性跖骨痛呈正相關(guān)。有關(guān)第一跖骨短縮限值，目前仍未有定論。到底短縮多少最為合適？KeoghP等[6]提出第一跖骨短縮最多不能超過4mm，否則第二跖骨頭下會出現(xiàn)疼痛。而MannRA等[7]認(rèn)為，第一跖骨短縮2～3mm就會潛在增加術(shù)后出現(xiàn)跖骨癥的風(fēng)險。除了相對長度之外，SchemitchE等[8]提出，因攝片時X線球管高度，投照方向不盡相同，所得X線片放大率就不一樣。從不同放大率的X線片中測得第一、二跖骨絕對長度不可信，因此他采用第一、二跖骨絕對長度之比作為觀察值，他的研究結(jié)果表明：若在此值小于0.825的群體中，50%的患者在第一跖骨短縮截骨術(shù)后出現(xiàn)第二跖骨頭下疼痛。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，除了短縮量要考慮之外，還要保持其他跖骨頭處于“和諧”的位置。正常各跖骨頭的位置，形成一拋物曲線（Maestro曲線）[9]。第二跖骨頭中點(diǎn)至后足中點(diǎn)連線（距骨頭最內(nèi)側(cè)與跟骰關(guān)節(jié)最外側(cè)連線中點(diǎn)）是足部的軸線，從腓側(cè)籽骨中心向足縱軸做一垂線，此線通過第四跖骨頭中心，或中1/3。第一跖骨長度基本等長于第二跖骨，或不低于第二跖骨長度3mm。第三、四、五跖骨相對于第二跖骨的長度，分別為3、6、12mm，但可在此基礎(chǔ)之上浮動20%。

1.2第一跖骨截骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位

正常足在行走過程中，足的負(fù)重中心自足跟向前足轉(zhuǎn)移，依次從第五跖骨頭向第一跖骨頭過渡，最后轉(zhuǎn)移至拇趾尖，足趾推離結(jié)束。當(dāng)拇外翻術(shù)后，第一跖骨短縮，遠(yuǎn)端會自然移向背側(cè)近端。或由于患者過早負(fù)重，截骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，在此位置愈合。靜態(tài)下，足會旋前狀態(tài)，外側(cè)跖骨尤其是第二、三跖骨因跖楔關(guān)節(jié)固定，而不得不負(fù)擔(dān)過多的負(fù)荷。正常行走時，外側(cè)跖骨頭因最距地面低而優(yōu)先負(fù)荷，而且第一跖骨頭因相對移向背側(cè)，外側(cè)跖骨頭負(fù)荷時相延長，此種狀態(tài)的持續(xù)，漸會引起前足負(fù)荷過度，引起跖痛癥。戴鶴玲等[10]對79足拇外翻微創(chuàng)術(shù)后胼胝痛的研究中，疼痛加重5足，其中4足第一跖骨頭處于非跖屈跖移位；疼痛減輕74足，其中64足處于跖屈跖移位?？梢娦g(shù)中和術(shù)后保持第一跖骨頭跖移，對跖痛癥的預(yù)防有著重要作用。陳暉等[11]采用Scarf截骨治療中重度拇外翻患者25例，只有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，他分析主要因素和截骨不當(dāng)引發(fā)的第一跖骨頭上抬有關(guān)。

1.3第一跖楔關(guān)節(jié)異?；顒?/p>

第一跖楔關(guān)節(jié)的活動包括上下、水平和旋轉(zhuǎn)活動，而旋轉(zhuǎn)活動度非常微弱，可忽略不計，水平活動度也較小。第一跖楔關(guān)節(jié)上下活動，即矢狀面活動是第一跖楔關(guān)節(jié)主要的活動方向，其活動范圍直接關(guān)系第一跖骨頭負(fù)重和足橫弓的形態(tài)。當(dāng)?shù)谝货判P(guān)節(jié)活動異常增大時，負(fù)重后，因為第一跖骨向背側(cè)移位，前足呈現(xiàn)旋前狀態(tài)，而外側(cè)跖骨，尤其是第二跖骨由于解剖因素決定不能同時向背側(cè)移位，導(dǎo)致外側(cè)負(fù)荷勢必增大以致引起跖痛癥。JustinGreisberg[12]研究了352例足踝疾病患者的第一跖列活動度，288例無跖痛癥患者，64例跖痛癥患者，跖痛癥組第一跖列活動度及抬高程度較無跖痛組明顯增高（P＜0.0002），跖痛組抬高5mm，總共上下活動為9mm。而無痛組抬高3mm，總共能上下活動7mm。第一跖骨抬升范圍較整個關(guān)節(jié)活動對跖痛癥的影響更大些。

國內(nèi)桂鑒超等[13]做了一項研究表明：第一跖楔關(guān)節(jié)的活動范圍與轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛相關(guān)（P＜0.01）。他主張對于第一跖楔關(guān)節(jié)活動度增大，同時有轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛、楔骨間隙分離、第一跖楔關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的患者，建議行Lapidus手術(shù)（跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)），否則容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛。

1.4次要跖趾關(guān)節(jié)畸形

拇外翻術(shù)后，尤其是當(dāng)拇趾過短或是拇趾屈伸活動范圍減少后，足趾因推離的需要，屈肌肌力代償增大，足趾內(nèi)外側(cè)肌力平衡受到影響，最終會引起錘狀趾、爪形趾、或槌狀趾。另外跖趾關(guān)節(jié)半脫位及脫會引起跖骨頭下的纖維脂肪墊隨著跖板的移動而向遠(yuǎn)方移動，引起跖骨頭下軟組織的保護(hù)減少，增加了步態(tài)中跖骨頭下的壓力。而且，當(dāng)跖板隨著畸形滑向跖骨頭前方時，與臨近的跖板黏連，同時跖橫韌帶與跖筋膜的滑動，在跖骨頭處產(chǎn)生強(qiáng)大的向下壓力，將其稱為“活塞效應(yīng)”，更加重了跖骨頭處的壓力。跖骨頭下壓力增加，跖側(cè)軟組織磨損加大，受傷機(jī)率增加[14]。

2拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的治療

2.1保守治療

保守治療對于尚不嚴(yán)重的跖痛癥療效較佳，包括矯形鞋治療、小腿肌肉鍛煉、口服藥物等。平日里患者可以選擇穿著柔軟且彈性較好的鞋子，在鞋內(nèi)加襯前足跖骨墊或特制的足弓墊，可使前足及跖骨頭處的應(yīng)力平均再分布，來改善疼痛。足底胼胝體的局部磨除可減少難治性角化病跖側(cè)壓力，暫時緩解疼痛。小腿肌肉鍛煉對維持或加強(qiáng)足弓的動態(tài)平衡有著重要的作用：腓腸肌或腓腸肌—比目魚肌伸展活動，可延長小腿三頭肌，從而降低前足應(yīng)力。脛骨后肌、腓骨長肌功能鍛煉，能增加足縱弓及橫弓的維持力，避免足弓的塌陷。孫衛(wèi)東等[15]對77例144足拇外翻患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)療法，通過對跖趾關(guān)節(jié)的主動和被動鍛煉，局部手法松解等，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少了轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。理療也是一種治療方法，雷英等[16]通過溫?zé)岑煼ā㈦娔X中頻電療，自我運(yùn)動訓(xùn)練，日?；顒庸δ苠憻捴笇?dǎo)治療跖痛癥，收到滿意效果。

2.2手術(shù)治療

當(dāng)保守治療無效后，可考慮行手術(shù)治療。

2.2.1第一跖骨延長術(shù)主要針對拇外翻術(shù)后第一跖骨過度短縮患者，Dudkiewic[17]應(yīng)用一次延長術(shù)對16例醫(yī)源性跖骨短縮患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)延長10mm時可以緩解所有患者產(chǎn)生的跖骨痛癥狀，當(dāng)延長8mm時，只有50%得到緩解，他們認(rèn)為延長超過8mm是能夠?qū)崿F(xiàn)的，而且可以取得良好效果。HurstJM等[18]應(yīng)用Orthofix微型外固定支架延長術(shù)治療第一跖骨短縮引起的醫(yī)源性跖痛癥，術(shù)后第一跖骨延長至與第二跖骨接近。第一跖骨與第二跖骨長度比由術(shù)前77.1%，變?yōu)樾g(shù)后93.8%。此種方法治療的5例患者術(shù)后跖痛癥狀消失，并且無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)（如骨折不愈合，畸形愈合，僵硬拇等）。Toth等[19]應(yīng)用Wu氏截骨術(shù)治療拇外翻，在第一跖骨頸處做一垂直于跖骨干的截骨，術(shù)中延長第一跖骨，平均延長0.3mm，他們發(fā)現(xiàn)第二、三跖骨痛與第一跖骨的延長呈負(fù)相關(guān)，第四、五跖骨未見類似結(jié)果。第二至五跖骨痛與HVA、IMA未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，同時他們認(rèn)為第一跖骨延長可以預(yù)防轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生。盡管第一跖骨延長術(shù)應(yīng)用不如跖骨短縮常用，但以上的研究表明，在第一跖骨特別短時，增加第一跖骨長度可使塌陷的前足橫弓得到改善，同時使塌陷的內(nèi)側(cè)縱弓有所恢復(fù)。第一跖骨頭下的負(fù)荷增加，第二、三跖骨頭下負(fù)荷相對減少，跖骨頭下壓力重新再分布，減少轉(zhuǎn)移性跖痛癥的發(fā)生概率。

2.2.2次要跖骨短縮術(shù)相對于第一跖骨延長術(shù)，次要跖骨短縮術(shù)更為大多數(shù)醫(yī)生所接受。

2.2.2.1跖骨遠(yuǎn)端截骨目的在于抬高或是短縮跖骨，減少跖骨頭向跖側(cè)突出和疼痛。（1）Helal手術(shù)：頸部斜形截骨術(shù)，截骨后斷端不做內(nèi)固定，術(shù)后囑患者下地行走，目的讓截骨遠(yuǎn)端自行抬高至合適的位置自行愈合。此方法治療跖痛癥的確有其優(yōu)勢，但如不做內(nèi)固定，患者早期下地行走，截骨斷端的移位不可控制，因斷折端不穩(wěn)定，往往會導(dǎo)致骨折不愈合或殘留的跖痛癥，甚至因術(shù)后跖骨頭過度抬高引起新的轉(zhuǎn)移性跖痛癥[20]。經(jīng)皮微創(chuàng)跖骨頸截骨術(shù)，嚴(yán)格意義上說也是Helal手術(shù)的一種，截骨方向自遠(yuǎn)端背側(cè)斜向近端跖側(cè)，截骨后無需固定，術(shù)后早期下地負(fù)重，唯一不同于單純的Helal手術(shù)，其微創(chuàng)截骨術(shù)，截骨要參考Leventin方程，如果第三跖骨頭下疼痛，截骨需在第二至第四跖骨。如果是第四跖骨頭下疼痛，可在第三、第四跖骨截骨。JESalinasGilabert等[21]應(yīng)用微創(chuàng)跖骨頸截骨術(shù)治療跖痛癥患者37例，平均隨訪15個月，滿意率93.2%，AOFAS評分平均91分，其中有5例患者跖痛復(fù)發(fā)，2例患者發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性跖痛癥。X線示跖骨短縮平均2.9mm，跖趾關(guān)節(jié)活動并無明顯減少。（2）Weil手術(shù)：跖骨頸部截骨，通過控制截骨的厚度和跖骨頭向近側(cè)方向的滑移可有效達(dá)到短縮抬高跖骨頭的目的。Weil截骨術(shù)可有效維持第二至五跖骨列曲線，以恢復(fù)跖骨相對長度，糾正跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位，從而使前足應(yīng)力均衡再分布。該術(shù)式對跖骨過長引起的跖痛癥特別有效，有研究證實Weil手術(shù)后第二跖骨下方中立位時和足跟抬高時應(yīng)力分別下降36%和65%[22-24]。薛劍鋒等[25]使用Weil截骨術(shù)治療拇外翻合并的跖痛癥，跖骨短縮3～8mm，平均4.5mm，術(shù)后18足跖痛癥狀全部緩解，7例好轉(zhuǎn)，所有患者日常生活正常。應(yīng)用這項技術(shù)時應(yīng)注意：①保持截骨平面和足底平行，否則有可能造成跖骨頭的跖側(cè)移位，影響術(shù)后療效。②跖骨的短縮應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的癥狀以及和相鄰跖骨的相對長度關(guān)系來決定，原則上應(yīng)注意跖骨頭的排列曲線即第一跖骨和第二跖骨等長或第2跖骨稍長（＜2mm），第二至五跖骨長度依次遞減。③可以根據(jù)實際情況使用厚鋸片行截骨來防止過度跖移截骨遠(yuǎn)端的目的。④注意避免螺釘太長向下穿透跖骨頭引起術(shù)后醫(yī)源性跖痛。⑤固定跖骨頭的螺釘進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)避免過于靠近遠(yuǎn)端而影響關(guān)節(jié)活動，術(shù)中盡量保護(hù)跖骨頭關(guān)節(jié)面和周圍軟組織，術(shù)后早期活動跖趾關(guān)節(jié)，以避免術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬。Weil截骨術(shù)存在的缺點(diǎn)是：截骨術(shù)后，足內(nèi)在肌平衡會因此關(guān)節(jié)瞬時轉(zhuǎn)動中心向近側(cè)移位，導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)背伸，即飄浮趾[26-27]。

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（收稿日期：2012-11-14）