黃斌等

[摘要]高血壓腦出血，多為急驟起病，進展迅速，病情兇猛，其死亡率高達40%～60%；如何進一步降低該病的死亡率及提高生存質(zhì)量，為顱腦?？频闹委熤攸c目標。目前，對于高血壓腦出血的治療方法，根據(jù)不同情況可選擇內(nèi)科保守治療或外科手術(shù)治療。外科手術(shù)方式主要有：傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。這些手術(shù)現(xiàn)均采用外引流管作為術(shù)后殘余血腫的引流，必要時再加用尿激酶溶解殘余血腫以便引流。筆者在此基礎(chǔ)上，探討應用Ommaya儲液囊作為高血壓腦出血術(shù)后引流（抽吸）的新的創(chuàng)新方式。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；手術(shù)；Ommaya儲液囊；尿激酶

[中圖分類號]R743 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2012）23-49-03

本研究主要論述高血壓腦出血的手術(shù)治療方式，尤其是應用Ommaya儲液囊的特點，探討如何提高高血壓腦出血的治療效果。

1高血壓腦出血的病因、病理

高血壓腦出血多因情緒過激等因素導致血壓升高，腦內(nèi)微小動脈破裂出血。根本原因主要為二個方面[1]：（1）腦內(nèi)微小動脈長期粥樣變性（玻璃樣變），血管失去彈性活力，血管壁“脆性”增加；（2）腦內(nèi)微小動脈易發(fā)生微小動脈瘤，并可隨著年齡的增長而增多。出血部位50%以上位于殼核區(qū)，為豆紋動脈破裂出血所致。腦內(nèi)血腫形成后，其周圍腦組織出現(xiàn)海綿樣變性及缺血區(qū)，6～7h后，血腫內(nèi)成分分解滲透至周圍腦組織，引起出血、壞死，從而造成腦組織的更進一步損害。

2高血壓腦出血的病情判斷及預后分析

高血壓腦出血的病情判斷，目前多采用的是意識狀況分級[2]，共分V級：Ⅰ級，清醒或嗜睡，伴不同程度偏癱及/或失語；Ⅱ級，嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱及/或失語；Ⅲ級，淺昏迷，偏癱，瞳孔等大；Ⅳ級，昏迷，偏癱，瞳孔等大或不等；Ⅴ級，深昏迷，

去腦強直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大。在高血壓腦出血的所有因素中，如腦出血部位、血腫量、病情的演變、意識障礙、血壓及身體其他臟器的功能狀況等因素中，意識障礙最為直接反映腦實質(zhì)受損情況。根據(jù)王忠誠的綜合報道[2]，其病情預后死亡情況為：Ⅱ級0.13%，Ⅲ級32%，Ⅳ級64%，Ⅴ級94%。腦室出血是高血壓腦出血較為常見、危急的一種類型，多為丘腦、基底節(jié)出血破入腦室所致，所占比率達20%～60%[2]，預后差，死亡率可高達42.6%～83.3%[3]。

3高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀

多數(shù)學者贊同，按意識狀況的分級來確定內(nèi)、外科治療，Ⅰ、Ⅱ級采用內(nèi)科治療優(yōu)于外科治療，Ⅲ、Ⅳ級的外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療，Ⅴ級病情，無論采用內(nèi)、外科治療，其死亡率均高，其原因為腦結(jié)構(gòu)已嚴重破壞及功能衰竭，難以逆轉(zhuǎn)；另外，盡管患者處于Ⅰ、Ⅱ級，但若腦內(nèi)血腫量，幕上＞25mL，幕下＞10mL，應采用手術(shù)清除血腫為妥。關(guān)于手術(shù)時機，多贊同超早期手術(shù)[1-2，4-5]，在發(fā)病后6～7h內(nèi)完成手術(shù)，以提高血腫周圍腦組織“半暗區(qū)”的存活率及功能恢復。超早期手術(shù)的缺點是術(shù)后易再出血，其原因是：（1）超早期清除血腫，易使受血腫壓迫而止血的破裂血管因減壓而再次出血；（2）發(fā)病初期，患者血壓處于不穩(wěn)定狀況，血壓可為較高水平，易致血管破裂再次出血。總之，手術(shù)的目的在于清除顱內(nèi)血腫，解除血腫占位效應，防止血腫擴大，降低顱高壓，減少毒性物質(zhì)以及炎性介質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損傷，改善血腫周圍半暗區(qū)的神經(jīng)功能，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[6-8]。

目前，外科手術(shù)方式主要有以下幾種。

3.1傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)

采用頭皮馬蹄形切口，骨窗（5～8）cm×（8～10）cm。懸吊并剪開硬腦膜。盡量選擇缺乏血管的非重要功能區(qū)，電凝并切開腦表皮層。徹底清除血腫的同時電灼止血。根據(jù)腦組織塌陷情況決定是否骨瓣復位，皮下置引流管一根，逐層縫合頭皮。這是目前國內(nèi)治療高血壓腦出血應用最廣泛、最成熟的手術(shù)方式。此術(shù)式最大的優(yōu)點是可在直視下清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，減壓效果充分；如條件允許，在顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等輔助下，可徹底止血。缺點是手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多、腦組織損傷嚴重、術(shù)后水腫反應重，影響患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復[9-11]。

3.2小骨窗開顱血腫清除術(shù)

通常小骨窗開顱骨窗直徑小于3cm，具有創(chuàng)傷小，顯微鏡下操作，能精確暴露和控制出血點，手術(shù)時間短，腦組織牽拉輕，最適合腦出血的早期治療；既能徹底清除血腫，又可徹底止血；但由于小骨窗切開皮質(zhì)范圍較小，操作視野小，深部血腫清除受限，且不能有效去骨瓣減壓，而又要求徹底清除血腫，則腦組織及血管副損傷較多[12-13]。

3.3鉆孔穿刺吸除血腫

隨著CT導向技術(shù)、立體定向技術(shù)及微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，采用微創(chuàng)手術(shù)方式清除腦內(nèi)血腫得到廣泛應用。近年醫(yī)用材料的顯著發(fā)展，軟、硬通道微創(chuàng)手術(shù)逐漸受到重視[14-15]。它們清除血腫快，可迅速降低顱內(nèi)壓，較開顱血腫清除術(shù)操作簡單手術(shù)時間短，腦組織損傷小，對伴有多種基礎(chǔ)疾病及深部與重要功能區(qū)的血腫也能有效清除[16]。治療方法[17-18]：軟通道組：CT定位血腫后做頭皮小切口，顱骨鉆孔，“＋”形切開硬腦膜，沿血腫長軸穿刺將硅膠管置于血腫中心。適當抽吸，首次清除血腫30%～50%后注入5mL生理鹽水溶解的5萬單位尿激酶，夾管2h后開放引流[19]。術(shù)后動態(tài)復查CT，必要時多次注入尿激酶及調(diào)整引流管深度，血腫基本清除后拔管。硬通道組：根據(jù)進針深度選擇適當型號的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，驅(qū)動電鉆，針尖方向指向血腫腔中心，當鉆透顱骨及硬腦膜后，更換塑料針芯緩慢進針至血腫邊緣，抽吸周邊的液化血液后將穿刺針置入血腫中心，再次抽吸血腫。插入血腫粉碎器，反復用5mL沖洗液沖洗，待引流液變淡后注入適量尿激酶行血腫液化引流。即定位、鉆孔后，將吸引管置于血腫中央，術(shù)中清除部分血腫（50%～70%），以達到減壓目的，留置外引流管引流殘余血腫，術(shù)后根據(jù)復查頭顱CT血腫量顯示，可反復應用尿激酶自外引流管中注入血腫腔內(nèi)，溶解殘余血腫后引出。該術(shù)式的優(yōu)點是手術(shù)時間短，可在局麻下進行，術(shù)中對正常腦組織損傷少；主要缺點是，減壓不充分，術(shù)中易引起腦內(nèi)出血，尤其是在使用“絞絲”等工具破碎血腫，易“盲目”操作損傷血管。目前，采用鉆孔穿刺吸除血腫的方式多于采用開顱血腫清除術(shù)。無論是開顱血腫清除術(shù)或者鉆孔穿刺吸除血腫術(shù)，均留置外引流管作為術(shù)后殘余血腫引流方式，以及再經(jīng)此引流管注入尿激酶至血腫腔內(nèi)，將血腫溶解后易于引流。

4Ommaya儲液囊在高血壓腦出血治療中的應用

Ommaya儲液囊亦稱Ommaya管，是Ommaya于1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置，由一個埋在頭皮下的扁平狀的儲液囊和一根插入側(cè)腦室前角的引流管相接而成，根據(jù)治療目的不同，此引流管也可以置入囊性腫瘤的囊腔、四腦室、腦池和腰池進行相關(guān)治療。

4.1Ommaya囊的臨床應用

經(jīng)Ommaya囊用藥可突破血腦屏障，能及時減輕顱內(nèi)壓，可以方便、重復地抽取腦脊液來檢查分析、了解療效和測定腦室內(nèi)的藥物濃度。Ommaya儲液囊可以長時間甚至終身埋置頭皮下，而一般的外引流管留置時間最長不超過10d，且因暴露在外，感染機率大。Vincken等[20]利用Ommaya囊治療結(jié)核性腦膜炎，認為經(jīng)Ommaya囊行腦室引流和腦室內(nèi)予利福平可取得更好療效。Giovanini等[21]認為，采用Ommaya管置入手術(shù)難以切除的腦深部重要功能部位的囊性腫瘤內(nèi)，進行減壓治療，能迅速緩解臨床癥狀，針對囊性病變易復發(fā)，Ommaya管還可以多次抽液減壓。朱風清等[22]報道，應用Ommaya囊治療囊性顱咽管瘤，取得較好療效。

4.2Ommaya囊在高血壓腦出血中的應用

孫瑾等[23]利用腦室外引流合并Ommaya儲液囊植入治療20例自發(fā)性腦室內(nèi)出血患者，表明Ommaya儲液囊植入雙側(cè)側(cè)腦室外引流的治療方案極大地改善了重度腦室內(nèi)出血患者的預后。筆者所在科室應用Ommaya儲液囊治療35例高血壓腦室出血，取得了良好的效果[24]。與以往常規(guī)外引流比較有以下優(yōu)點[23]：（1）術(shù)后早期可向腦室內(nèi)灌注尿激酶，加速腦室內(nèi)積血的溶解和吸收；（2）拔除常規(guī)腦室外引流管，可穿刺Ommaya儲液囊繼續(xù)引流直至血性腦脊液引流清亮；（3）若證實引流術(shù)后并發(fā)腦積水，可重復穿刺引流，將引流管逐步提高到20～25cmH2O，讓其有一個逐步適應的過程，有望解決腦積水的進一步發(fā)展，亦為腦室-腹腔分流術(shù)選擇適合時期；（4）便于術(shù)后對引流管的護理，患者若不慎拔出外引流管，即可床邊再次經(jīng)皮穿刺Ommaya儲液囊留置外引流管；（5）可重復送檢腦脊液標本并檢測顱內(nèi)壓；（6）Ommaya儲液囊不與外界相通，且穿刺針頭細，不易感染。其缺點有：（1）Ommaya儲液囊外引流針頭不易固定，易脫落且不易被查覺，或因引流管徑較細，腦脊液黏稠時易出現(xiàn)堵塞，造成引流不暢；（2）Ommaya儲液囊價格較貴（約3000余元）。對于腦內(nèi)血腫，經(jīng)Ommaya囊只能抽吸血液（陳舊性血液）。在適合鉆孔穿刺血腫吸除術(shù)的患者中，鉆孔后，即直接穿刺置入Ommaya儲液囊的引流管于血腫腔中央，術(shù)后反復經(jīng)Ommaya儲液囊注入尿激酶至血腫腔內(nèi)，溶解血腫后再抽吸出，相對于術(shù)中“絞絲”等工具破碎血腫，不易導致再出血，對移位的腦內(nèi)結(jié)構(gòu)恢復亦有一逐漸適應過程；盡管如此，仍可以在臨床中結(jié)合應用“絞絲”等破碎血腫工具。對于血腫巨大，需開顱血腫清除的患者，亦可留置Ommaya囊作為替代常規(guī)的外引流管，具有對于術(shù)后再出血、殘余血腫的繼續(xù)引流治療的作用。術(shù)后再出血為高血壓腦出血死亡的一個重要因素。由于Ommaya囊埋置于頭皮下，術(shù)后感染的幾率較一般外引流管要小，可反復經(jīng)皮、囊內(nèi)抽吸或注入藥物至腦內(nèi)病灶，為高血壓腦出血的一種新的創(chuàng)新、改良術(shù)式。

5結(jié)論

該項目具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、術(shù)后感染相對既往術(shù)式為低，以及避免術(shù)后殘余血腫腔的“外引流管”過早誤拔而需再次手術(shù)，進一步提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，對社會、家庭及個人有著不可估量的價值，為手術(shù)治療高血壓腦出血又一改良、創(chuàng)新術(shù)式。

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（收稿日期：2012-11-01）