呂建英　包文朝

[摘要]目的探討小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)麻醉方法的安全性。方法擇期手術(shù)患兒53例，ASA分級Ⅰ級，年齡1～5歲，采用丙泊酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5mg/kg，氯胺酮1mg/kg。麻醉維持：丙泊酚2～3mg/（kg·h），氯胺酮2～4mg/（kg·h）持續(xù)微量泵靜注，術(shù)中面罩給氧。觀察血壓，脈搏，血氧飽和度。結(jié)果術(shù)中血壓脈搏平穩(wěn)，無呼吸抑制，惡心嘔吐2例，蘇醒期輕度躁動4例。結(jié)論丙泊酚復(fù)合氯胺酮微量泵靜注用于小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)，麻醉效果良好，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]丙泊酚；氯胺酮；小兒；先天性髖關(guān)節(jié)脫位

[中圖分類號]R614.24 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2012）23-104-02

先天性髖關(guān)節(jié)脫位（以下簡稱先髖）是小兒比較常見的先天性畸形之一，治療原則是盡早診斷，及時治療。治療方法包括手法復(fù)位石膏外固定和切開復(fù)位髖臼成形股骨旋轉(zhuǎn)截骨內(nèi)固定術(shù)。小兒先髖手術(shù)時間較長，如何選擇安全，有效，操作簡單，麻醉創(chuàng)傷小，術(shù)后蘇醒快，并發(fā)癥少的麻醉方法和藥物，是麻醉醫(yī)師努力探討的問題。氯胺酮是一種鎮(zhèn)痛作用較強的靜脈全麻藥，常用于小兒短小手術(shù)的麻醉。但作用時間短，在長時間的手術(shù)中需多次追加藥物，單獨用于全麻維持受到一定的限制。丙泊酚是一種新型的靜脈全麻藥，臨床上常與其他鎮(zhèn)痛類藥物復(fù)合應(yīng)用。筆者所在醫(yī)院自2010年6月～2012年4月收治了需要手術(shù)治療的53例患兒，在保留自主呼吸的條件下，采用丙泊酚復(fù)合氯胺酮微量泵持續(xù)靜脈泩射，收到較滿意的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

擇期手術(shù)患兒53例，無上呼吸道感染，無肺部炎癥，無其他先天畸形，ASA分級Ⅰ級，年齡1～5歲，體重9～20kg，其中男10例，女43例，左側(cè)先髖34例，右側(cè)先髖19例。

1.2麻醉方法

所有患兒術(shù)前禁食水，術(shù)前30min肌注阿托品0.02mg/kg，進入手術(shù)室前肌注氯胺酮5mg/kg，入睡后抱入手術(shù)室內(nèi)，建立靜脈通路，手術(shù)開始前靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg，氯胺酮1mg/kg，微量泵持續(xù)靜脈注射丙泊酚2～3mg/（kg·h），氯胺酮2～4mg/（kg·h），根據(jù)患兒的反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整輸注速度?？p合皮膚時停藥。術(shù)中保留自主呼吸，持續(xù)面罩吸氧，術(shù)畢石膏外固定時停止氧氣吸入。

1.3觀察指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測血壓（BP），心率（HR）血氧飽和度（SpO2），觀察呼吸幅度和呼吸頻率，手術(shù)時間和蘇醒時間，蘇醒期惡心、嘔吐、煩躁等情況。

2結(jié)果

53例患兒麻醉效果滿意，順利完成手術(shù)。術(shù)中血壓脈搏穩(wěn)定，無呼吸暫停及低氧血癥的發(fā)生，在面罩吸氧下SpO2為100%。出現(xiàn)頭或肢體輕微扭動10例，調(diào)整丙泊酚和氯胺酮劑量后安靜。蘇醒期輕度躁動4例，惡心嘔吐2例。手術(shù)時間80～145min，蘇醒時間12～20min。

3討論

氯胺酮麻醉因其起效迅速，鎮(zhèn)痛效果確切等特點，在小兒外科手術(shù)中應(yīng)用較廣。但是有交感神經(jīng)興奮作用，使血壓升高，心率增快，且術(shù)后蘇醒時間較長，同時可引起消化道不良反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)[1]。丙泊酚是一種靜脈全麻藥，有較弱的鎮(zhèn)痛作用，具有起效快，作用時間短，蘇醒快，恢復(fù)完善，術(shù)后嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，臨床上已廣泛用于小兒各種手術(shù)的麻醉[2]。副作用為對循環(huán)有抑制作用，可使心肌收縮力減弱，外周血管擴張，血壓下降，心率減慢[3]。丙泊酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉，既達(dá)到了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的結(jié)合，又能減少各自的用量，減輕各自的心血管反應(yīng)，提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)[4]。本組53例患兒中，血壓脈搏基本穩(wěn)定，未用血管活性藥物。先髖手術(shù)時間長，在保留自主呼吸的麻醉過程中，呼吸管理仍然是最重要的。丙泊酚和氯胺酮對患兒呼吸均有一定的抑制作用，表現(xiàn)為呼吸暫停，頻率減慢和潮氣量減少。這與劑量和注射速度相關(guān)，因此，用微量泵持續(xù)靜脈給藥，根據(jù)患兒的呼吸頻率及體動情況分別調(diào)整丙泊酚和氯胺酮劑量，避免單次靜脈追加藥物使單位時間用藥量過大引起的呼吸抑制。術(shù)中持續(xù)面罩給氧，無呼吸暫停和呼吸抑制的發(fā)生。氯胺酮靜脈麻醉蘇醒期有惡心嘔吐，術(shù)后精神癥狀等不良反應(yīng)，而丙泊酚有止吐的特性[5]。

本組有2例患兒出現(xiàn)嘔吐，這可能跟阿托品肌注后時間短即行氯胺酮肌注，致患兒口咽部分泌物增多引起反復(fù)吞咽，胃內(nèi)積聚大量空氣有關(guān)。丙泊酚能阻斷氯胺酮所致的蘇醒期精神激動和夢幻現(xiàn)象，使氯胺酮麻醉后精神癥狀減少，利于術(shù)后迅速清醒[4]。53例患兒蘇醒時間12～20min，手術(shù)完畢在手術(shù)間停留時間較短即送返療區(qū)，患兒家長比較滿意。術(shù)后輕度煩躁4例，回療區(qū)后未特殊處理，自行緩解。盡管丙泊酚和氯胺酮靜脈復(fù)合全麻，無論從藥效學(xué)還是藥代學(xué)都是合理的[6]，但在麻醉中還應(yīng)注意以下幾點：（1）保持患兒頭略后仰的體位，以維持術(shù)中呼吸道通暢，術(shù)中持續(xù)吸氧，備好急救物品及藥品，以防意外的發(fā)生。（2）麻醉開始后，以小劑量開始靜脈持續(xù)泵入丙泊酚和氯胺酮，根據(jù)患兒具體情況調(diào)整劑量，以免麻醉過深出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制。（3）及時補充血容量，必要時輸血。（4）麻醉前用藥發(fā)揮作用后再實施麻醉，以避免呼吸道分泌物過多引發(fā)不良反應(yīng)。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合氯胺酮用于小兒先髖手術(shù)，麻醉效果良好，對患兒生理干擾小，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快，無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且術(shù)中保留自主呼吸，避免氣管插管帶來的不利影響，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1]胡利國，方才.氯胺酮不良反應(yīng)國內(nèi)資料回顧性分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（11）：935-936.

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[3]馬驃，陶巧建.氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒靜脈麻醉的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（9）：31-32.

[4]王猛，古妙寧.丙泊酚在嬰幼兒的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（3）：260-261.

[5]王偉鵬，李立環(huán).臨床麻醉學(xué)[M].第4版，北京：人民出版社，2004：273.

[6]王文勝.麻醉中氯胺酮聯(lián)合用藥的相關(guān)研究[J].天津藥學(xué)，2008，20（1）：57-60.

（收稿日期：2012-10-09）