曾登芬 李希西 楊文群 肖喜娥 孫 強(qiáng)

曾登芬，女，研究生，副主任護(hù)師，副主任

PICC置管是經(jīng)外周中心靜脈置管，因其具有操作簡單、安全、導(dǎo)管留置時(shí)間長等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用［1］。PICC置管對(duì)減少軀體痛苦、緩解心理緊張和促進(jìn)康復(fù)有著積極的作用，完成治療而正常拔管是管道維護(hù)成功的重要標(biāo)志。盡管PICC在導(dǎo)管材料、種類及置管方法上不斷完善，但由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管留置時(shí)間未達(dá)到預(yù)期要求，提前拔除率高。Cheong－K等［2］在其回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，40.7%(11/27)的 PICC 由于各種原因發(fā)生非正常拔管。目前雖對(duì)PICC非正常拔管的原因早有報(bào)道，但對(duì)其拔管影響因素全面系統(tǒng)的分析較少。本研究采用前瞻性調(diào)查的方法，通過建立“PICC臨床信息跟蹤表”對(duì)PICC患者的置管過程及留置期間的30項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤調(diào)查，將所收集的資料量化后錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，旨在明確影響PICC留置時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素，能為延長PICC留置時(shí)間、減少醫(yī)療成本、降低并發(fā)癥發(fā)生率、規(guī)范護(hù)理方案提供客觀的循證依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2008年11月～2011年11月在我院住院，符合PICC置管要求，按標(biāo)準(zhǔn)由具有PICC操作資質(zhì)且技術(shù)熟練者進(jìn)行操作，對(duì)成功完成置管的患者進(jìn)行臨床調(diào)查，用PICC臨床觀察表收集置管及留置期間所有相關(guān)信息，共收集475例。

1.2 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行PICC置管標(biāo)準(zhǔn)和排除程序，確保PICC置管操作符合美國靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的PICC操作指南中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)操作。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一即為追蹤研究的終點(diǎn):(1)出現(xiàn)拔管指征而終止留置。(2)從病房轉(zhuǎn)出達(dá)到48 h。(3)死亡。(4)出院或直接離院。于不同時(shí)間反復(fù)入院并符合監(jiān)測條件的患者可重新納入目標(biāo)患者群。拔管指征:(1)導(dǎo)管堵塞，經(jīng)相關(guān)處理后仍不通暢。(2)可疑導(dǎo)管相關(guān)性血液感染。(3)各種靜脈炎經(jīng)處理3 d后仍不緩解或加重者。(4)導(dǎo)管脫落或滑出。(5)靜脈血栓形成時(shí)應(yīng)予以提前拔管。

1.3 調(diào)查方法與內(nèi)容 在相關(guān)科室設(shè)置專人觀察，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范培訓(xùn)，及時(shí)記錄。使用統(tǒng)一的PICC信息觀察表，主要包括患者的年齡、卡氏(KPS)評(píng)分、置管目的、導(dǎo)管的品牌、導(dǎo)管的型號(hào)、置管部位、穿刺的血管、穿刺的次數(shù)、置管長度、導(dǎo)管外露的長度、導(dǎo)管尖端位置、穿刺及更換敷貼時(shí)所用的消毒液、固定導(dǎo)管所使用的敷貼、外端附加三通的數(shù)量、導(dǎo)管內(nèi)輸注藥物的種類、輸液速度、間斷性沖管液劑量、封管液的劑量、封管液的種類、導(dǎo)管留置期間固定敷貼更換頻度、導(dǎo)管留置期間連接器更換、體溫異常、置管期間患者WBC計(jì)數(shù)、患者PLT計(jì)數(shù)、留置的病房、穿刺點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)情況、置管部位皮膚情況、置管肢體靜脈情況、發(fā)生堵管、留置時(shí)間等30項(xiàng)影響因素的臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行全面調(diào)查。將收集的資料錄入PICC數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表中量化后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 評(píng)價(jià)方法 將所調(diào)查的30個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了量化，對(duì)于一些難以量化的指標(biāo)，我們對(duì)各賦值的標(biāo)準(zhǔn)盡量詳細(xì)具體。對(duì)是否正常拔管(Y)賦值方法:因拔管指征而發(fā)生拔管的病例，稱非正常拔管，賦值為1;因完成治療、出院或死亡而發(fā)生拔管的病例，稱正常拔管，賦值為0。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件中的logistic回歸分析方法對(duì)可能影響拔管的因素進(jìn)行分析，并計(jì)算出各因素對(duì)非正常拔管影響的大小。以P＜0.05為顯著性界限，可信區(qū)間(confidence interval，CI)取 95% 。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組PICC置管患者475例，男337例，女138例。平均年齡54.27歲。其中62例不能達(dá)到預(yù)期的留置時(shí)間，屬非正常拔管，非正常拔管率為13.05%。留置時(shí)間最長74 d，最短1 d，平均21.48 d。選用PICC導(dǎo)管產(chǎn)品類型:德國BURN公司116例，美國BD公司212例，美國ARROW公司56例，美國BADE公司91例。采用管徑型號(hào):5 Fr共178例，4 Fr共297例。選擇的置管部位:右上肢159例，左上肢316例。選擇的靜脈:頭靜脈101例，貴要靜脈217例，正中靜脈157例。置管情況:一次性置管成功379例(79.79%)，兩次置管成功59例(12.42%)，兩次以上37例(7.79%)。平均置管長度45.6 cm。疾病種類:腫瘤疾病275例，肺部感染、ARDS類疾病43例，骨折、多發(fā)性外傷35例，血液系統(tǒng)疾病35例，腦血管疾病38例，冠心病、心力衰竭19例，其他(慢性疾病急性發(fā)作，手術(shù)、中毒等)疾病30例。置管目的:用于長期輸液為保護(hù)血管95例，化療134例，用于輸注刺激性外周靜脈藥物60例，用于輸血72例，因缺乏外周靜脈通路的89例，早產(chǎn)兒5例，其他20例。KPS評(píng)分20分及以下126例。

2.2 多因素非條件logistic回歸分析 采用Forward LR法篩選變量(選入的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，剔除的檢驗(yàn)水準(zhǔn))，將觀察表中的30個(gè)變量進(jìn)入多因素logistic回歸模型分析，同時(shí)對(duì)模型檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，回歸模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的影響因素有KPS評(píng)分、穿刺的血管、導(dǎo)管留置期間固定敷貼更換頻度、體溫異常、穿刺點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、置管部位皮膚情況、置管肢體靜脈情況、導(dǎo)管堵塞等8個(gè)指標(biāo)，見表1。

表1 導(dǎo)管留置影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

本研究采用專人專表觀察記錄的方式，圍繞每例PICC導(dǎo)管的留置全程，即置管前評(píng)估、導(dǎo)管置入過程和導(dǎo)管留置期間的護(hù)理情況，展開全面調(diào)查。一共納入了30項(xiàng)觀察指標(biāo)，且對(duì)各研究指標(biāo)進(jìn)行了量化。通過logistic多因素分析，結(jié)果顯示8個(gè)指標(biāo)與是否正常拔管有關(guān)。

3.1 KPS評(píng)分 KPS功能評(píng)分是對(duì)人體功能狀態(tài)的評(píng)分，反應(yīng)患者體能狀態(tài)、基本生活能力、活動(dòng)度、疾病基礎(chǔ)情況等，采用百分制，得分越高，健康功能狀態(tài)越好。KPS評(píng)分誕生于1948年，之后廣泛用于癌癥患者的一般評(píng)估［3］。KPS的分值是癌癥患者能否承受理療的關(guān)鍵指標(biāo)，普遍認(rèn)為分值在60～100的癌癥患者可接受癌癥的標(biāo)準(zhǔn)治療或參加臨床試驗(yàn)［4］。KPS分值過低的患者許多有效的抗癌治療不能實(shí)施，是因不能承受治療帶來的副作用。同樣PICC作為異物置入血管內(nèi)也會(huì)對(duì)身體有一定的副作用，高齡、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等KPS評(píng)分低的患者因不能耐受導(dǎo)管或易患其他并發(fā)癥從而發(fā)生非正常拔管。鑒于此，可將KPS評(píng)分考慮到置管對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)之中。從上表可以看出KPS評(píng)分與非正常拔管呈負(fù)相關(guān)，危險(xiǎn)比為0.349，是發(fā)生非正常拔管的保護(hù)因素，即KPS評(píng)分越高，人體功能狀態(tài)越好，越不易發(fā)生非正常拔管。

3.2 穿刺的血管 在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)對(duì)穿刺血管(X)中的貴要靜脈賦值為1，正中靜脈賦值為2，頭靜脈賦值為3。結(jié)果顯示此項(xiàng)指標(biāo)(X)與發(fā)生非正常拔管(Y)呈正相關(guān)，危險(xiǎn)比為2.338。不同靜脈置管其異位率明顯不同，頭靜脈最高(左側(cè)19.05%，右側(cè) 36.36%)，其次為正中靜脈(左側(cè) 8.13%，右側(cè)3.53%)，貴要靜脈最低(左側(cè) 3.28%，右側(cè) 3.33%)［5］。導(dǎo)管異位還容易導(dǎo)致氣胸、血栓形成、靜脈炎、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生率增高，從而實(shí)施非正常拔管。國外研究資料顯示［6］，PICC致靜脈血栓的發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%，故臨床PICC置管的最佳穿刺部位不宜首選頭靜脈。

3.3 留置期間固定敷貼更換頻度 由上表可知，本指標(biāo)的危險(xiǎn)比為0.375，敷貼更換頻度與非正常拔管呈負(fù)相關(guān)，更換頻度越低越易引起提前拔管。長時(shí)間不更換敷貼，由于敷料透氣性差，汗液不易蒸發(fā)，造成穿刺口潮濕，加之周圍皮膚衛(wèi)生狀況差，將給細(xì)菌滋生和繁殖提供良好的場所，或當(dāng)敷貼潮濕、松脫，穿刺點(diǎn)出血較多未及時(shí)更換敷料等會(huì)增加發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在導(dǎo)管留置過程中應(yīng)定期檢查和更換敷貼，穿刺點(diǎn)發(fā)生局部異?；蚋腥?，免疫力低的患者適當(dāng)增加更換次數(shù)。有研究［7］證實(shí)PICC穿刺嚴(yán)格按照無菌技術(shù)及操作規(guī)范，穿刺后2～5 d更換敷貼安全、可靠。

3.4 體溫異常 體溫異常表現(xiàn)是體溫升高，可能由于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)引起。體溫異常的人群比體溫正常的人群更易發(fā)生非正常拔管，危險(xiǎn)比為3.818，即體溫異常者發(fā)生非正常拔管的危險(xiǎn)度是體溫正常者的3.818倍。盡管在臨床實(shí)踐中穿刺技術(shù)及保障手段不斷改進(jìn)和提高，中心靜脈導(dǎo)管材質(zhì)也在不斷更新和改善，但中心靜脈置管仍然是菌血癥的重要來源，CRBSI是最常見的并發(fā)癥，將給患者帶來較大程度的影響。在CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中首要且常用的指標(biāo)是體溫升高，監(jiān)測體溫將為及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染提供參考。由于靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于檢查、治療、監(jiān)測和腸外營養(yǎng)的患者日益增多，在使用中加強(qiáng)對(duì)患者體溫的嚴(yán)密檢測尤為重要，及時(shí)檢查局部情況，有局部感染遵醫(yī)囑連續(xù)使用抗菌藥物3 d，若體溫未見下降，應(yīng)考慮拔管。

3.5 穿刺點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 皮膚表面的細(xì)菌能夠從置管部位沿導(dǎo)管外表面向內(nèi)遷移，形成導(dǎo)管皮內(nèi)段及導(dǎo)管遠(yuǎn)端的細(xì)菌定植，穿刺部位皮膚寄生菌在穿刺時(shí)或以后沿導(dǎo)管表面入血是短期置管感染最流行的學(xué)說。本組臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示危險(xiǎn)比為6.565，是8個(gè)相關(guān)因素危險(xiǎn)度最高的一項(xiàng)。為去除感染源，臨床通常情況下采取拔除導(dǎo)管方式，因此將導(dǎo)致拔管率增高。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)是拔除導(dǎo)管的絕對(duì)指征:菌血癥持續(xù)超過48～72 h;局部皮膚或軟組織感染(如導(dǎo)管通過的皮下隧道感染、穿刺點(diǎn)化膿);出現(xiàn)并發(fā)癥(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、膿毒性菌栓);抗菌藥物治療后再次感染;感染性休克等。特別是當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)分離到的病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或其他非發(fā)酵菌、分枝桿菌或酵母菌等難以清除的高毒力致病菌時(shí)也應(yīng)拔除導(dǎo)管［8］。為此，我們應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)穿刺點(diǎn)的觀察及護(hù)理，必要時(shí)定期對(duì)穿刺點(diǎn)采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

3.6 置管部位皮膚和肢體靜脈情況 在化學(xué)或物理因素的影響下，經(jīng)外周中心靜脈置管容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生急性無菌性炎癥性感染，通常發(fā)生在穿刺后48～72 h之間。主要表現(xiàn)形式為皮膚過敏、靜脈炎或局部感染。本組臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示，因皮膚和肢體靜脈情況異常引起的非正常拔管危險(xiǎn)度分別是正常的6.019倍和5.965倍。本組患者在留置期間發(fā)生皮膚異常(局部出現(xiàn)滲血、滲液、腫脹、疼痛、發(fā)白、發(fā)癢、變色等)57例，發(fā)生肢體靜脈異常(局部出現(xiàn)條索狀紅線、紅、腫、熱、痛等)41例。雖然實(shí)際臨床中靜脈炎發(fā)生率較高，但通過采取50%硫酸鎂濕熱敷、康惠爾水膠體透明貼、TDP照射、百多邦軟膏涂擦等防治措施后，大多療效良好，可免除拔管。僅有1例因?yàn)殪o脈炎發(fā)生而非正常拔管。美國疾病控制中心將導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)，有膿性分泌物定義為局部感染，當(dāng)靜脈炎發(fā)展到此階段時(shí)，即發(fā)生難免非正常拔管。為此，應(yīng)加強(qiáng)在置管前和置管后的靜脈炎的有效預(yù)防，才能降低因嚴(yán)重靜脈炎而致的非正常拔管。

3.7 留置過程中導(dǎo)管堵塞 本組資料統(tǒng)計(jì)顯示，留置過程中因?qū)Ч芏氯^易發(fā)生非正常拔管，危險(xiǎn)比為4.969。PICC留置過程中液體輸注速度減慢、停滯或抽回血不通暢時(shí)即可判斷為導(dǎo)管堵塞。PICC堵管分非血凝性導(dǎo)管堵塞和血凝性導(dǎo)管堵塞。非血凝性導(dǎo)管堵塞多由于沖管不到位、不充分導(dǎo)致藥物結(jié)晶沉淀、異物顆粒堵塞所致;血凝性導(dǎo)管堵塞可由于正壓封管不到位導(dǎo)致血液反流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致［9］。導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成［10］。導(dǎo)管相關(guān)血栓纖維蛋白鞘發(fā)生在沒有回血的回抽性堵管時(shí)，以及一些潛在的深靜脈血栓使血管腔狹窄，對(duì)繼發(fā)堵管形成風(fēng)險(xiǎn)。血栓形成三大重要因素是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。因?yàn)镻ICC是有創(chuàng)的護(hù)理操作，尤其是多次反復(fù)穿刺引起的靜脈血管內(nèi)膜的損傷很難修復(fù);由于住院患者長期臥床，缺乏活動(dòng)，血流緩慢;血液高凝狀態(tài)與患者自身狀況有關(guān)，如老年和腫瘤患者血液黏稠度高血液呈高凝狀態(tài)。本研究中在留置期間發(fā)生過堵管的有59例，其中10例因?yàn)槎鹿芙?jīng)處理后未通而拔管。故導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防仍應(yīng)針對(duì)三大重要因素進(jìn)行。例如在留置過程中應(yīng)嚴(yán)格關(guān)注藥物的理化性質(zhì)及輸注順序，嚴(yán)密觀察液體的輸注速度，每次輸液前抽回血，輸液前后用等滲鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，輸液結(jié)束沖管后用封管液正壓封管，也可通過導(dǎo)管內(nèi)測壓裝置提前預(yù)測導(dǎo)管內(nèi)通暢情況，從而有效預(yù)防堵管的發(fā)生。

4 小結(jié)

在本研究中，PICC置管操作嚴(yán)格按照美國靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的PICC操作指南標(biāo)準(zhǔn)操作，置管操作由穿刺水平高且具有專業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員操作，從30種可能與PICC導(dǎo)管留置相關(guān)的因素著手進(jìn)行臨床調(diào)查，從而通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理明確了與PICC留置相關(guān)的8個(gè)危險(xiǎn)因素。筆者將針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)一步規(guī)范PICC的護(hù)理操作程序，在置管和留置過程中圍繞這8個(gè)方面強(qiáng)化過程管理，希望達(dá)到節(jié)約護(hù)理成本、降低非正常拔管率的目的，提高患者的治療和護(hù)理質(zhì)量。在本研究中由于樣本量及樣本來源的原因，加之PICC的留置時(shí)間受多種因素的交互影響，可能本研究結(jié)論會(huì)存在一定的局限性和分析上的偏倚。

［1］蔡曉娟.循證護(hù)理在PICC置管中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(21):17－19.

［2］Cheong K，perry D，Karapetis C，et al.High rate of complications associated with peripherally inserted central venous catheters in patients with solid tumors［J］.Intern Med J，2004，34(5):234 －238.

［3］Terret C，Albrand G，Droz JP.Geriatric assessment in elderly patients with prostate cancer［J］.Clin Prostate Cancer，2004，2(4):236 －240.

［4］Terret C，Albrand G，Moncenix G，et al.Karnofsky Performance Scale(KPS)or Physical Performance Test(PPT)?That is the question［J］.Critical Reviews in Oncology Hematology，2011，77(2):142 －147.

［5］趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(6):526 －528.

［6］Karakitsos D，Labropoulos N，De Groot E，et al.Real－time ultrasound －guided catheterisaction of the internal jugular vein:a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients［J］.Critical Care，2006，10(6):R162.

［7］吳玉芬，肖靜蓉，胡雪梅，等.PICC穿刺后更換敷貼的時(shí)間研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，8(2):111 －112.

［8］Eggimann Philippe.Diagnosis of intravascular catheter infection［J］.Curr Opin Infect Dis，2007，20(4):353 －359.

［9］卓亞娟，馮樂玲，胡紅飛.“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序用于預(yù)防PICC堵管的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10(10):898 －899.

［10］Turcotte S，Dubé S，Beauchamp G.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward［J］.World J Surge，2006，30(8):1605－1619.