邢 偉，李天亮

目前，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD）已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，如何在發(fā)生急性冠脈事件前診斷冠心病并積極治療尤為重要。冠心病患者中多同時(shí)合并主動(dòng)脈（AO）、頸動(dòng)脈（CA）及股動(dòng)脈（FA）等動(dòng)脈粥樣硬化。且有大量流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，有外周血管病的患者罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前國內(nèi)外已有較多研究資料顯示，冠心病與CA、FA粥樣硬化密切相關(guān)，而胸主動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病相關(guān)性的研究鮮見報(bào)道，且主要采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）的方法，但因?yàn)門EE的有創(chuàng)性、風(fēng)險(xiǎn)性，使其應(yīng)用受到限制。隨著高分辨率超聲檢測(cè)儀的應(yīng)用，通過常規(guī)超聲心動(dòng)圖即可清晰顯示患者的胸主動(dòng)脈。本研究通過應(yīng)用超聲檢查頸動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈粥樣硬化情況，探討兩者與冠心病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年10月—2011年3月在本院確診的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50%并有多支病變（2支或2支以上的冠脈受累）者60例，為冠心病組。男30例，女30例，年齡43歲～83歲（61.93歲±9.52歲）。對(duì)照組30例，為同期經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷為非冠 心病的患者，男15例，女15例，年齡45歲～79歲（57.10歲±7.70歲）。兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組均除外各種先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣畸形、心肌病、人工瓣膜置換患者。

1.2 超聲檢查內(nèi)容及方法 采用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈的情況。

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 使用L11－3探頭行頸動(dòng)脈超聲檢查，探頭頻率3MHz～11MHz。受檢者仰臥位，同步連接心電圖，以雙側(cè)頸總動(dòng)脈距離分叉部位2cm范圍為觀察區(qū)域，測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈距離分叉部位2cm處的內(nèi)膜－中層厚度（IMT），同時(shí)觀察該區(qū)域內(nèi)有無斑塊形成，計(jì)算斑塊發(fā)生率［1］。將頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm定義為頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜增厚，厚度超過周圍血管IMT的50%或局部IMT≥1.5mm定義為粥樣硬化斑塊［2］。

1.2.2 胸主動(dòng)脈超聲檢查 使用S5－1探頭行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率1MHz～5MHz。受檢者左側(cè)臥位，同步連接心電圖，探頭置于胸骨左緣，清晰顯示升主動(dòng)脈長軸。以主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈為觀察區(qū)域，觀察有無內(nèi)膜增厚、斑塊形成，并測(cè)量升主動(dòng)脈起始部左房側(cè)IMT，計(jì)算斑塊發(fā)生率。根據(jù)Pitsavos等［3］推薦的修正分類，將升主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊按回聲特點(diǎn)、斑塊特點(diǎn)分為4級(jí)，0級(jí)：內(nèi)膜光整、回聲正常，管腔規(guī)則，IMT≤1.0mm；Ⅰ級(jí)：內(nèi)膜不均勻增厚，1.0mm＜IMT＜1.5mm，回聲增強(qiáng)，管腔仍規(guī)則；Ⅱ級(jí)：局部?jī)?nèi)膜增厚，有單個(gè)或多個(gè)粥樣硬化斑塊，IMT最大值≤3.0mm；Ⅲ級(jí)：粥樣硬化斑塊＞3.0mm有明顯凸入到管腔的粥瘤、鈣化斑塊或血栓、潰瘍等，管腔不規(guī)則；其中以Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)認(rèn)為有主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

以上資料連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。分析頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈的IMT及斑塊與冠心病的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸動(dòng)脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩組頸動(dòng)脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較（x±s）

2.2 兩組胸主動(dòng)脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組胸主動(dòng)脈IMT、斑塊發(fā)生率的比較（x±s）

2.3 頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值（見表3）

表3 頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值 %

3 討 論

冠心病在我國的發(fā)病率逐年上升，它是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。而動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)全身動(dòng)脈廣泛受累的病變過程，它不僅存在于冠狀動(dòng)脈，還可見于主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。大量尸檢和流行病學(xué)研究證實(shí)，在冠心病患者當(dāng)中，頸動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)［4］，對(duì)冠心病有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究旨在利用高分辨率超聲探討兩者與冠心病的相關(guān)性。

3.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)冠心病的診斷價(jià)值及臨床意義 頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度可大致反映全身動(dòng)脈粥樣硬化，特別是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度，大量研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有良好的相關(guān)性。而且頸動(dòng)脈因其解剖位置比較容易尋找和固定，因此被認(rèn)為是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化情況的一個(gè)理想和敏感的窗口［5］。動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動(dòng)脈中層的逐漸退變，繼發(fā)病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成（稱為粥樣硬化－血栓形成）。因此，血管后壁IMT是動(dòng)脈粥樣硬化的早期指標(biāo)，而斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的明顯特征，它可反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度［6］。

本研究主要通過超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈的IMT，觀察有無斑塊形成，計(jì)算斑塊發(fā)生率來探討其與冠心病的關(guān)系。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，冠心病組頸動(dòng)脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。頸動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)冠心病的敏感度為66.67%，特異度為56.67%，陽性預(yù)測(cè)值為75.47%，陰性預(yù)測(cè)值為45.95%，其中敏感度和陽性預(yù)測(cè)值較高，反映了頸動(dòng)脈粥樣斑塊與冠心病的內(nèi)在聯(lián)系，表明頸動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)冠心病有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。通過頸動(dòng)脈超聲能準(zhǔn)確測(cè)量IMT值以衡量頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度，是一種準(zhǔn)確可靠的標(biāo)志性指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床早期干預(yù)陽性人群，避免心、腦血管事件的發(fā)生［7］。同時(shí)，超聲作為一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高的檢查，對(duì)于診斷冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［8］。

3.2 胸主動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)冠心病的診斷價(jià)值及臨床意義 過去，人們對(duì)胸主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)價(jià)主要依靠X光片，其敏感性很低。在高分辨率超聲被應(yīng)用之前，通過TEE借助食管與主動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系獲取了高質(zhì)量的圖像，敏感性很高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在有冠心病或無冠心病的患者中均顯示升主動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化的發(fā)生率最低，主動(dòng)脈弓部次之，降主動(dòng)脈內(nèi)最高［9］。但Tobler等［10］對(duì)97例臨床診斷為冠心病的患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為36%，而在行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者中升至58%。利用TEE檢測(cè)升主動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的結(jié)果明顯低于此值，原因可能為TEE檢查對(duì)升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部的顯示不如降主動(dòng)脈清楚，所以可能會(huì)低估升主動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率［9］。并且TEE屬于有創(chuàng)性檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在，隨著高分辨率超聲的應(yīng)用，通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖即可清晰顯示升主動(dòng)脈管腔及內(nèi)膜的粥樣硬化病變情況，在提高冠心病檢出率的同時(shí)也大大節(jié)省了時(shí)間，使病人少受痛苦。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種常見的病變，它不僅存在于冠狀動(dòng)脈中，還可見于大血管如腹主動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈，三者有共同的病理、生理基礎(chǔ)，由此推測(cè)冠狀動(dòng)脈病變可能與主動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的發(fā)生相關(guān)聯(lián)［11］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，冠心病組的胸主動(dòng)脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明利用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胸主動(dòng)脈IMT對(duì)于預(yù)測(cè)、診斷冠心病具有較高的臨床意義。同時(shí)，胸主動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值：敏感度為23.33%，特異度為96.67%，陽性預(yù)測(cè)值為93.33%，陰性預(yù)測(cè)者為38.67%，其中特異度與陽性預(yù)測(cè)值較高，表明胸主動(dòng)脈粥樣斑塊可以作為冠心病的一個(gè)預(yù)測(cè)因素，對(duì)診斷冠心病有提示作用。Ben Khalfallah等［12］研究也證明冠脈疾病與主動(dòng)脈粥樣硬化，尤其與升主動(dòng)脈粥樣硬化之間存在顯著相關(guān)性（100%）。所以，胸主動(dòng)脈粥樣硬化可以作為反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)良好窗口，對(duì)于冠脈造影前的篩選檢查具有重要的臨床價(jià)值［13］，是確診冠心病的良好輔助檢查方法。

大動(dòng)脈功能結(jié)構(gòu)損害是許多心血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的早期血管改變［14］。冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病。通過高分辨率超聲檢查患者的頸動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈粥樣硬化病變情況，對(duì)臨床上有效預(yù)測(cè)、診斷冠心病具有積極的意義。本研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)冠心病具有不同的預(yù)測(cè)價(jià)值：頸動(dòng)脈粥樣斑塊預(yù)測(cè)冠心病的敏感度較高，而主動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)冠心病的陽性預(yù)測(cè)值較高。因此，通過超聲檢測(cè)胸主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以提高冠心病的檢出率。

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