肖明生，程亞慧

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括急性心肌梗死（ST段抬高與壓低，Q波與非Q波）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均將UA和非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的診斷治療合并進(jìn)行討論，并專列為非ST段抬高的急性冠脈綜合征（NSTEIACS）。臨床上NSTEMI和UA的處理方案類似，高齡老年NSTEIACS患者由于年齡大，基礎(chǔ)疾病多，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）風(fēng)險(xiǎn)比普通人群更大，通常采取抗凝抗血小板的雙抗保守治療。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以中藥序貫治療高齡老年NSTEIACS患者29例，療效較為滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2011年12月我院干部病房住院NSTEIACS患者57例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。治療組29例，男25例，女4例；年齡（86±3）歲；高血壓病14例，糖尿病6例。對(duì)照組28例，男24例，女4例；年齡（86±3）歲；合并高血壓病15例，合并糖尿病6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 NSTEMI及UA診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)UA和非ST段升高心肌梗死治療指南（2007年修訂版）［1］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述NSTEMI及UA診斷標(biāo)準(zhǔn)；80歲以上；心功能KillipⅡ級(jí)以上；NSTEMI危險(xiǎn)分層屬中、高危組；患者拒絕介入治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ST段抬高型急性心肌梗死；活動(dòng)性出血；凝

血機(jī)制異常；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害；對(duì)研究藥物過敏。

1.3 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，阿司匹林每次0.1g，每日1次；低分子肝素每次5 000U，每12h1次，皮下注射，連用7d～10d；硝酸甘油10mg溶于5%葡萄糖溶液或生理鹽水250mL中靜脈輸注，每日1次，連用3d～5d，以后口服單硝酸異山梨酯每次40mg，每日1次；阿托伐他汀每次20mg，口服，每日1次；必要的對(duì)癥處理（控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、糾正心律失常、改善心功能等）。療程30d。

治療組在上述治療基礎(chǔ)上采用中藥序貫治療。第一階段采用活血祛瘀法，予丹紅注射液（批號(hào)：Z20026866，菏澤步長(zhǎng)制藥有限公司）30mL溶于生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，連用15d；第二階段改為益氣滋陰法，予參麥注射液（批號(hào)：Z13020887，河北神威藥業(yè)有限公司）50mL加入生理鹽水250 mL靜脈輸注，每日1次，連用15d。兩種中藥針劑療程共30d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 入院當(dāng)天，7d、21d檢查心電圖，記錄ST段壓低導(dǎo)聯(lián)和壓低幅度；同時(shí)記錄癥狀變化（心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度）。第21天評(píng)價(jià)臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：心絞痛消失或心電圖≥3個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段恢復(fù)≥1 mm；有效：心絞痛減輕或發(fā)作次數(shù)減少或心電圖ST段有改善；無效：心絞痛無緩解，心電圖無ST段改善。

1.4.2 心電圖ST段計(jì)分 治療前常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，治療后每天復(fù)查1次，記錄心肌缺血情況，以ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)（NST）表示心肌缺血的范圍，所有導(dǎo)聯(lián)ST段下降總和（ΣST）表示心肌缺血的程度。

1.4.3 血栓相關(guān)性指標(biāo) D－二聚體（DD）檢測(cè)采用免疫比濁法。纖維蛋白原（Fg）檢測(cè)采用凝固法，試劑均由法國(guó)Stago公司提供。

1.4.4 心血管事件 觀察兩組患者住院及隨訪3個(gè)月期間心血管事件發(fā)生率。主要包括復(fù)發(fā)性心絞痛（AP）、非致死性心肌梗死（MI），心血管死亡、心力衰竭（HF）、心律失常。

1.4.5 不良反應(yīng) 治療過程中常規(guī)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肌損傷標(biāo)記物、肝腎功能和電解質(zhì)等監(jiān)測(cè)病情發(fā)展及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，兩變量相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組心電圖ST段變化（見表2）

表2 兩組心電圖ST段變化比較（x±s）

2.3 兩組血小板數(shù)量（Plt）、DD、Fg變化（見表3） 治療前后組內(nèi)比較DD、Fg下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療后治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。Plt變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組Plt、DD、Fg比較（x±s）

2.4 兩組治療及隨訪期間主要心血管事件（見表4） 治療組復(fù)發(fā)性AP、非致死性MI、HF、心律失常的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 兩組患者治療及隨訪期間發(fā)生的主要心血管事件 例（%）

2.5 不良反應(yīng) 治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。兩組治療前后查血糖、血脂、肝功能、腎功能無明顯變化。

3 討 論

ACS有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，即在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，粥樣斑塊松動(dòng)、裂紋或破裂，使斑塊內(nèi)高度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，引起血小板在受損表面黏附、活化、聚集，形成血栓，導(dǎo)致病變血管完全性或非完全性閉塞。UA／NSTEMI的特征是心肌供氧和需氧之間平衡失調(diào)，DD、Fg是動(dòng)脈血栓形成的敏感指標(biāo)［2，3］。早期積極抗凝，抗血小板治療，抗心肌缺血和再灌注損傷，后期應(yīng)著重改善受損心肌超微結(jié)構(gòu)和能量代謝，保護(hù)頓抑心肌和冬眠心肌。本研究早期第一階段予較大劑量丹紅注射液活血祛瘀，第二階段予參麥注射液益氣扶正，符合其主要病理演變的階段性。

UA、AMI屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”等范圍?！夺t(yī)學(xué)入門》指出，厥心痛因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟犯心之支絡(luò)，心之絡(luò)脈瘀阻、心失所養(yǎng)，是導(dǎo)致ACS的直接原因。依據(jù)本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，陽氣不足，陰血虧虛為發(fā)病的病理基礎(chǔ)，心絡(luò)瘀阻為發(fā)病的重要因素。采用先活血祛瘀，后益氣滋陰的序貫治療，分時(shí)段運(yùn)用，合乎本病的中醫(yī)學(xué)理論。

丹紅注射液是一種以丹參、紅花為主要成分提取的純中藥制劑。其中主要有效成分為丹參酮、丹參酚酸、紅花黃色素等［4］。丹參酮、丹參酚酸具有抗動(dòng)脈粥樣硬化，擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量，降低全血及血漿濃度，減少血小板黏附、聚集等作用；紅花黃色素主要有抗缺氧、抗凝血、降血壓作用，能擴(kuò)張血管，增加血流量，改善微循環(huán)及抑制血小板聚集［5］。參麥注射液中人參的有效成分為人參皂甙和人參多糖。人參皂甙Rb1可以促進(jìn)急性心肌梗死大鼠缺血心肌微血管和功能血管的再生［6］，促進(jìn)具有明顯促血管生長(zhǎng)活性的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在缺血心肌局部的表達(dá)，增加缺血心肌的血液供應(yīng)，保護(hù)了缺血心肌，改善心功能?！侗静輩R言》言麥冬“補(bǔ)心氣”。藥理研究表明，麥冬中含有多種甾體皂苷、麥冬多糖等成分，具有抗心肌缺血，促進(jìn)心肌損傷愈合，縮小梗死范圍及壞死區(qū)域，降低心肌耗氧量，抗血栓形成和改善微循環(huán)的作用［7］。因此，用人參和麥冬提取而成的參麥注射液，具有擴(kuò)張冠脈血管、改善心肌代謝、促進(jìn)心肌損傷愈合、增強(qiáng)心肌耐缺氧能力的作用。

本研究表明，在西醫(yī)抗心肌缺血、抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定粥樣斑塊等治療措施基礎(chǔ)上，經(jīng)丹紅及參麥針劑序貫治療后，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。通過心電圖比較，治療后其NST和ΣST變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以治療組更顯著（P＜0.05），表明心肌缺血的范圍和程度得到進(jìn)一步改善。尤其在住院及隨訪期間，治療組復(fù)發(fā)性AP、非致死性 MI、HF、心律失常等心血管事件的發(fā)生比對(duì)照組明顯減少（P＜0.01）。治療后DD及Fg逐漸降低（P＜0.01），而血小板的數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中藥序貫療法對(duì)阿司匹林、低分子肝素等抗凝治療有較好的協(xié)同或促進(jìn)作用，且無出血增加傾向。治療前后研究對(duì)象無明顯不適，肝腎功能等無明顯變化。

高齡老年NSTEIACS患者在西醫(yī)常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，予丹紅針劑活血祛瘀、通絡(luò)止痛，序貫以參麥針益氣扶正，能有效促進(jìn)NSTEIACS的心肌再灌注，緩解心絞痛癥狀，減少心血管事件，能顯著改善其預(yù)后，無不良反應(yīng)。當(dāng)然，由于本研究所觀察的患者數(shù)量有限，觀察的終點(diǎn)時(shí)間不夠長(zhǎng)，尚需臨床上進(jìn)一步的探討。

［1］ 顏紅兵，馬長(zhǎng)生，霍勇，等.美國(guó)不穩(wěn)定心絞痛和非ST段升高心肌梗死治療指南［M］.北京：中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2007：12－19；78－87.

［2］ 陸玉良，邱升強(qiáng)，楊向軍.血漿纖維蛋白原和D－二聚體水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)研究［J］.心臟雜志，2007，19（3）：45.

［3］ 李莎莎，肖雪，王躍生，等.血瘀證與活血化瘀研究進(jìn)展［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24（1）：102－104.

［4］ 魏艷陽，周明銀.丹紅注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（1）：95－96.

［5］ 馮凱，季小波，邱煒偉，等.丹紅注射液對(duì)急性冠脈綜合癥患者介入治療術(shù)后炎性因子、血栓變化及早期心臟事件的影響［J］.中國(guó)微循環(huán)，2007，11（6）：392.

［6］ 劉詠芳，劉少文，劉正湘.人參皂甙Rbl對(duì)大鼠心肌缺血再灌注后血管再生的影響［J］.中國(guó)組織化學(xué)與細(xì)胞化學(xué)雜志，2008，17（1）：39－44.

［7］ 顧雙林，紀(jì)克.麥冬對(duì)實(shí)驗(yàn)性心肌梗塞及心肌缺血時(shí)亞微結(jié)構(gòu)的影響［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1993，27（7）：44－45.