趙艷平 彭俊旭 葉福才

闌尾炎手術(shù)是基層醫(yī)院最為常見的手術(shù)。隨著老齡化社會(huì)的到來，老年闌尾手術(shù)患者日益增多。闌尾炎手術(shù)雖是小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間也較短，但對麻醉要求高，尤其是老年患者。因此，本研究選擇重比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）應(yīng)用于老年患者行闌尾切除術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2012年6月廣東省東莞市石碣醫(yī)院行闌尾切除術(shù)的老年患者60例（男48例，女12例），年齡60～76歲，平均67.2歲，體重42～63kg，ASA分級為（E）1～2級；其中單純性闌尾炎13例，慢性闌尾炎經(jīng)常發(fā)作9例，化膿性闌尾炎35例，壞疽及闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎3例。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。所有患者均無明顯脊椎畸形、嚴(yán)重心臟病、精神疾病及麻醉藥物過敏史，出凝血時(shí)間均在正常范圍內(nèi)。兩組術(shù)前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 觀察組 采取L2～3間隙穿刺的重比重羅哌卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉：老年患者入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)測，并開放靜脈通道、低流量吸氧、保暖。麻醉前5min先給予長托寧0.5mg靜脈注射，輸入平衡液4～5mL/kg。麻醉時(shí)，讓患者右側(cè)臥位，手術(shù)床調(diào)節(jié)至頭低5°位置，以兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作連線，與脊柱相交處為標(biāo)志指導(dǎo)定位，于常規(guī)消毒后，選取L2～3間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺[2]。行硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬膜外穿刺針導(dǎo)入25G腰穿針，有突破感且見腦脊液流出后，向頭側(cè)注入羅哌卡因重比重液2mL（0.75羅哌卡因1～1.2mL，加10%葡萄糖0.6mL，回抽腦脊液至2mL[3]），注藥速度為1mL/5s，注藥后拔除腰穿針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4～5cm并固定好備用，保持右側(cè)臥位15min，每5min測麻醉平面，根據(jù)平面高度適度調(diào)節(jié)手術(shù)床角度，將麻醉平面控制達(dá)T6～T8水平。待平面固定后放平手術(shù)床，幫助患者平臥。若血壓下降超過30%，在快速（40～60滴/min）輸入6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液擴(kuò)容同時(shí)可給予10～20mg麻黃素靜注；若心率＜50次/min，可暫停手術(shù)操作數(shù)分鐘，靜注阿托品0.5mg對癥處理；若出現(xiàn)惡心、嘔吐、牽拉痛等不適時(shí)，予小劑量靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物強(qiáng)化麻醉，必要時(shí)予止吐藥或酌情于硬膜外追加局麻藥。

1.2.2 對照組 按照觀察組的方法定位、消毒后，選取T11～12間隙行硬膜外穿刺成功后向頭側(cè)置管3cm，予2%利多卡因3mL，觀察5min試驗(yàn)平面確定無全脊麻，每隔5min根據(jù)平面分次追加3%鹽酸氯普魯卡因3～5mL，共8～12mL。調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T10或以上可開始手術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐、牽拉反應(yīng)等不適，處理方法基本同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 患者感覺阻滯起效時(shí)間，最高感覺阻滯平面，術(shù)中出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，術(shù)者對肌肉松弛的滿意度，脊椎韌帶鈣化致椎管內(nèi)穿刺困難情況，麻醉過程血壓和心率波動(dòng)及血氧飽和度情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：患者于椎管內(nèi)麻醉用藥后完全沒有牽拉反應(yīng)，肌肉松弛度好，順利完成手術(shù)；(2)有效：患者用藥后出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，伴有輕微牽拉反射，但基本能配合完成手術(shù)；(3)無效：患者用藥后有明顯的牽拉痛，需要使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物強(qiáng)化麻醉才能完成手術(shù)。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量單位采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在各項(xiàng)指標(biāo)比較（見表1）。

2.2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較（見表2）。

表1 兩組在各個(gè)指標(biāo)的比較

表2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較[n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)比較（見表3）。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的硬膜外麻醉應(yīng)用于老年患者，容易出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐，牽拉痛等不適，尤其是當(dāng)血壓明顯下降（往往需要擴(kuò)容、升壓等對癥處理）時(shí)，牽拉痛沒有隨之消除（即牽拉闌尾時(shí)，仍有明顯的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)及胸骨后疼痛感）。這給患者造成很大的傷害和痛苦，若術(shù)中輔以靜脈麻醉藥，容易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)，以上因素均增加圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

重比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉可以增加患側(cè)感覺阻滯的平面及運(yùn)動(dòng)阻滯的程度[3]，鎮(zhèn)痛良好，肌松完全，牽拉反應(yīng)輕，靜脈輔助用藥少，可以降低呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。具有起效迅速、局麻藥用量小，能酌情追加局麻藥等特點(diǎn)。可以安全有效地應(yīng)用于老年患者行闌尾切除術(shù)。同時(shí)因?yàn)檫x擇的穿刺部位一般在L2～3或L3～4間隙，椎間隙較寬，因脊椎韌帶鈣化致椎管內(nèi)穿刺困難的較中位硬膜外穿刺的少，為老年患者的急診闌尾手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。

[1]張霞，朱躍坤.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：180-182.

[2]王響林，胡偉良，原桂華.腰一硬聯(lián)合麻醉不同穿刺間隙在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：591-593.

[3]張研，胡允梅，田榮，等.葡萄糖對羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25（6）：192-194.