梁根強 芮海濤

近年來，有關(guān)控制性低中心靜脈壓(LCVP)技術(shù)在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用臨床報道較多，肝葉切除術(shù)出血量較多，采用控制性低中心靜脈壓的技術(shù)有助于減少手術(shù)的出血量，但是其具體的機制尚無明確的研究[1]，尤其是對凝血功能以及血小板計數(shù)的變化較少研究，特此選擇我院普外科2010年3月～2012年1月收治的30例行肝葉切除術(shù)的患者，研究使用控制性低中心靜脈壓對凝血功能以及血小板計數(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科2010年3月～2012年1月收治的30例行肝葉切除術(shù)的患者，男17例，女13例，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，體重45～80kg，年齡28～76歲，平均年齡（55±11）歲。按照隨機對照原則分為控制性低中心靜脈壓組（L組）以及正常中心靜脈壓組（C組）。每組15例。兩組患者從性別、年齡、體重等方面對比（如表1），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般資料對比

1.2 方法 麻醉前30min肌內(nèi)注射魯米那100mg和阿托品0.5mg，入室后局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈和左橈動脈穿刺置管，檢測中心靜脈壓（CVP）、心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼4μg/kg和順阿曲庫銨0.2mg/kg。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～6mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～2μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射阿曲銨6.25～12.5mg[2]。

C組：入室后按1.5∶1靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和萬汶，先輸晶體液然后輸膠體液，速率10～15mL·kg-1·h-1。

L組：入室后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10mL·kg-1·h-1，開腹后靜脈輸注硝酸甘油0.02～0.2μg·kg-1·min-1和適當加大異氟醚吸入濃度使CVP在肝實質(zhì)開始離斷前降低至2～4cm H2O(1cmH2O=0.098kPa)，并維持到肝實質(zhì)完全離斷，肝實質(zhì)完全離斷后停用硝酸甘油和適當減少吸入麻醉濃度，快速靜脈輸注乳酸鈉林格氏液及萬液，使CVP＞6cmH2O。兩組術(shù)中維持MAP＞70mmHg，必要時加快輸液并適當輸入新鮮冰凍血漿或濃縮紅細胞懸液，維持Hb＞80g/L。

1.3 觀察指標 將手術(shù)過程分為3個時期：開腹后降CVP前（T1）、肝實質(zhì)完全離斷后升高CVP前（T2）以及恢復(fù)CVP后（T3）。觀察兩組肝葉切除術(shù)中凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB），以及血小板計數(shù)（PLT）變化的比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)前的凝血功能指標以及血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；L組的凝血功能中的TT、PT以APTT與PLT在4個時期中比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而C組中手術(shù)期間較手術(shù)前的血小板減少，而TT、PT以及APTT均較術(shù)前延長；手術(shù)期間L組與C組比較，L組的PLT較C組的明顯升高，而TT、PT以及APTT均較C組明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

肝臟是人體器官中主要合成凝血因子的重要器官，一旦肝臟受到損傷，患者的凝血功能就受到不同程度的影響[3]。而且一般手術(shù)前的患者凝血功能存在一定異常[1]。國外研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，凝血功能在肝臟手術(shù)中尤其是肝臟移植手術(shù)中凝血功能是逐漸降低，在手術(shù)中換肝期間時的凝血功能以及血小板最低，最終造成患者的低凝血狀態(tài)。本實驗研究中術(shù)前兩組患者的凝血功能值基本一致，術(shù)前血小板的量也較為一致。MAP的水平對肝臟移植手術(shù)及肝葉切除術(shù)的凝血以及血小板計數(shù)有一定影響，采用控制性低CVP控制的患者的血小板計數(shù)在手術(shù)中變化較正常組小，而且其凝血功能的TT以及APTT的延長時間也較低，正常CVP組（C組）的凝血功能以及血小板計數(shù)較控制性低CVP組（L組）的變化小。這都充分證明了控制性低CVP的臨床意義。

表2 兩組患者手術(shù)4個時期中的凝血功能以及血小板計數(shù)的變化比較

綜上所述，控制性低CVP方法應(yīng)用于肝臟手術(shù)，有利于減少術(shù)中出血量，保持患者凝血機制穩(wěn)定，降低手術(shù)風險，促進患者的術(shù)后恢復(fù)，有一定的臨床應(yīng)用價值。

[1]王旭東，李艷萍，賴仁純，等.控制性低中心靜脈壓技術(shù)用于肝切除手術(shù)的應(yīng)用研究[J].中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)報，2004，25（2）：180-183.

[2]賴曉紅，劉洪珍，楊承祥，等.低中心靜脈壓對肝切除術(shù)中出血量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（6）：1020-1024.

[3]胡衍輝，薛廣燕，周志東，等.控制性低中心靜脈壓用于原位肝移植術(shù)的臨床研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15(5)：677-678.

[4]Himmelreich G,Hundt K,Neuhaus P,et a1.Decreased platelel ague-gation after reperfusion in ortbotopic liver transplantation[J].Transplantation,1992,53（3）：582-586.

[5]Harding SA,Mallett SV,Peachey TD,et a1.Use of heparinase modffied hrombelastography in liver transplantation[J].Br J Anaesth,1997,78（2）：175-179.