鄭新成

浙江省杭州市第三人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 310009

便秘是肛腸科最常見疾病之一。近年來男性排便困難患者有所增加，為探討男性排便困難的病變特點(diǎn)，搜集該院2006年11月—2011年3月100例年齡在20～80歲之間的男性排便困難患者所做的排糞造影資料，對其作回顧性分析。

便秘是在7 d內(nèi)不超過2次或長期無便意[1]，是多種疾病的一種癥狀，使患者的生活質(zhì)量受到影響。產(chǎn)生便秘的原因比較復(fù)雜，功能性便秘占大部分，其中出口梗阻型便秘是其中的一類，功能性出口梗阻型便秘主要有：盆底痙攣綜合征、直腸前突、盆底疝、恥骨直腸肌綜合征、直腸黏膜下垂、會陰下垂等[2]。排糞造影是向患者直腸及乙狀結(jié)腸內(nèi)注入硫酸鋇混懸液，囑咐患者模擬排便，并在電視透視下對其肛管直腸部的動靜態(tài)和功能性變化進(jìn)行觀察，并適時(shí)攝片，測定分析其影像學(xué)表現(xiàn)并進(jìn)行診斷，為臨床提供更加可靠的診療依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇100例功能性出口梗阻便秘男性患者，年齡20~80歲，主要的臨床癥狀為糞便排出困難、排便不盡感、排便次數(shù)減少、肛管下墜。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

排糞造影檢查術(shù)前1 d用9-159番瀉葉泡開水服2次，400 mL/次，以清理腸道積糞，清楚積糞對顯示粘膜有利，因?yàn)樵S多病變都是通過顯示粘膜而診斷的。調(diào)配硫酸鋇混懸液，加入300 g鋇劑與300~400 mL溫水?dāng)嚢杈鶆颍ㄓ凶髡遊3]認(rèn)為此劑量鋇懸液灌入直腸后很快達(dá)乙狀結(jié)腸甚至達(dá)橫結(jié)腸，直腸不能充盈，患者常無便意感而影響結(jié)果，需采用加大灌鋇劑量達(dá)500~700 mL，以受檢者有便意為度），筆者使用400 mL，此劑量患者基本有便意，經(jīng)肛管注入約400 mL硫酸鋇混懸液充盈直腸及乙狀結(jié)腸后，囑患者坐在排糞桶上模擬排糞動作，分別拍靜息、提肛、力排和黏膜像的側(cè)位像。

1.2.1 檢查設(shè)備 使用島津數(shù)字胃腸機(jī)，拍糞造影專用坐桶，灌腸機(jī)。

1.2.2 操作步驟 先行鋇灌腸，一般灌至降結(jié)腸遠(yuǎn)端?；颊咦谂募S桶上，調(diào)整高度及前后位置使左右股骨重合，顯示恥骨聯(lián)合及骶尾骨，分別攝靜坐、提肛、力排及粘膜相。

1.2.3 測量用具 用坐桶內(nèi)的暗比例尺自制與照片同樣放大或者縮小的測量尺量長度距離，得到的是實(shí)際數(shù)值。用量角器量肛直角。

1.2.4 測量項(xiàng)目 測量方法與正常值采用盧任華的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行劃線、測量、診斷。①肛直角：肛管軸線和直腸軸線或者近似直腸軸線的夾角，正常肛直角靜坐(101.9±16.4)°，力排(120.2±16.7)°。②恥尾線肛上距：肛管上部中點(diǎn)到恥尾線的垂直距離，這個(gè)點(diǎn)在恥尾線以上是負(fù)數(shù)值，以下為正值。正常參考值為≤30 mm，經(jīng)產(chǎn)婦為35 mm；③直腸骶前間距是充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離，分別測量骶2、3、4，骶尾關(guān)節(jié)和尾骨尖5個(gè)位置；④肛管長度為肛管上部中點(diǎn)到肛門的距離。

2 結(jié)果

該組病例肛直腸大部分有不同程度的異常，其中直腸前突30例，會陰下降25例，恥骨直腸肌肥厚癥13例，直腸黏膜松弛30例，骶直分離45例?；颊叱槎喾N功能性疾病并存[5]，圖1、圖2為骶直分離+會陰下降+直腸前突+粘膜松弛 ，圖3、圖4為骶直分離+粘膜松弛，圖 5、圖6為骶直分離、直腸粘膜松弛，圖7、圖8為骶直分離+直腸前突。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

3 討論

男性生理構(gòu)造決定病因有所不同，男性直腸前壁與尿道和前列腺等相鄰，其支撐較強(qiáng)，所以男性患者中直腸前突的較少，直腸前突患者中，前突的程度也相對較輕。

骶直分離（S-RS）是指第三骶椎水平處骶直間距>20 mm，直腸近端向前下移位，該組男性患者中，有骶直分離的患者占有很大一部分。

直腸前突（Rectocele，RC）是直腸壺腹部遠(yuǎn)端向前方突出深度＞6mm，因?yàn)槟行灾蹦c前壁與尿道和前列腺等相鄰，其支撐較強(qiáng)，所以男性患者中直腸前突的較少，直腸前突患者中，前突的程度也相對較輕。

直腸粘膜脫垂 （Anterior Mucosal Prolapse，AMP）、 內(nèi)套疊(Interooalrectal Intussusception，IRI)：直腸粘膜脫垂是增粗而松弛的直腸粘膜脫垂向下伸于肛管上部；內(nèi)套疊是在粘膜脫垂的基礎(chǔ)上。在直腸遠(yuǎn)端或者肛管內(nèi)形成環(huán)狀套疊。有時(shí)在X線上兩者難以區(qū)分。

會陰下降(Perintum Descending，PD)是一種繼發(fā)性改變，正常時(shí)肛管上方不低于恥尾線以下2.5～3.0 cm，這個(gè)距離增大可以診斷為會陰下降。

恥骨直腸肌綜合癥(Puborectatis Syndrome，PRS)：由于恥骨直腸肌增厚、肌纖維變性，排便時(shí)恥骨直腸肌收縮，甚至持續(xù)性痙攣，主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌痙攣性肥大，造成肛直角在 90°左右。肛管狹長，直腸后緣遠(yuǎn)端出現(xiàn)“擱架征引，鋇劑排出較少。

有時(shí)在做拍糞造影時(shí)，患者在整個(gè)過程中即使加大力量排糞也排不出或者僅有少量鋇劑排出，而且拍糞造影中的指標(biāo)都正常，也未見有直腸突出，骶直分離征象，有報(bào)道認(rèn)為這種情況是因?yàn)楦毓苌窠?jīng)肌肉運(yùn)動障礙，拍糞造影檢查對其作用不大。

男女性出口梗阻性便秘患者，在病變原因上有一定的差異，男性患者中骶直分離伴直腸輕度前突常見，由于臨床治療方法不同，所以對發(fā)現(xiàn)便秘的原因很重要,因而排糞造影的重要意義在于能發(fā)現(xiàn)功能性出口梗阻的原因。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003(4):258.

[2]趙寶明,張書信.大腸肛門病學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999.

[3]吳有泉,馮京琦,楊新慶,等.排糞造影檢測方法的改進(jìn)及探討[J].大腸肛門病外科雜志,1998,4(1):60-63.

[4]盧任華,劉崎,章韻,等.排糞造影檢查方法和正常測量[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1990,11(3):244.

[5]張長鎖,王鵬舉,田應(yīng)選.功能性出口梗阻的排糞造影診斷價(jià)值(附100例分析)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2007,16(1):11-13.