韋德會(huì) 韋 江 周慧民 韋吉偉

20世紀(jì) 70年代 Gallhofer就提出精神分裂癥除了陰、陽(yáng) 性癥狀外,還存在第 3個(gè)癥狀成分,即認(rèn)知功能缺陷[1],Har vey PD等也認(rèn)為,患者這種缺陷是一個(gè)獨(dú)立的癥狀群[2],抗精神病藥物(即使是第二代藥)治療臨床癥狀改善很難引起認(rèn)知功能的變化,而認(rèn)知的改善也不會(huì)明顯引起臨床癥狀的改善[3]。因此,很多患者雖已獲臨床治愈,但由于認(rèn)知問(wèn)題,出院后則難以適應(yīng)社會(huì),這是造成患者疾病經(jīng)常復(fù)發(fā)的重要原因之一。疾病的反復(fù)也給家庭、社會(huì)及患者造成極大的負(fù)擔(dān)或痛苦。10余年來(lái),我們?cè)诰C合干預(yù)基礎(chǔ)上,采用以改變認(rèn)知為重點(diǎn)的認(rèn)知心理治療技術(shù),對(duì)患者進(jìn)行治療,收到良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 樣本來(lái)源于 1996年 5月— 1998年 5月經(jīng)治的精神分裂癥 160例,情感障礙 23例 ,共 183例,男女分別為 141和 42例 ,入組時(shí)年齡 19～ 41(27± 7.8)歲 ,病程 3～ 9(5±3.85)年 ,平均受教育程度 8.42年。其中住院患者 126例、門診治療 57例。隨機(jī)分為干預(yù)組 92例、對(duì)照組 91例。至 2010年 5月研究終止時(shí),干預(yù)組和對(duì)照組脫落人數(shù)分別為 11例和16例 ,即干預(yù)組 81例、對(duì)照組 75例進(jìn)入最后資料統(tǒng)計(jì)。入組患者均符合 CCMD-3和 ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn);急性期治療后PAN SS減分率≥ 50%或總分≤60%、BPRS減分≥ 50%;排除軀體嚴(yán)重疾病;干預(yù)期間,至少有 1名監(jiān)護(hù)人對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。患者和監(jiān)護(hù)人都知情同意,并承諾配合研究?；颊叩囊话闱闆r、用藥情況及病種兩組間均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 兩組患者在使用抗精神病藥物不變的情況下,對(duì)照組僅給予一般的精神衛(wèi)生宣教及用藥指導(dǎo),干預(yù)組則在綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)矯正患者不合理的思維和信念,改變其不利的行為模式。具體方法是:①綜合干預(yù):a精神衛(wèi)生知識(shí)宣教:講授精神疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程,掌握藥物治療的處置方法,提高患者對(duì)藥物治療的依從性。b家庭社會(huì)支持系統(tǒng)的建立:盡可能讓家庭和社會(huì)了解到精神病和高血壓、糖尿病等軀體疾病一樣,也應(yīng)得到社會(huì)、家庭的理解、關(guān)懷和支持,積極的接納和幫助他們,不應(yīng)受到岐視。c技能訓(xùn)練:根據(jù)患者、家庭及當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況,對(duì)患者的各種生存技能,如日常生活、工作、學(xué)習(xí)、人際交往等有計(jì)劃的進(jìn)行訓(xùn)練。d咨詢和隨訪:采用面談或電話兩種形式,隨時(shí)解答或幫助患者解決遇到的問(wèn)題;②認(rèn)知心理治療[4]:分 4階段,依次為:了解目前的困擾、情緒及行為是自己不合理的信念、看法和認(rèn)知缺陷造成的;對(duì)自己不良情緒和行為等結(jié)果患者本身是有責(zé)任的;改變或放棄不合理信念;學(xué)習(xí)合理的觀念以及接受理性的生活哲理,減少或避免不合理信念的影響。認(rèn)知治療重點(diǎn)在解決以下4個(gè)問(wèn)題:a對(duì)本身疾病的認(rèn)知:首先讓患者認(rèn)識(shí)到 ,患精神病和患其他疾病一樣,沒有什么“可恥”或“見不得人”之處;其次要知道精神病是一種高復(fù)發(fā)性疾病,需要藥物的長(zhǎng)期維持治療。消除病恥感和提高服藥的依從性。b對(duì)社會(huì)岐視的正確認(rèn)知:讓患者了解人們的價(jià)值觀是不一樣的,對(duì)精神病的岐視在所難免,這只不過(guò)是諸多負(fù)性社會(huì)現(xiàn)象之一,不必大驚小怪,患者應(yīng)予理解性的接納。c對(duì)認(rèn)知缺陷的了解:讓患者知道自己不主動(dòng)、不善交往等很多與人不同之處,相當(dāng)程度是由于自己存在認(rèn)知缺陷,要改變這一現(xiàn)狀以適應(yīng)社會(huì)就要積極、主動(dòng)地不斷學(xué)習(xí)或?qū)嵺`。d對(duì)困難和挫折的認(rèn)知:困難和挫折人人都會(huì)遭遇到,當(dāng)遇到困難和挫折時(shí),患者不應(yīng)一味的怨天憂人-外歸因 ,要學(xué)會(huì)從自身找原因,善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn),不畏艱難,只要努力,相信總會(huì)有成功或進(jìn)步的-自我成長(zhǎng)。對(duì)患者的每一點(diǎn)進(jìn)步,治療者應(yīng)予及時(shí)的肯定或鼓勵(lì),提高其自信心。

精神衛(wèi)生的宣教、咨詢和隨訪以及認(rèn)知治療,前 3個(gè)月每月 2次,第 4個(gè)月起每月 1次 ,半年后視情況 2～ 4個(gè)月 1次不等。

1.2.2 效果評(píng)估 采用陰性和陽(yáng)性癥狀量表(PANSS)[5]和社會(huì)功能缺陷篩查量表(SDSS)[6],對(duì)患者的病情和社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)估,分別于干預(yù)前和干預(yù)后 1、2、4、8、12年末各評(píng)定 1次。患者再住院天數(shù)及住院費(fèi)用,以每人每次 50天和每人每日 76.67元計(jì)算。再就業(yè)收入,按患者就業(yè)所在地收入的不同綜合后,取其平均值 500元 /月計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用 SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用i2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 病情和社會(huì)功能比較 入組時(shí)兩組 PANSS、SDSS基線分的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn),干預(yù)組各量表減分均顯著快于對(duì)照組(P＜0.05和 0.01),與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[3,7-8]。尤其是干預(yù)的后 8年差異最明顯,見表1。

表 1 干預(yù)組與對(duì)照組 PAN SS、SDSS各時(shí)點(diǎn)分值比較()

表 1 干預(yù)組與對(duì)照組 PAN SS、SDSS各時(shí)點(diǎn)分值比較()

注:兩組同期比較 t檢驗(yàn),*P＜0.05,**P＜0.01

各時(shí)點(diǎn)觀察值 組 別 基線 1年 2年 4年 8年 12年P(guān)AN SS總分 干預(yù)組 (n=81) 47.31± 12.56 44.23± 9.71** 41.13± 10.19**34.45± 6.79** 32.87± 6.54** 31.45± 7.25**對(duì)照組 (n=75)48.82± 12.96 45.88± 10.59 45.06± 8.64 44.27± 7.26 41.75± 7.42 42.37± 6.74陽(yáng)性癥狀 干預(yù)組 (n=81) 9.75± 4.37 8.65± 2.23** 8.14± 3.52** 7.58± 4.15** 7.66± 5.17** 7.45± 4.96**對(duì)照組 (n=75) 10.22± 5.19 12.92± 3.41 14.66± 3.84 12.24± 4.57 13.69± 4.75 13.22± 5.84陰性癥狀 干預(yù)組 (n=81) 13.52± 3.56 11.95± 3.41** 10.65± 4.11** 8.46± 4.31** 8.12± 4.11** 7.76± 4.72**對(duì)照組 (n=75) 14.28± 4.13 17.06± 5.63 15.92± 4.73 16.55± 4.57 18.87± 4.81 19.18± 5.15一般病理 干預(yù)組 (n=81) 24.04± 7.05 23.63± 4.18* 22.05± 5.94** 17.75± 4.57** 16.91± 4.13** 16.82±4.85**對(duì)照組 (n=75) 22.32± 6.59 26.90± 7.14 26.48± 6.13 27.63± 5.61 28.19± 4.57 28.97± 5.62 SDSS 干預(yù)組 (n=81) 5.71± 4.73 3.75± 3.66** 3.27± 3.25** 3.56± 3.64** 2.87± 2.73** 2.69± 2.94**對(duì)照組 (n=75) 6.14± 3.52 9.17± 3.28 8.85± 2.93 9.25± 3.78 11.73± 3.91 11.16± 3.27

2.2 復(fù)發(fā)、再住院、再就業(yè)情況比較 干預(yù)后的各個(gè)階段,干預(yù)組的復(fù)發(fā)率和再住院率均低于對(duì)照組,而再就業(yè)率則顯著高于對(duì)照組,差異明顯,P均 ＜0.01,此結(jié)果似高于文獻(xiàn)資料[7-10],見表 2。干預(yù)組中有 14例至今病情一直未反復(fù),復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少,間隔的時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。12年中干預(yù)組和對(duì)照組復(fù)發(fā)再住院費(fèi)用分別為 118838.5元和356515.5元(i2=9.83,P＜0.01),住院人次和住院費(fèi)用對(duì)照組恰好高于干預(yù)組 3倍(i2=8.54,P＜0.01)。干預(yù)組和對(duì)照組再就業(yè)人員比例為 56:11(i2=10.97,P＜0.01),再就業(yè)月工資合計(jì)分別為 22000元和 3500元(i2=11.47,P＜0.01),差異顯著。

表 2 干預(yù)組和對(duì)照組復(fù)發(fā)、再住院、再就業(yè)狀況比較[n(%)]

3 討 論

精神分裂癥存在注意障礙、工作記憶和執(zhí)行功能受損等認(rèn)知缺陷問(wèn)題已是不爭(zhēng)的事實(shí)[5-7]。而認(rèn)知缺陷是影響患者社會(huì)功能康復(fù)和疾病預(yù)后的重要原因?；颊邔?duì)社會(huì)的不適應(yīng)問(wèn)題可能由 2種因素構(gòu)成,一是既往資料研究到疾病本身存在的“認(rèn)知缺陷”,二是大多正常人都存在,尤其涉及個(gè)人利益時(shí)的“認(rèn)知歪曲”。近年很多同道均致力解決精神病患者認(rèn)知缺陷問(wèn)題,為提高患者社會(huì)功能取得了成效。但大多研究都是針對(duì)認(rèn)知缺陷進(jìn)行的,以技能訓(xùn)練為主的干預(yù)措施,而如何讓患者認(rèn)識(shí)到自己存在“認(rèn)知缺陷”和“歪曲認(rèn)知”,并讓其自覺地加以改善則研究較少。既往干預(yù)措施在相當(dāng)程度上,患者多是處于被動(dòng)實(shí)行狀態(tài),其遠(yuǎn)期效果能否保持不得而知。

精神病患者本身存在易罹病的個(gè)性和認(rèn)知缺陷問(wèn)題,使其在入會(huì)及對(duì)待日常生活事件時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)不主動(dòng)、不積極或認(rèn)知的歪曲,如因患精神疾病而出現(xiàn)病恥感,對(duì)他人歧視而出現(xiàn)自卑感等等。這些歪曲認(rèn)知或不主動(dòng)使患者無(wú)勇氣面對(duì)社會(huì)、無(wú)自信心投入社會(huì)活動(dòng)及不能完成角色任務(wù),影響了其社會(huì)功能的恢復(fù),出現(xiàn)適應(yīng)困難現(xiàn)象。故恢復(fù)社會(huì)功能,應(yīng)從改變患者的認(rèn)知和不良信念入手。本組通過(guò)認(rèn)知治療,啟發(fā)患者認(rèn)識(shí)到,自己社會(huì)適應(yīng)困難是由于認(rèn)知缺陷和一些歪曲認(rèn)知及不良信念造成的,而不是事件本身。因困難、疾病等負(fù)面事件人人都遭遇,是無(wú)法避免的。既然現(xiàn)實(shí)改變不了,讓患者何不試著接受患病的現(xiàn)實(shí),對(duì)他人歧視也予以理解性的接納,在嘗試一種新的認(rèn)知模式后,感受一下新舊模式給自己情緒帶來(lái)的變化有何不同,從中獲得啟迪。并與他人進(jìn)行比較,以發(fā)現(xiàn)自己的“缺陷”所在,糾正之。治療中,盡可能調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)作用,鼓勵(lì)其自覺、大膽地嘗試新認(rèn)知、新的行為模式,并學(xué)會(huì)在實(shí)踐中不斷的總結(jié),逐漸地自我成長(zhǎng)。讓患者懂得只要善于總結(jié),不懈的努力,相信明天會(huì)更好。對(duì)患者取得每一點(diǎn)進(jìn)步,應(yīng)及時(shí)給予肯定,以提高其自信心。經(jīng) 12年的觀察發(fā)現(xiàn),干預(yù)組的復(fù)發(fā)率、再住院率均明顯低于對(duì)照組,其中14例患者自干預(yù)后病情未再?gòu)?fù)發(fā),復(fù)發(fā)病例,其間隔也明顯延長(zhǎng)。再就業(yè)率干預(yù)組也明顯的高于對(duì)照組,差異均顯著(P＜0.01),其效果高于文獻(xiàn)報(bào)道[7-9],這可能與患者接受治療的主動(dòng)性發(fā)生改變有關(guān)。

綜上所述,康復(fù)期精神病患者的綜合干預(yù),應(yīng)以改變患者的認(rèn)知為重點(diǎn),讓患者發(fā)現(xiàn)自己的“缺陷”所在,積極主動(dòng)地嘗試新認(rèn)知、新行為模式并投入到生活和社會(huì),只有調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)作用,干預(yù)效果才會(huì)長(zhǎng)久。但精神疾病的干預(yù)是長(zhǎng)期的,需要社會(huì)更多的長(zhǎng)期投入。

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