申景進(jìn) 張亞林 曹玉萍 陳向一

在目前經(jīng)典抗抑郁治療中,大約 30%的抑郁癥患者無(wú)法獲得令人滿意的療效而成為難治性抑郁癥病例。學(xué)者們對(duì)抗抑郁治療具有預(yù)測(cè)價(jià)值的相關(guān)因素進(jìn)行了大量研究,因此找出既能早期變化又能預(yù)測(cè)最終治療結(jié)果的因素,意義更為深遠(yuǎn)。本研究借鑒 Quitkin FM等關(guān)于早期改善[1](指治療最初的 2周末時(shí)減分率≥20%且 HAMD-17總分不再增加)的定義,通過(guò)運(yùn)用鹽酸氟西汀 20mg/d固定劑量對(duì)抑郁癥患者治療隨訪并進(jìn)行前瞻性研究;分析治療過(guò)程臨床早期改善與氟西汀療效的關(guān)系,以期尋找與療效相關(guān)的因素,為制定臨床個(gè)體化治療方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 病例選自 2006年 2月— 2008年 5月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所及廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院精神衛(wèi)生科的門(mén)診及住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 4版(DSM-Ⅳ)確診為重性抑郁癥;HAM D-17項(xiàng)總分≥ 17分;年齡 18～ 65歲;近 1個(gè)月內(nèi)未接受抗抑郁劑治療;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):器質(zhì)性或藥物引起的繼發(fā)性抑郁癥或雙相情感障礙;有軀體或神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病并未消除者;有嚴(yán)重自殺企圖、木僵狀態(tài)或其他嚴(yán)重精神障礙病史者;有酒或其他物質(zhì)依賴或?yàn)E用證據(jù)者;妊娠及哺乳期。符合以上標(biāo)準(zhǔn)共入組 148例;103(69.6%)例完成 6周研究;18(12.2%)例因?qū)Ο熜Р粷M、工作忙、交通不便等原因退出研究;16(10.8%)例因隨訪失敗而脫落;6(4.0%)例因出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、焦慮、失眠及乏力等不良反應(yīng)終止研究;5(3.4%)例因違反研究方案而終止研究。僅以完成研究的 103例納入統(tǒng)計(jì)分析。其中男 45例(43.7%),女 58例(56.3%);年齡 18～ 63歲,平均 (34.36± 12.71)歲 ;本次發(fā)作年齡 16～ 63歲 ,平均 (33.47± 12.71)歲。 總病程 2～ 77周,平均 (15.33±13.12)周;受教育年限 2～ 18年 ,平均 (11.05± 3.05)年。合并用藥 15例(14.7%),未合并用藥 88例 (85.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的人口學(xué)資料,自行設(shè)計(jì)的一般情況問(wèn)卷,包括患者的性別、民族、婚姻狀況、居住、受教育年限、發(fā)病年齡、病程、是否首發(fā)及是否住院治療等;漢密爾頓抑郁量表 17項(xiàng)(HAMD-17);臨床療效總評(píng)定量表(CGI)做臨床評(píng)定。HAM D-17可歸納為 5類因子結(jié)構(gòu):①焦慮 /軀體化:由精神性焦慮,軀體性焦慮,胃腸道癥狀,全身不適,疑病和自知力等 6項(xiàng)組成;②體重即體重減輕 1項(xiàng);③認(rèn)識(shí)障礙:由自罪感,自殺,激越等 3項(xiàng)組成;④阻滯:由憂郁情緒,工作和興趣,阻滯和性癥狀等 4項(xiàng)組成;⑤睡眠障礙;由入睡困難,睡眠不深和早醒等 3項(xiàng)組成[2]。

1.2.2 評(píng)定方法 一般情況問(wèn)卷在治療前完成。用 HAM D-17及 CGI于治療前及治療后第 1、2、4、6周末進(jìn)行評(píng)定。以HAMD-17減分率(減分率=治療前總分-治療后總分 /治療前總分×100%)評(píng)定療效,治療 6周末 HAMD-17總分減分率≥75%分為癥狀緩解[3]。共有 103人完成隨訪納入統(tǒng)計(jì)分析,治療 6周末減分率≥75%分的患者為緩解組有 35例(34.0%),6周末減分率 ＜75%分者為未緩解組有 68例(66.0%)。

1.2.3 治療方法 對(duì)入組患者采用鹽酸氟西汀分散片(百優(yōu)解)20mg持續(xù)治療 6周;允許在治療前 2周合用舒樂(lè)安定或硝基安定。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 僅以完成研究的 103例采用 SPSS 12.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher's Exact Test檢驗(yàn);社會(huì)心理學(xué)因素與 HAMD各因子基礎(chǔ)分及療效的關(guān)系采用 Spearman相關(guān)分析。顯著性水準(zhǔn)取 α=0.05(均采用雙尾檢驗(yàn))。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間治療前臨床癥狀比較 結(jié)果顯示,緩解組的阻滯因子基礎(chǔ)分低于未緩解組,且差異有顯著性(P＜0.01);而在基礎(chǔ)總分及認(rèn)識(shí)障礙、睡眠障礙、焦慮 /軀體化、體重因子分方面差異無(wú)顯著性(P＞0.05),見(jiàn)表 1。

2.2 兩組治療前后臨床總嚴(yán)重程度變化比較 結(jié)果表明,從治療 2周后開(kāi)始,緩解組 HAM D-17總分及 CGI分均低于未緩解組 ,差異均有顯著性(P＜0.01)。兩組 GAS基礎(chǔ)分和CGI基礎(chǔ)分比較 ,差異均無(wú)顯著性(P＞ 0.05)。HAMD-17評(píng)分與 CGI評(píng)分基本一致,從治療 2周末起,緩解組臨床總嚴(yán)重程度評(píng)分持續(xù)低于未緩解組,差異均有顯著性(P＜0.05,P＜0.01)。

表 1 兩組間總分及各因子基礎(chǔ)分比較()

表 1 兩組間總分及各因子基礎(chǔ)分比較()

注:**P＜0.01,**P＜0.05,下同

項(xiàng) 目 緩解組 未緩解組 t P總 分 27.63± 5.63 29.50± 5.86 -1.557 0.123認(rèn)識(shí)障礙 5.14± 2.05 4.75± 1.78 1.015 0.313阻 滯 10.51± 3.29 12.87± 3.49 -3.300 0.001**睡眠障礙 3.74± 1.82 3.50± 1.76 0.656 0.513焦慮 /軀體化 7.66± 3.11 7.59± 2.95 0.434 0.912體 重 0.57± 0.70 0.68± 0.80 -0.658 0.512

2.3 兩組 2周末臨床癥狀早期改善情況 結(jié)果顯示,臨床癥狀早期改善的患者為 79例 (76.7%),未早期改善的有 24例(23.3%)。緩解組有 91.4%的患者在 2周末達(dá)到早期改善,僅有 8.6%未早期改善。早期改善的患者中,治療 6周末緩解率為 40.5%,未緩解率為 59.5%;未早期改善的患者中,緩解率為 12.5%,未緩解率為 87.5%。兩組早期改善情況相比較,差異均有顯著性(i2=9.508,P＜0.05)。

2.4 兩組治療 2周末減分率比較 緩解組阻滯因子及睡眠障礙因子均高于未緩解組,差異有顯著性(P＜0.05,P＜0.01)。兩組總分、認(rèn)識(shí)障礙因子、焦慮 /軀體化因子及體重因子的減分率比較,差異無(wú)顯著性(P＞ 0.05),見(jiàn)表 2。

表 2 治療 2周末兩組總分及各因子減分率比較()

表 2 治療 2周末兩組總分及各因子減分率比較()

項(xiàng) 目 緩解組 未緩解組 t P總 分 44.00± 18.32 40.13± 107.80 0.210 0.834認(rèn)識(shí)障礙 40.82± 39.00 36.29± 39.83 0.547 0.585阻 滯 32.38± 23.33 14.67± 32.27 2.880 0.005**睡眠障礙 70.05± 30.29 51.36± 40.29 2.602 0.011*焦慮 /軀體化 40.42± 33.98 34.18± 58.90 0.578 0.564體 重 48.53± 64.53 52.94± 69.58 -0.309 0.758

表 3 治療 2周末各因子減分率與 6周末總分減分率的相關(guān)

2.5 治療 2周末減分率與療效相關(guān)分析 經(jīng) Pearson相關(guān)分析,2周末總分減分率與 6周末總分減分率無(wú)顯著相關(guān)(r=-0.007,P＞0.05)。各因子 2周末減分率與 6周末總分減分率相關(guān)分析顯示,阻滯和睡眠障礙與 6周末總分減分率顯著正相關(guān),具體見(jiàn)表 3。

3 討 論

鹽酸氟西汀 20 mg/d是目前較為常用的劑量,也被認(rèn)為是對(duì)大部分患者均有效的劑量[4]。因此,本研究選用鹽酸氟西汀 20mg/d固定劑量治療。結(jié)果顯示,用鹽酸氟西汀治療 6周末,共有 35例達(dá)到臨床癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn),占 34.0%,與國(guó)內(nèi)有關(guān)研究基本一致[5]。

關(guān)于治療前臨床癥狀與療效的關(guān)系方面,有資料顯示,治療前抑郁嚴(yán)重程度較輕,則可預(yù)測(cè)對(duì)氟西汀療效好,且低水平的認(rèn)知及睡眠障礙與治療反應(yīng)好有關(guān)[6]。本結(jié)果顯示:緩解組基礎(chǔ)總分低于未緩解組,但差異無(wú)顯著性,與另一研究結(jié)果吻合[7];兩組因子分比較,緩解組的阻滯因子基礎(chǔ)分顯著低于未緩解組,而在睡眠障礙、認(rèn)識(shí)障礙、焦慮 /軀體化、體重因子分方面的差異無(wú)顯著性。提示治療前阻滯癥狀輕的抑郁患者容易緩解。通過(guò)對(duì)比兩組治療 2周末減分率比較發(fā)現(xiàn),緩解組阻滯因子及睡眠障礙因子的減分率均顯著高于未緩解組。各因子中,僅阻滯因子和睡眠障礙因子的 2周末減分率與療效顯著正相關(guān)。提示阻滯癥狀及睡眠早期改善顯著的患者較易緩解。這可能由于治療前阻滯癥狀較輕及早期改善顯著的患者較為主動(dòng),容易得到較多的家庭社會(huì)支持而使病情較快緩解。另外,鹽酸氟西汀本身易引起患者失眠,如果治療初期睡眠改善明顯,必然增加患者對(duì)藥物的信賴,同時(shí)較好的睡眠也減輕患者的焦慮情緒和激越等癥狀,使氟西汀療效更易發(fā)揮,病情更易恢復(fù)。

治療前后比較,兩組治療前 CGI分與 HAMD-17總分的差異均無(wú)顯著性,從治療后 2周末起到治療 6周末,緩解組HAMD-17總分及 CGI分均顯著低于未緩解組,差異均有顯著性。這表明治療前總的抑郁嚴(yán)重程度對(duì)療效無(wú)顯著影響;兩組臨床總嚴(yán)重程度的差異從治療 2周后就開(kāi)始了,這也驗(yàn)證了本研究早期改善定在治療 2周末的合理性。

有學(xué)者將 HAMD-17劃分為 3個(gè)癥狀群:心境、睡眠 /精神性焦慮和軀體性焦慮 /體重癥狀群,根據(jù)上述癥狀群建立預(yù)測(cè)模型,分別對(duì)治療 12周后 70%的有效病例和 64%的無(wú)效病例做出預(yù)測(cè),總體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為 67%。提示癥狀群在治療初期的變化趨勢(shì)可以預(yù)測(cè)更長(zhǎng)期的抗抑郁反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示 ,早期改善的患者中,治療 6周末緩解率為 40.5%;未達(dá)早期改善的患者中,緩解率為 12.5%,兩組比較差異有顯著性,且早期改善的患者在治療 6周后癥狀緩解的比例顯著多于未早期改善的患者。但是尚不能認(rèn)為治療 2周末患者減分率≥20%為氟西汀臨床后期療效的預(yù)測(cè)因子。因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為,當(dāng)臨床醫(yī)生繼續(xù)運(yùn)用一種未早期顯效的藥物時(shí),需衡量風(fēng)險(xiǎn)和效益,應(yīng)該預(yù)測(cè)可能受益的比例和不能受益的比例,統(tǒng)計(jì)學(xué)上相關(guān),t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)差異有顯著性并不能成為臨床上有實(shí)際效用的預(yù)測(cè)因子[9]。

本研究采用固定劑量治療,對(duì)于小部分患者來(lái)說(shuō),可能在20mg/d時(shí)血藥濃度未達(dá)治療窗下限,如果根據(jù)患者個(gè)體差異調(diào)整合適治療劑量,治療結(jié)束時(shí)緩解率可能就不同了。本研究結(jié)果能否推廣到其他類藥物,尚待驗(yàn)證。如果找出能夠預(yù)測(cè)療效的因素,意義將更深遠(yuǎn)。

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