楊志勇

國(guó)外學(xué)者早于五十年代就提出了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(PDT)，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，目前技術(shù)已比較成熟，具有簡(jiǎn)便、切口小、組織損傷小、手術(shù)耗時(shí)短的特點(diǎn)，對(duì)危重患者有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的過(guò)程中，無(wú)法回避面臨的一個(gè)問(wèn)題，其操作具有一定的盲目性，造成患者缺氧和急性窒息的發(fā)生率較大。保留氣管插管下進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，即術(shù)前要求在氣管插管的條件下，原氣管插管保持不動(dòng)，無(wú)需預(yù)先退管，直接進(jìn)行手術(shù)操作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2008年10月-2012年2月筆者所在醫(yī)院ICU有氣管切開(kāi)指征無(wú)明顯禁忌證的PDT患者，分為兩組。A組為隨機(jī)選取2010年6月始開(kāi)展的保留氣管插管下進(jìn)行PDT的病例50例，B組為隨機(jī)選取未進(jìn)行此方法的50例常規(guī)PDT病例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 A組：患者在氣管插管、機(jī)械通氣的條件下進(jìn)行；呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至100%，以提高患者的氧儲(chǔ)備；做好心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；吸除氣道、鼻咽、口腔分泌物；充分鎮(zhèn)靜。B組：機(jī)械通氣者同A組。非機(jī)械通氣者給予中高流量吸氧，清理鼻咽、口腔分泌物；同樣做好生命體征監(jiān)測(cè)；可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，但需注意呼吸抑制。兩組手術(shù)器械均為益心達(dá)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)手術(shù)包。

1.3 手術(shù)操作 A組：患者取平仰臥位，無(wú)頸部疾患禁忌者墊高肩部，仰頸，頭頸部位保持中線位，以便更好暴露頸前區(qū)域和氣管。定位于環(huán)狀軟骨下緣或頸前部第2、3氣管環(huán)正中線體表投影位置，頸前皮膚消毒鋪巾。予以2%利多卡因局麻，在定位處作一約1.5 cm的皮膚橫切口。用包內(nèi)的針筒吸取2 ml利多卡因，接上穿刺套針，在切口正中向胸骨切跡方向平冠狀面約45°進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程輕柔，持續(xù)保持負(fù)壓，見(jiàn)大量氣泡溢出后，固定針套，拔出針芯，沿針套置入導(dǎo)絲(若穿中插管導(dǎo)管的氣囊是無(wú)法置入導(dǎo)絲的，術(shù)前應(yīng)估計(jì)氣囊的位置，必要時(shí)可解放氣囊)，拔出針套，依次從小到大用擴(kuò)張子沿導(dǎo)絲旋入擴(kuò)張至氣管內(nèi)，再用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲進(jìn)一步橫向擴(kuò)張切口和氣管前壁創(chuàng)口。擴(kuò)張充分后，可以看到氣管內(nèi)的插管導(dǎo)管，讓助手把插管導(dǎo)管退到氣管前壁創(chuàng)口以上(退管時(shí)牙墊可能也會(huì)隨著退出，需注意重新安放牙墊，避免患者咬管)。將專用氣管套管沿導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，拔出套管管芯，檢查氣道通暢后，拔出導(dǎo)絲和原插管導(dǎo)管，固定氣切套管和接呼吸機(jī)。

B組：手術(shù)操作基本同上。不同的是，機(jī)械通氣者在穿刺前便把氣管插管退到穿刺點(diǎn)以上，非機(jī)械通氣者則無(wú)退管這一步。

1.4 研究方法 采取前瞻性隨機(jī)性研究方法比較兩組病例的缺氧發(fā)生率、急性窒息發(fā)生率、更改外科切開(kāi)病例數(shù)等。其中血氧飽和度低于90%視為缺氧；出現(xiàn)缺氧、肺部濕啰音突然增多、氣道吸出超過(guò)20 ml的血性物視為急性窒息。

2 結(jié)果

A組除1例傷及甲狀腺大出血而難以壓迫止血需改外科切開(kāi)止血外，其余均順利完成。B組共有11例缺氧，其中2例為氣管插管退管后，患者煩躁導(dǎo)致意外脫管造成，大部分為未行氣管插管而直接切開(kāi)的腦科患者；6例由于出血多，血液進(jìn)入氣道引起急性窒息表現(xiàn)，其中2例出現(xiàn)了心跳驟停，需心肺復(fù)蘇搶救；5例需更改外科切開(kāi)，包括3例大出血窒息和2例氣管軟化塌陷、多次無(wú)法穿中的患者。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)情況比較 例(%)

從表1可以看出，A組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要明顯低于B組。當(dāng)然，術(shù)者的熟練程度對(duì)結(jié)果會(huì)有一定影響。

3 討論

PDT雖然有著較多的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在著不足。以往在給原有經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、需長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持的患者做PDT時(shí)，需將氣管插管解放氣囊后退到穿刺點(diǎn)以上，退管者若把握不好，很容易造成管道脫出，使術(shù)者處于非常被動(dòng)的境地，尤其是遇到對(duì)呼吸機(jī)要求較高者和ARDS患者，大大增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于PDT并非在明視下進(jìn)行，其操作有一定的盲目性，容易誤傷甲狀腺和一些大血管，造成大出血。若不能及時(shí)成功置管，血液易經(jīng)瘺口進(jìn)入氣道，形成凝血塊，引起缺氧和窒息，而且對(duì)于部分有氣管塌陷的患者，穿刺或擴(kuò)張若力度把握不好，可能會(huì)造成氣管后壁損傷甚至穿孔?？梢?jiàn)PDT在緊急建立人工氣道的應(yīng)用中有著局限性。經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的患者，由于氣囊的支撐作用，氣管內(nèi)壁與插管之間是有足夠的間隙進(jìn)行穿刺和擴(kuò)張操作，無(wú)需預(yù)先退管。這樣避免了操作過(guò)程意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)和尷尬。但穿刺時(shí)不要過(guò)于用力，需注意不要穿到插管里。保留氣管插管下進(jìn)行PDT有較多的優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)過(guò)程始終保證氣道的通暢，保證患者的供氧，尤其是高水平PEEP或高通氣條件的患者，會(huì)大大提高手術(shù)的安全性；(2)由于氣管導(dǎo)管和其氣囊的阻隔作用，即使穿刺誤傷甲狀腺和一些大血管，也不必過(guò)于擔(dān)心凝血塊進(jìn)入氣道，引起窒息；(3)氣管導(dǎo)管的支撐作用可以使到氣管的解剖更加清晰，定位更加準(zhǔn)確，以免穿到環(huán)甲膜或環(huán)狀軟骨，這些位置都是鈣化率較高的地方，會(huì)給擴(kuò)張和置管帶來(lái)困難；(4)杜絕氣管后壁損傷或穿孔這一并發(fā)癥的發(fā)生；(5)在保證患者通氣的情況下，手術(shù)可以從容操作，即使術(shù)中出現(xiàn)意外或并發(fā)癥，也能及時(shí)搶救處理，一定程度上減輕了術(shù)者的壓力。

可見(jiàn)，在保留氣管插管下進(jìn)行手術(shù)操作，可將PDT的操作安全性提高一個(gè)層次。