王 棟，李漢忠，石冰冰

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

腎上腺囊腫155例臨床分析

王 棟，李漢忠*，石冰冰

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

目的 探討腎上腺囊腫的診斷和治療方法及腹腔鏡微創(chuàng)治療腎上腺囊腫的安全性和有效性。方法 回顧性分析1990年1月～2011年7月北京協(xié)和醫(yī)院收治的155例腎上腺囊腫患者的臨床資料。分析患者的臨床資料、診斷過程、手術(shù)過程、相關(guān)的并發(fā)癥、術(shù)后病理和隨訪結(jié)果。結(jié)果 男性62例，女性93例。中位年齡43歲。位于單側(cè)腎上腺154例，雙側(cè)腎上腺1例。囊腫直徑2～11 cm，平均2.6 cm。術(shù)前診斷腎上腺囊腫準(zhǔn)確性CT為92.2%，MRI為86.4%，B超為61.0%。術(shù)前內(nèi)分泌檢查除2例支持醛固酮腺瘤，2例支持嗜鉻細(xì)胞瘤外，其余均提示無功能。腹腔鏡手術(shù)146例，平均手術(shù)時間55 min，術(shù)后平均住院日2.2 d;開放手術(shù)9例，平均手術(shù)時間153 min，術(shù)后平均住院日8.6 d。圍術(shù)期均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后病理類型包括單純性囊腫（86/156）、假性囊腫（67/156）、上皮性囊腫（3/156）。術(shù)后隨訪1～16年無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 腎上腺囊腫診斷主要依靠影像學(xué)檢查，增強CT是診斷腎上腺囊腫的有效方法，內(nèi)分泌檢查是必要的。對于功能性囊腫以及直徑大于5cm、影像學(xué)檢查提示存在實性成分的囊腫均建議手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)可作為腎上腺囊腫首選的手術(shù)治療方式。

腎上腺囊腫;診斷;治療;手術(shù);腹腔鏡

*通信作者（corresponding author）:lihanzhong@medial.com.cn

腎上腺囊腫是一種少見的腎上腺疾病，發(fā)病率在0.064% ～0.18%［1－2］之間，迄今為止僅有600 多例關(guān)于腎上腺囊腫的文獻(xiàn)報道。男女發(fā)病比率為2～3∶1［1，3－4］，多見于 30 ～ 50 歲的中年人群［1，3，5］。腎上腺囊腫多位于一側(cè)腎上腺，但是也存在8%～15% 雙側(cè)病例［6］，大多數(shù)腎上腺囊腫是無癥狀的，多為體檢發(fā)現(xiàn)，僅有部分可因囊腫體積增大壓迫周圍器官出現(xiàn)腰腹部不適，或因具備內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)［7］。目前對于腎上腺囊腫的處理并沒有一致的意見，部分支持對所有病例進行手術(shù)治療，另一部分則傾向于保守觀察［6］。一方面是由于其發(fā)病率較低，缺乏足夠數(shù)量的病例總結(jié)，另一方面是因為術(shù)前難以確定腎上腺囊腫的具體病理類型，難以制定治療方案。

1 對象與方法

155 例腎上腺囊腫患者，男性62例，女性93例。年齡8～69歲，中位年齡43歲。術(shù)前情況包括是否存在疾病相關(guān)的癥狀、體征，術(shù)前影像學(xué)檢查的結(jié)果（包括 CT、B超、MRI），內(nèi)分泌相關(guān)檢查結(jié)果（包括24 h兒茶酚胺（CA），24 h尿皮質(zhì)醇（UFC），血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），術(shù)前血鉀以及臥立位醛固酮實驗結(jié)果）。所有病例均行手術(shù)治療，回顧具體的手術(shù)方式、手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)后病理類型及術(shù)后住院日。術(shù)后隨訪結(jié)果包括是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)以及臨床癥狀和體征的變化。

2 結(jié)果

單側(cè)腎上腺囊腫154例，其中左腎上腺84例，右腎上腺70例，雙側(cè)腎上腺囊腫1例。囊腫直徑2～11 cm，平均2.6 cm。其中體檢偶然發(fā)現(xiàn)130例，12例因腰腹部不適就診，11例因高血壓控制不滿意就診，2例因低血鉀就診。

影像學(xué)檢查方面，所有病例均行CT檢查，其中平掃加增強CT掃描141例，僅行平掃14例，CT值為0～19 Hu。增強CT多提示低密度，其中3例囊腫內(nèi)可見強化的實性成分，此3例直徑均小于4 cm。6例囊壁可見明顯強化，11例診斷為無功能腺瘤，2例診斷為腎上腺髓樣脂肪瘤，診斷準(zhǔn)確率92.2%。B超檢查共77例，其中示無回聲診斷為腎上腺囊腫的47例，示低回聲診斷為實性腫瘤30例，診斷準(zhǔn)確率為61.0%。MRI檢查22例，其中示T1相為低信號、T2相為高信號的19例次，診斷為囊腫，2例未見明確占位，1例診斷為無功能腺瘤，診斷準(zhǔn)確率為86.4%。

內(nèi)分泌檢查中2例表現(xiàn)為低血鉀、低腎素、高醛固酮支持醛固酮腺瘤診斷，2例表現(xiàn)為腎上腺素升高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤可能，其余病例內(nèi)分泌檢查均提示無功能。均行手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)146例，開放手術(shù)9例。腹腔鏡手術(shù)時間平均55 min，開放手術(shù)時間平均153 min。腹腔鏡組術(shù)后住院時間平均2.2 d（2～4 d），開放手術(shù)組術(shù)后住院時間平均8.6 d（7～11 d）。手術(shù)出血腹腔鏡組平均20 mL，開放手術(shù)組平均80 mL。開放手術(shù)出現(xiàn)2例圍手術(shù)期并發(fā)癥 （2/9），腹腔鏡手術(shù)組無并發(fā)癥出現(xiàn) （表1）。

表1 手術(shù)期間和術(shù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)Table 1 Operative and postoperative data

病理類型包括單純性囊腫、假性囊腫、上皮性囊腫（表2）。假性囊腫86例，其中囊腫位于正常腎上腺組織內(nèi)70例（圖1），位于腫瘤組織內(nèi)16例（圖2）。腎上腺內(nèi)皮性（單純性）囊腫67例（圖3），其中淋巴管內(nèi)皮性囊腫42例，血管內(nèi)皮性囊腫25例。上皮性囊腫（囊性腺瘤）3例。術(shù)后血壓恢復(fù)正常7例，2例術(shù)前低血鉀患者，術(shù)后血鉀正常。隨訪1～16年，無1例復(fù)發(fā)。

表2 腎上腺囊腫的病理學(xué)分類Table 2 Subclassification of adrenal cysts by histology

3 討論

患者男女性比率約為2∶3，顯示在我院腎上腺囊腫患者中男性患者更多。中位年齡43歲，僅有1例雙側(cè)腎上腺囊腫，與文獻(xiàn)報道一致。盡管大多數(shù)的腎上腺囊腫是偶然發(fā)現(xiàn)，沒有明確的癥狀和體征，并且內(nèi)分泌檢查多為無功能，影像學(xué)檢查表現(xiàn)類似，但是腎上腺囊腫卻是由不同病理類型構(gòu)成的一組疾病。Foster將腎上腺囊腫分為單純性囊腫（內(nèi)皮性）、假性囊腫、上皮性囊腫、寄生蟲性囊腫4種［3］。內(nèi)皮性囊腫主要是由淋巴管內(nèi)皮和血管內(nèi)皮擴張所形成;上皮性囊腫，內(nèi)壁為柱狀上皮;假性囊腫，無內(nèi)皮或上皮覆蓋，由各種原因?qū)е履I上腺組織或腎上腺內(nèi)腫瘤組織出血而形成，主要分為正常腎上腺內(nèi)和腫瘤組織內(nèi)2類;寄生蟲性囊，主要是包蟲囊腫。Foster認(rèn)為內(nèi)皮性囊腫是腎上腺囊腫中最常見的類型，而Neri和 Nance［2］的研究發(fā)現(xiàn)假性囊腫更加常見，這與我們的研究結(jié)果相一致。

圖1 假性囊腫Fig 1 Pseudocysts

圖2 腫瘤組織（嗜鉻細(xì)胞瘤）內(nèi)的假性囊腫Fig 2 Pseudocysts within adrenal tumors（Pheochromocytoma）

圖3 內(nèi)皮性囊腫（淋巴內(nèi)皮性）Fig 3 Endothelial cysts（Lymphangiomatous cyst）（×150）

腎上腺囊腫主要依靠影像學(xué)進行診斷。目前認(rèn)為CT是診斷腎上腺囊腫的首選影像學(xué)方法［8］，這主要是因為CT與MRI、B超相比能提供更高的空間解析度，有利于發(fā)現(xiàn)平均體積較小的腎上腺囊腫。單純平掃CT由于不能與腎上腺實性占位進行有效鑒別，因此不建議單獨使用平掃CT診斷腎上腺囊腫。患者術(shù)前增強CT診斷腎上腺囊腫準(zhǔn)確性為92.2%，提示增強CT是診斷腎上腺囊腫的有效方式。而對于增強CT診斷有困難的病例，可以加用MRI或B超以進一步明確診斷［5］。

對腎上腺囊性占位進行內(nèi)分泌檢查是必要的。雖然具備內(nèi)分泌腎上腺囊腫比率很低［6］，但是其所具備的內(nèi)分泌功能可導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是高血壓、糖尿病等內(nèi)分泌異常所導(dǎo)致的心腦血管意外嚴(yán)重影響患者的健康。功能性的囊腫多為假性囊腫，通常是腫瘤組織內(nèi)部出血所造成，其常見的類型是嗜鉻細(xì)胞瘤［2］。研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%的囊性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前內(nèi)分泌檢查為陰性，而無論內(nèi)分泌檢查是否正常，嗜鉻細(xì)胞瘤均可能造成術(shù)中血流動力學(xué)的異常，增加手術(shù)的危險性。故術(shù)前明確診斷，對于增加手術(shù)的安全性意義重大，目前認(rèn)為囊性嗜鉻細(xì)胞瘤最主要的臨床特點是增強CT上囊腫壁可見明顯強化［9］?；颊咧?例嗜鉻細(xì)胞瘤，2例內(nèi)分泌檢查提示有功能，另4例內(nèi)分泌檢查陰性。增強CT上均可見囊腫壁增厚、強化明顯，術(shù)前給予藥物擴容準(zhǔn)備，術(shù)中無明顯血流動力學(xué)波動。建議對于支持嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的囊腫進行必要的術(shù)前藥物準(zhǔn)備。

對于影像學(xué)上存在實性成分的腎上腺囊腫，必須鑒別其良惡性。小于6 cm的含實性成分的腎上腺囊腫惡性比率為6%，而小于4 cm的含實性成分的腎上腺囊腫惡性比率為2%［10］。本研究有3例含實性成分，腫瘤體積均小于4 cm，無1例惡性。提示囊腫直徑大小是鑒別囊腫良惡性的重要因素。

對于體積小、無癥狀的腎上腺囊腫，因惡性的可能很小，診斷較明確，多數(shù)不需要手術(shù)治療［1］。而對于直徑大于5 cm的囊腫，因破裂出血的可能性大以及可能繼發(fā)其他并發(fā)癥，建議手術(shù)［11］。Bellantone［6］和 Lal［4］提出對于所有功能性囊腫以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)惡性跡象的囊腫都建議手術(shù)治療?？赡艿氖中g(shù)方式包括經(jīng)皮腎上腺囊腫針穿刺結(jié)合硬化劑注射、囊腫切除（含腎上腺部分切除）、腎上腺切除、囊腫去頂［4］。本病例采用囊腫去頂、囊腫切除（腎上腺部分切除）、腎上腺切除等方式處理囊腫，術(shù)后隨訪無1例復(fù)發(fā)。

大多數(shù)患者均行腹腔鏡手術(shù)，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡治療的病例在手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院日方面均明顯減少。開放手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中1例傷口感染，1例為下肢深靜脈血栓，而腹腔鏡手術(shù)病例中無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，考慮這與腹腔鏡手術(shù)傷口小，術(shù)后下床活動早有關(guān)。目前的研究也認(rèn)為腹腔鏡腎上腺囊腫手術(shù)具備上述優(yōu)點，而傾向于應(yīng)用腹腔鏡處理腎上腺囊腫［12－13］。結(jié)果表明腹腔鏡在腎上腺囊腫手術(shù)治療中具有明顯優(yōu)勢，可以作為腎上腺囊腫的優(yōu)先手術(shù)方式。

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Clinical analysis of 155 adrenal cyst cases

WANG Dong，LI Han-zhong*，SHI Bing-bing

（Dept.of Urology，PUMC Hospital，PUMC ＆ CAMS，Beijing 100730，China）

ObjectiveTo optimize the diagnosis and treatment for adrenal cysts，and to evaluate the safety and efficacy of laparoscopic surgery for adrenal cysts.MethodsOne hundred and fifty-five patients with adrenal cysts underwent surgery in Peking Union Medical College Hospital.The preoperative symptoms，preoperative diagnosis，treatments，intra-and postoperative complications，subclassification of adrenal cysts by Histology，and follow-up in patients after surgery were reviewed respectively.ResultsWe identified 155 patients who underwent surgery for adrenal cysts.The median age was 43 years.154 adrenal cysts were unilateral，and 1 case was bilateral.The diameter was 2.6 cm on average，ranging from 2 to 11cm.The accuracy of diagnosis of CT，MRI，and B-us was 92.2%，86.4%，61.0%respectively.By endocrinology test，2 cases were diagnosed as primary aldosteronism，2 cases as pheochromocytoma.146 laparoscopic operations were performed，and 9 open operations were performed.The time of operation for laparoscopy and open procedure was 55 min and 153 min on average respectively，while the hospital stays after operation was 2.2 days and 8.6 days respectively.No severe perioperative complications occurred.Subclassification of adrenal cysts by histology included endothelial cysts（86/156），pseudocysts（67/156），and epithelial cysts（3/156）.At follow-up，no patient suffered recurrence.ConclusionsDiagnosis of adrenal cysts predominantly depends on imaging，especially enhanced CT.Preoperative endocrinology test is necessary.Surgery is recommended for large cysts greater than 5 cm，cystic endocrine active adrenal tumors and cysts with chances of malignancy by imaging.Laparoscopic surgery is preferred as the first option for the surgical treatment of adrenal cysts.

adrenal cysts;diagnosis;treatment;surgery;laparoscopy

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

1001-6325（2012）01-0007-05

2011－11－02

2011－11－24