劉 琳，沈 敏，張 文

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100032）

浮腫、發(fā)熱、截癱

劉 琳，沈 敏，張 文

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100032）

患者女，34歲，因“浮腫1年余，發(fā)熱3個(gè)月，雙下肢癱瘓6天”入院。

1 病例摘要（第1部分）

1.1 病史

患者于1年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，伴脫發(fā)。查血常規(guī) WBC 3.2×109/L，Hb 101 g/L，PLT 89×109/L，尿常規(guī):蛋白5.0 g/L，24 h尿蛋白定量4.03 g，血 Alb 25 g/L，Cr正常，ANA、抗dsDNA（+），腎穿病理:狼瘡性腎炎Ⅳ－S（A）+Ⅴ型。診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）給予潑尼松龍55 mg qd→每月減5 mg，25 mg qd之后每月減2.5 mg，來(lái)氟米特50 mg/d×3 d→20 mg qd維持。尿蛋白逐漸減少，浮腫、脫發(fā)逐漸減輕。1年前潑尼松龍減至40 mg qd時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，多于上午出現(xiàn)，Tmax 39℃，下午自行降至正常，伴盜汗，中藥治療數(shù)日后體溫正常。8個(gè)月前再次發(fā)熱，性狀同前，中藥治療約20 d后體溫正常。3個(gè)月前潑尼松龍減至15 mg qd時(shí)第3次發(fā)熱，Tmax 40℃，上午及夜間達(dá)峰值，可自行降至正常，伴盜汗、畏寒，偶有寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰。胸部CT提示“雙肺結(jié)節(jié)，肺間質(zhì)改變”?？紤]SLE病情活動(dòng)合并肺間質(zhì)病變，潑尼松龍加至30 mg qd，并加用左氧氟沙星，3 d后體溫正常。?？股睾笤俅伟l(fā)熱，將潑尼松龍改為早20 mg，晚10 mg，至今未再發(fā)熱。1個(gè)月前感乏力，行走無(wú)力，8 d前雙下肢無(wú)力明顯加重，無(wú)法行走，伴感覺(jué)減退，大小便失禁，6 d前雙下肢完全癱瘓。否認(rèn)結(jié)核接觸史。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史:無(wú)殊。

1.2 入院查體

生命體征平穩(wěn)，神清，對(duì)答切題。心、肺、腹（－）。雙下肢輕度水腫。脊柱無(wú)壓痛、叩擊痛。腦膜刺激征（－），雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)。臍下5cm平面以下痛溫覺(jué)減退，深感覺(jué)遲鈍。雙側(cè)腱反射略亢進(jìn)，雙下肢病理反射（+）。

2 討論（第1部分）

2.1 沈敏醫(yī)師（風(fēng)濕免疫科）

患者為青年女性，病程1年余。起病時(shí)有腎臟、血液系統(tǒng)受累，伴脫發(fā)，ANA及抗dsDNA陽(yáng)性，已確診為SLE。外院給予了相對(duì)正規(guī)的治療——潑尼松1 mg/kg·d+來(lái)氟米特，治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，尿蛋白量減少，提示治療有效。但激素減量略微偏慢。病程中共3次發(fā)熱，前2次時(shí)間較短，中藥治療后體溫正常。本次發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴盜汗，無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀體征，但外院CT提示雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影。1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，僅1周就快速進(jìn)展為截癱。入院時(shí)診斷主要考慮:

1）SLE復(fù)發(fā):因患者發(fā)熱、截癱癥狀出現(xiàn)在激素減量過(guò)程中，免疫抑制劑的應(yīng)用又相對(duì)偏弱，因此需考慮SLE病情復(fù)發(fā)活動(dòng)。神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）幾乎可出現(xiàn)所有的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，故患者截癱高度懷疑系NPSLE所致。但如何解釋患者新出現(xiàn)的雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)?總結(jié)我院SLE肺受累病例，最多見(jiàn)為胸膜炎，也可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，但多表現(xiàn)為網(wǎng)格、索條影，另有少見(jiàn)的彌漫肺泡出血、急性狼瘡性肺炎，還包括肺栓塞、肺高壓等。多發(fā)結(jié)節(jié)影在SLE肺部受累中十分罕見(jiàn)。

2）感染:患者有免疫病基礎(chǔ)，長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑，且激素減量偏慢，近期新出現(xiàn)發(fā)熱、肺部病變，感染不能除外。SLE合并肺部感染發(fā)病率非常高，結(jié)合患者肺內(nèi)結(jié)節(jié)、截癱、發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)，首先考慮結(jié)核感染。雙肺結(jié)節(jié)彌漫分布，要警惕血行播散結(jié)核，需復(fù)查胸部HRCT。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染，多表現(xiàn)為神志障礙，腦膜刺激征陽(yáng)性，截癱多由于椎體結(jié)核壓迫所致，但患者脊柱查體未見(jiàn)椎體病變的證據(jù)，所以截癱用結(jié)核感染似乎不好解釋。除結(jié)核感染外，雙肺結(jié)節(jié)影還應(yīng)考慮真菌感染。需進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)。

3）腫瘤:肺內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)可見(jiàn)于彌漫肺泡癌、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等。但SLE合并實(shí)體腫瘤報(bào)道不多，且肺內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移或副癌綜合征引起髓內(nèi)病變均十分少見(jiàn)，不好解釋患者病情全貌。

因此患者入院后需要重點(diǎn)排查SLE原發(fā)病復(fù)發(fā)和感染。新出現(xiàn)的截癱是危急重癥，需抓緊時(shí)間診治，我們?cè)诨颊呷朐汉?天積極完善了大部分重要的相關(guān)檢查。

3 病例摘要（第2部分）

3.1 輔助檢查

3.1.1 常規(guī)檢查:血常規(guī)、肝腎功基本正常，Alb 31 g/L。尿常規(guī) PRO（－），RBC（－），24 h尿蛋白0.29 g。ESR 116 mm/h，CRP 18.19 mg/L。補(bǔ)體正常。IgG 19.1 g/L。腰穿:壓力、常規(guī)、生化正常，病原學(xué)（－）。行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿，已送病理及病原學(xué)，病原學(xué)涂片萋尼法抗酸染色（－）。

3.1.2 免疫指標(biāo):ANA（+）斑點(diǎn)型1∶160，胞質(zhì)型1∶320，抗 dsDNA-IF（+）1∶10/ELISA 239 IU/mL?？?ENA:抗 Sm 原倍陽(yáng)性/28，29，13.5 ku，抗 RNP原倍陽(yáng)性/73，32，17.5 ku。

3.1.3 感染方面:血TB-SPOT 504SFCs/106PBMC，PPD試驗(yàn) （+），TB-Ab（－）。血清蛋白電泳:γ球蛋白28%↑，A/G 0.7↓。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)（－）。血培養(yǎng):需氧、厭氧（－），分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果未出。痰培養(yǎng):抗酸染色、真菌涂片（－）。

3.1.4 腫瘤方面:肺癌篩查:Cyfra211 5.57 ng/mL，SCCAg 1.66 ng/mL，余正常，CSF抗 HU.YO.RI抗體（－），骨掃描（－）。

3.1.5 影像學(xué):胸部HRCT:雙肺彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)影，雙側(cè)胸膜增厚。脊髓MRI平掃+增強(qiáng):T10-11水平胸髓類(lèi)圓形異常信號(hào);T3椎體水平以下脊髓內(nèi)彌漫稍長(zhǎng)T2信號(hào)影;脊膜斷續(xù)樣強(qiáng)化;T6椎體異常信號(hào);T7椎體楔形變。頭顱MRI平掃+增強(qiáng):右側(cè)額葉皮層下環(huán)形強(qiáng)化灶，右側(cè)額葉、顳葉點(diǎn)狀強(qiáng)化。

3.2 治療經(jīng)過(guò)

患者入院后發(fā)熱，Tmax 38.5℃，繼續(xù)潑尼松20 mg qd，10 mg qn，加用拜復(fù)樂(lè)0.4 qd靜點(diǎn)抗感染治療后體溫正常，左下肢遠(yuǎn)端肌力恢復(fù)至Ⅰ級(jí)。

4 討論（第2部分）

4.1 高鑫醫(yī)師（放射科）

分析患者影像學(xué)特點(diǎn):胸腰椎平片見(jiàn)胸腰椎骨質(zhì)疏松，T7椎體楔形變（圖1）。將胸部HRCT設(shè)置成骨窗，矢、冠狀位重建影像進(jìn)一步明確椎體無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，椎管無(wú)狹窄，因此無(wú)椎體占位性病變壓迫脊髓的證據(jù)（圖2）。胸部HRCT肺窗可見(jiàn)雙肺彌漫結(jié)節(jié)影，偏背側(cè)肺段分布比較集中，結(jié)節(jié)較大，密度較高，而腹側(cè)肺段相對(duì)稀疏（圖3）;縱隔窗未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。頭顱MRI可見(jiàn)右側(cè)額葉類(lèi)圓形等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化（圖4），并且右額葉前方另有一個(gè)小的點(diǎn)狀異常強(qiáng)化灶。胸髓MRI:T10－T11類(lèi)圓形等T1短T2異常信號(hào)，伴有環(huán)形強(qiáng)化，病變位置與體格檢查定位相符（圖5），此外，T8－T10節(jié)段脊膜增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化。

圖1 胸腰椎平片F(xiàn)ig 1 Thoracic and lumbar vertebral X ray

綜合以上影像學(xué)特點(diǎn)，首先考慮診斷本患者為肺及中樞系統(tǒng)結(jié)核感染。患者肺部多發(fā)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為大小、分布、密度都不均的“三不均”分布，符合亞急性血行播散性肺結(jié)核的典型表現(xiàn)。關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，“靶征”（即T2WI示病變中心低信號(hào)周?chē)咝盘?hào)）及增強(qiáng)后周邊環(huán)形強(qiáng)化，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)（圖4，5）。且T8-T10節(jié)段脊膜增厚，強(qiáng)化明顯，符合脊膜炎表現(xiàn)。而胸椎的骨質(zhì)疏松伴有個(gè)別椎體楔形變，考慮為長(zhǎng)期服用激素引起的骨質(zhì)流失引起，沒(méi)有結(jié)核相關(guān)的影像學(xué)證據(jù)。

圖4 頭顱MRIFig 4 Head MRI

脊髓髓內(nèi)結(jié)核非常少見(jiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率僅百萬(wàn)分之二，胸髓結(jié)核占其中的3/4。髓內(nèi)結(jié)核在病變初期表現(xiàn)為等T1、等T2信號(hào)，平掃不易發(fā)現(xiàn);隨病變進(jìn)展，結(jié)核瘤逐漸形成，膠凍樣物質(zhì)增多，中心T2信號(hào)減低，形成“靶征”。“靶征”的信號(hào)可以不完整，與不同時(shí)期結(jié)核肉芽腫內(nèi)的成分有關(guān)。

圖5 胸髓MRIFig 5 Thoracic spinal cord MRI

4.2 沈敏醫(yī)師（風(fēng)濕免疫科）

入院后第2天，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果，我們作出了修正診斷——高度懷疑結(jié)核感染?；颊哂邪l(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，但肺部癥狀體征輕，而影像表現(xiàn)重，影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺從肺尖到肺底彌漫大小不等結(jié)節(jié)（剛才放射科高大夫已經(jīng)詳細(xì)分析），并有多項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)升高，TB-SPOT升高，符合血行播散粟粒性結(jié)核特點(diǎn)。患者的截癱是否是結(jié)核中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?比較令人意外的是患者的腰穿結(jié)果完全正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染患者腦脊液大多數(shù)表現(xiàn)出蛋白、細(xì)胞數(shù)、糖、氯化物的變化，但腦脊液正常并不能完全除外結(jié)核?；颊呒顾鐼RI顯示脊髓橫斷面內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化的“葡萄樣”病變占據(jù)了脊髓橫截面2/3以上（圖5）。雖然患者沒(méi)有顱內(nèi)受累表現(xiàn)，但因中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染僅累及脊髓者罕見(jiàn)，多數(shù)同時(shí)合并顱內(nèi)感染，故為患者加做了頭顱MRI，并找到了類(lèi)似的環(huán)形強(qiáng)化“葡萄樣”病灶（圖4）。我們分析其腦脊液陰性結(jié)果可能與結(jié)核膿腫形成、炎癥包裹有關(guān)。

同時(shí)，我們反思SLE原發(fā)病是否活動(dòng)?SLE患者新發(fā)肺部陰影，需要首先考慮肺部感染。其他SLE肺部受累表現(xiàn)包括胸膜炎、急性狼瘡性肺炎、彌漫肺泡出血、慢性間質(zhì)性肺炎、肺動(dòng)脈高壓等。肺部結(jié)節(jié)影屬于肺間質(zhì)改變，但SLE并肺間質(zhì)改變程度多較輕，并且在老年人多見(jiàn)，影像學(xué)多表現(xiàn)為中下肺纖維索條、小網(wǎng)格、小蜂窩影。所以該患者的肺部表現(xiàn)無(wú)法用SLE肺部受累解釋。那么患者神經(jīng)系統(tǒng)受累是否為SLE所致橫貫性脊髓炎?SLE脊髓炎在MRI上多表現(xiàn)為長(zhǎng)條形分布的異常信號(hào)，而非圓形病灶環(huán)形強(qiáng)化，從這一點(diǎn)上看也不符合NPSLE的表現(xiàn)。

因此，我們作出修正診斷:暫不考慮SLE原發(fā)病活動(dòng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部表現(xiàn)考慮為結(jié)核感染，需要抗癆治療。但我們尚缺乏確鑿的病原學(xué)證據(jù)，病原體也許可能為不典型結(jié)核分枝桿菌或者真菌。由于患者有免疫病基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑，病原學(xué)的明確對(duì)于患者未來(lái)的治療十分重要。我們做了很多努力，但多次誘導(dǎo)排痰行抗酸染色均為陰性。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織活檢危險(xiǎn)性極高，脊髓活檢可能造成永久截癱，顱內(nèi)病變位置又比較深，于是我們選擇了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿，取肺內(nèi)結(jié)節(jié)活檢，分別送病理及病原學(xué)以明確病變性質(zhì)。

4.3 趙靜醫(yī)師（呼吸科）

反復(fù)追問(wèn)病史，患者病程中無(wú)呼吸道癥狀，既往亦無(wú)明確結(jié)核病史或接觸史。肺部查體（－）。入院后評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。結(jié)核方面證據(jù):TB-SPOT 504SFCs/106PBMC，PPD（+），炎癥指標(biāo)很高。其他病原學(xué)檢查:G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均（－）。腫瘤方面檢查:Cyfra211、SCCAg輕度升高。胸部HRCT可見(jiàn)，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，有的小結(jié)節(jié)分布于胸膜下和葉間裂，有的小結(jié)節(jié)與次級(jí)肺小葉的肺動(dòng)脈相連，似小結(jié)節(jié)“滋養(yǎng)動(dòng)脈”，有的小結(jié)節(jié)與所有次級(jí)肺小葉結(jié)構(gòu)無(wú)明顯毗鄰關(guān)系，右上肺尖段可見(jiàn)數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)融合形成稍大的病灶，縱隔淋巴結(jié)不大。因此，患者影像符合典型隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)。

2006 年Chest（Vol 129:805－815）曾發(fā)表一篇文章講述肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的HRCT診斷流程，該文章中講述，這種隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，其本質(zhì)上體現(xiàn)的是沿淋巴血流播散的疾病，最常見(jiàn)的疾病為:轉(zhuǎn)移性腫瘤、粟粒性感染（包括結(jié)核、真菌和病毒）。明確概念:次級(jí)肺小葉是肺的基本結(jié)構(gòu)單元，包括細(xì)支氣管至肺泡之間的部分，從HRCT上僅可分辨到與細(xì)支氣管伴行的肺小動(dòng)脈，而小葉間隔，肺小靜脈，肺小淋巴管以及細(xì)支氣管壁均無(wú)法顯示。隨機(jī)分布即結(jié)節(jié)與上述次級(jí)肺小葉結(jié)構(gòu)（肺小動(dòng)脈、小葉間隔、臟層胸膜等）均無(wú)明顯毗鄰關(guān)系，隨機(jī)分布于雙肺。

因此本例診斷方面:1）根據(jù)患者病史及輔助檢查首先懷疑感染性疾病。根據(jù)HRCT上結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的特點(diǎn)，符合血行感染性疾病，結(jié)合PPD、TB-SPOT等結(jié)果，最可能為血行感染性結(jié)核。其他病原如真菌、病毒均無(wú)典型表現(xiàn)。2）轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)以及病理予排除（CNS轉(zhuǎn)移瘤往往多發(fā)，部位常見(jiàn)于灰白質(zhì)交界處，這種表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)，以及橫貫脊髓的轉(zhuǎn)移病變非常罕見(jiàn)）。3）狼瘡性肺炎，其本質(zhì)為血管炎，主要表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的斑片影，嚴(yán)重時(shí)可合并肺泡出血等，患者往往呼吸系統(tǒng)癥狀非常重，患者表現(xiàn)與此不符，暫不考慮。

另復(fù)習(xí)我院張曉彤醫(yī)師等總結(jié)的27例血行播散型肺結(jié)核臨床特征［中華內(nèi)科雜志，2004，43（1）］，可見(jiàn)這類(lèi)患者臨床表現(xiàn)多不典型，呼吸道癥狀隱匿，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，部分患者可有肝脾腫大，皮疹和血三系下降。胸部影像學(xué)以浸潤(rùn)性改變?yōu)橹?，空洞少?jiàn)，粟粒性結(jié)節(jié)影出現(xiàn)較晚，結(jié)核菌素試驗(yàn)多陰性，病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率低。12例誤診，誤診率為44.4%，12例中11例（92%）因伴發(fā)或疑為結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病或腫瘤而誤診。27例患者中17例（63%）長(zhǎng)期應(yīng)用激素或反復(fù)化療導(dǎo)致結(jié)核播散。這些特征與本例患者有很多類(lèi)似的地方。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的警惕性，特別是有結(jié)核病史，免疫缺陷（包括長(zhǎng)期使用激素或化療）病史，合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者，出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱和（或）有多系統(tǒng)損害，尤需重視結(jié)核可能。

4.4 周寶桐醫(yī)師（感染科）

本病例的診斷也是感染科經(jīng)常面對(duì)的困難，當(dāng)免疫病與感染同時(shí)存在時(shí)往往難以判斷。當(dāng)然，最直接的證據(jù)是組織病理或病原學(xué)，但常難以獲得。本患者肺內(nèi)表現(xiàn)典型，T-SPOT.TB強(qiáng)陽(yáng)性，可以診斷亞急性血行播散性肺結(jié)核。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變性質(zhì)仍需要進(jìn)一步分析。我們知道，結(jié)核感染累及中樞大多表現(xiàn)為結(jié)核性腦膜炎，而結(jié)核瘤僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的1%。結(jié)核感染對(duì)于免疫力健全者，主要表現(xiàn)為浸潤(rùn)性肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等局限性炎癥;免疫力嚴(yán)重受損者易表現(xiàn)為急性血播性結(jié)核，顱內(nèi)病變可能出現(xiàn)類(lèi)似于粟粒樣結(jié)節(jié)的表現(xiàn);本患者免疫力不健全，出現(xiàn)亞急性血播肺結(jié)核以及少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤，能夠解釋病情全貌。此外，顱內(nèi)病變應(yīng)注意與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位，如腫瘤、寄生蟲(chóng)、其他感染包括細(xì)菌、真菌腦膿腫等鑒別。但細(xì)菌、真菌感染肺部表現(xiàn)常與癥狀平行，本患者肺部病變重，全身癥狀輕，不支持。無(wú)腫瘤、寄生蟲(chóng)相關(guān)證據(jù)。因此，結(jié)合患者全身表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變也首先考慮結(jié)核感染。

CSF檢查，結(jié)核性腦膜炎有特征性改變，可有TSPOT.TB（+），甚至分枝桿菌培養(yǎng)（+）。但CSF改變對(duì)診斷結(jié)核瘤意義不大。我院神經(jīng)內(nèi)科曾總結(jié)腦結(jié)核瘤的CSF改變，大多數(shù)結(jié)核瘤患者CSF完全正常，僅有一半以下患者出現(xiàn)非特異變化。MRI影像學(xué)環(huán)形強(qiáng)化病灶為結(jié)核瘤診斷支持點(diǎn)，但并非絕對(duì)可靠。臨床診斷需多層次依據(jù)，包括結(jié)核接觸史、其他部位結(jié)核病灶、臨床表現(xiàn)如結(jié)核中毒癥狀，以及影像學(xué)支持。確診依據(jù)主要有:1）組織病原學(xué)、病理證據(jù)。2）治療隨訪，若治療后病灶消失，病情改善，可確診。

治療方面，本患者應(yīng)給予積極抗結(jié)核治療。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤在開(kāi)始有效抗結(jié)核后，可能會(huì)從增殖性病變演變出現(xiàn)液化、壞死，炎癥反應(yīng)加劇，短期內(nèi)癥狀加重，故在治療初期建議加用激素。對(duì)于本患者與狼瘡治療剛好無(wú)矛盾。

本例引發(fā)的思考，結(jié)核感染與免疫力低下有關(guān)，各種原因引起免疫力低的患者若出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、炎癥指標(biāo)明顯升高等表現(xiàn)，需高度警惕結(jié)核感染。但明確診斷仍是巨大挑戰(zhàn)，TB-SPOT.TB是一個(gè)重要參考，陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值90%左右，但仍有不足，診斷需依靠對(duì)患者整體評(píng)估。

4.5 霍真醫(yī)師（病理科）

該患者經(jīng)皮肺穿病理結(jié)果:送檢組織為灰粉組織2條，長(zhǎng)0.6～0.7 cm，直徑0.5 cm。HE染色（圖6）可見(jiàn)明顯上皮樣結(jié)節(jié)及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，伴片狀壞死，符合結(jié)核、真菌及結(jié)節(jié)病改變，暫時(shí)不考慮腫瘤。根據(jù)HE結(jié)果行特殊染色:抗酸染色（－），六銨銀染色（－），PAS染色（－）。綜合以上，首先考慮感染性疾病，結(jié)核、真菌均不能除外，明確診斷需結(jié)合臨床及病原學(xué)培養(yǎng)綜合考慮。

圖6 肺組織活檢病理（HE染色）Fig 6 Pathology of lung biopsy（×40）

4.6 沈敏醫(yī)師（風(fēng)濕免疫科）

經(jīng)過(guò)多科積極努力，患者最終診斷為結(jié)核感染（亞急性血行播散性肺結(jié)核，腦脊髓結(jié)核膿腫），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（狼瘡性腎炎IV+V型）。本次發(fā)熱和截癱系結(jié)核感染所致。

圖7 2007年1例內(nèi)科大查房患者的胸HRCT及頭顱和脊髓MRIFig 7 Chest HRCT，head and spinal cord MRI of another patient in 2007

2007 年內(nèi)科大查房曾由呼吸科提供過(guò)類(lèi)似結(jié)核性腦脊髓膿腫的病例。該患者肺部主要表現(xiàn)為磨玻璃影，以及下肺結(jié)節(jié)影部分融合。該患者因肢體無(wú)力，行頭顱及脊髓MRI顯示顱內(nèi)及脊髓多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化“葡萄樣”病灶，符合結(jié)核膿腫（圖7）。主治醫(yī)師張弘大夫在當(dāng)時(shí)總結(jié)了2000～2007年血行播散肺結(jié)核累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)共16例患者，發(fā)現(xiàn)所有患者均出現(xiàn)腦膜刺激征表現(xiàn)。神經(jīng)科關(guān)鴻志大夫總結(jié)了2007年前共12例結(jié)核性腦膿腫患者，其中僅有1例合并出現(xiàn)脊髓膿腫。我們通過(guò)病案室資料檢索了從北京協(xié)和醫(yī)院建院至2011年3月住院病例，其中血行播散性肺結(jié)核合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染共50例，單純顱內(nèi)結(jié)核感染23例，合并脊髓結(jié)核感染者僅3例。由此可見(jiàn)脊髓結(jié)核非常罕見(jiàn)。

在風(fēng)濕免疫科，SLE合并腦結(jié)核膿腫的情況又如何呢?北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科徐東、徐燕大夫曾總結(jié)1995～2001年北京協(xié)和醫(yī)院收治4 130例狼瘡患者中，腦膿腫共15例，其中10例（66.7%）最終診斷為結(jié)核，3例奴卡菌，1例非典型分枝桿菌，另1例可能為普通細(xì)菌。10例結(jié)核感染患者中有6例從痰或組織中獲得確鑿病原學(xué)證據(jù)。該15例SLE患者原發(fā)病均穩(wěn)定，所有患者均出現(xiàn)腦脊液蛋白升高，MRI表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化病灶或腦膜強(qiáng)化。我們形象地將這種結(jié)核膿腫環(huán)形強(qiáng)化病灶稱(chēng)為顱內(nèi)的“葡萄”。在此分享近期我們風(fēng)濕免疫科收治的5例SLE合并結(jié)核性腦和（或）脊髓結(jié)核膿腫:病例1，20歲女性患者，新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，曾疑診NPSLE，但頭顱MRI顯示多發(fā)成串分布的“葡萄”樣環(huán)形強(qiáng)化病灶，診斷結(jié)核感染，抗癆治療有效;病例2為28歲女性，表現(xiàn)為神志障礙，一度懷疑NPSLE，后經(jīng)頭顱MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)成串“葡萄”樣環(huán)形強(qiáng)化灶（圖8），給予抗癆治療，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診;病例3，21歲女性，顱內(nèi)多發(fā)“葡萄”樣環(huán)形強(qiáng)化病灶，家屬放棄治療;病例4為24歲女性，曾被誤診為NPSLE，我院行MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)“葡萄”樣環(huán)形強(qiáng)化病灶并顱底腦膜強(qiáng)化，考慮結(jié)核感染，予抗癆并轉(zhuǎn)結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院繼續(xù)治療;本次查房病例，較前4例更為特殊之處在于脊髓中也出現(xiàn)了“葡萄”，是非常罕見(jiàn)的脊髓結(jié)核膿腫。

圖8 1例28歲女性SLE患者的頭顱MRIFig 8 Head MRI of a 28-year old woman with SLE

在臨床工作中我們常常會(huì)遇見(jiàn)SLE患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，我們也在不斷思考，如何鑒別SLE原發(fā)病活動(dòng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。我們體會(huì)，尤其在SLE病情穩(wěn)定時(shí)，如果新出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，更需十分警惕感染。結(jié)核感染臨床表現(xiàn)變化多端，診斷手段有限，且病理、病原學(xué)證據(jù)不易取得，診斷十分困難，而結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)時(shí)常容易與結(jié)締組織病尤其是SLE相混淆，也給鑒別診斷帶來(lái)很大困難。更何況，免疫病患者由于長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑，當(dāng)同時(shí)合并結(jié)核感染時(shí)，使得癥狀更加不典型，比如:1）我們常見(jiàn)的結(jié)核中毒癥狀午后低熱、盜汗等可能變得并不明顯;2）激素的應(yīng)用可使得結(jié)核的臨床譜發(fā)生很大改變，比如結(jié)核更容易局限和包裹，一旦結(jié)核活動(dòng)會(huì)更多見(jiàn)血行播散;3）活動(dòng)性結(jié)核在使用激素后很可能短期內(nèi)有效，給診斷帶來(lái)更多困惑。我們的體會(huì)是，對(duì)于SLE新出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要及時(shí)完善腰穿檢查及增強(qiáng)MRI，若后者顯示環(huán)形強(qiáng)化灶則對(duì)結(jié)核診斷有很強(qiáng)提示意義。當(dāng)然，并非全部環(huán)形強(qiáng)化灶都是結(jié)核感染，如腦囊蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)感染也會(huì)引起類(lèi)似改變，但通常病灶小，中心可見(jiàn)囊蚴頭節(jié)引起的點(diǎn)狀鈣化。非典型結(jié)核分枝桿菌、奴卡菌感染等也可以出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化病灶。因此，積極取得病原學(xué)、病理學(xué)證據(jù)對(duì)明確診斷非常重要!

我們對(duì)于肺內(nèi)感染與SLE肺部受累鑒別診斷的體會(huì)是:1）HRCT有較大幫助價(jià)值;2）病原、病理學(xué)資料非常重要。特別在患者一般情況可耐受時(shí)，要積極獲取病理、病原學(xué)證據(jù)，為后續(xù)治療指明方向;3）結(jié)核在中國(guó)發(fā)病率仍然很高，需要引起高度重視。

本例患者目前已轉(zhuǎn)入結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院繼續(xù)治療，應(yīng)用6聯(lián)抗癆治療及激素治療后，左下肢肌力已恢復(fù)至2級(jí)。根據(jù)結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)早期積極抗結(jié)核治療，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核膿腫多數(shù)能夠痊愈。我們期待著本例患者能夠康復(fù)，走進(jìn)門(mén)診診室隨診。

4.7 張弘醫(yī)師（呼吸科）

分享此前我經(jīng)管的一個(gè)類(lèi)似病例，也是前面沈大夫提到的那例內(nèi)科大查房病例?；颊呤乔嗄昴行裕韧w健，因發(fā)熱2個(gè)月于07年5月入院。入院后查胸部CT示肺內(nèi)磨玻璃影，給予莫西沙星治療后，患者體溫正常，肺內(nèi)磨玻璃影有所吸收。但治療1周后再次發(fā)熱，伴下肢肌力下降、感覺(jué)異常，很快出現(xiàn)截癱，大小便失禁。MRI示顱內(nèi)多個(gè)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后強(qiáng)化，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化（圖7）。該患者經(jīng)TBLB檢查，肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死灶，抗酸染色陽(yáng)性，確診為血行播散性結(jié)核。經(jīng)抗結(jié)核藥物及地塞米松10 mg qd治療一段時(shí)間后體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征改善。出院后繼續(xù)抗癆治療，半年后復(fù)查癥狀完全消失，肺內(nèi)及顱內(nèi)病變完全吸收。

從這2個(gè)病例引發(fā)思考，結(jié)核感染表現(xiàn)的多形性值得重視。大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染為結(jié)核性腦脊髓膜炎，CSF出現(xiàn)典型“三高”表現(xiàn):壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白升高。但臨床可見(jiàn)諸多非典型表現(xiàn)，如結(jié)核瘤、結(jié)核膿腫、變態(tài)反應(yīng)性血管炎等，其中結(jié)核瘤患者的CSF常無(wú)明顯變化。因此，對(duì)于CSF檢查正常者，仍應(yīng)警惕結(jié)核感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變預(yù)后與治療時(shí)間有關(guān)，故懷疑結(jié)核后應(yīng)盡快對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行病理及病原學(xué)檢查，盡快確診，從而爭(zhēng)取治療時(shí)間。此外，對(duì)結(jié)核病灶穿刺應(yīng)注意加做結(jié)核菌培養(yǎng)，有時(shí)病理無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，病原學(xué)很可能提供有力證據(jù)。

4.8 沈敏醫(yī)師（風(fēng)濕免疫科）

非常感謝張弘大夫的病例分享。也非常感謝各科醫(yī)生在本患者診治過(guò)程中所給予的幫助!該患者肺穿刺活檢組織已經(jīng)送結(jié)核菌培養(yǎng)，正在等待結(jié)果。

4.9 張文醫(yī)師（風(fēng)濕免疫科）

感謝沈敏大夫提供的精彩病例和各位兄弟科室的精彩分析!

淺談今天我的兩方面收獲:1）分析病情要結(jié)合臨床綜合分析。一個(gè)狼瘡患者突然出現(xiàn)截癱，通常首先考慮到狼瘡橫貫性脊髓炎。但本例患者狼瘡的治療相對(duì)正規(guī)，且無(wú)其他狼瘡病情活動(dòng)表現(xiàn)，突然出現(xiàn)截癱，需考慮有無(wú)原發(fā)病以外的原因。經(jīng)過(guò)病房的積極檢查證實(shí)為結(jié)核感染，患者得到了及時(shí)診斷，這對(duì)治療和預(yù)后非常重要。2）感染問(wèn)題。感染與免疫病關(guān)系密切。首先，感染造成分子模擬狀態(tài)可以誘發(fā)自身免疫反應(yīng);同時(shí)，自身免疫病患者在治療過(guò)程中常常合并感染，給判斷原發(fā)病活動(dòng)還是感染造成很多困難，此時(shí)應(yīng)開(kāi)闊思路，根據(jù)臨床表現(xiàn)，借助影像學(xué)、病理、病原學(xué)等檢查進(jìn)行綜合分析。

再談一下我對(duì)免疫病患者合并結(jié)核感染的體會(huì)。自身免疫病患者本身免疫功能紊亂，經(jīng)激素、免疫抑制劑治療后更可能發(fā)生細(xì)胞和體液免疫功能低下，因此結(jié)核感染后肉芽腫形成的能力比較弱，故部分患者結(jié)核肉芽腫表現(xiàn)可不明顯，影像學(xué)上可以不典型。此外，我們也觀察到在細(xì)胞、體液免疫功能較低的結(jié)締組織病患者，即使存在活動(dòng)性結(jié)核感染，TB-SPOT的結(jié)果也可呈現(xiàn)陰性，所以需要結(jié)合臨床綜合判斷。

5 隨診

轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病院治療20 d后，患者家屬返我院門(mén)診隨診，告知患者在經(jīng)過(guò)抗癆治療數(shù)天后已拔除尿管，現(xiàn)已下地行走，已經(jīng)出院回家繼續(xù)抗結(jié)核治療。

R 593.24+1;R 521.4

A

1001-6325（2012）01-0106-07

2011－04－11

2011－09－01