王 寬 韓 晟 史錄文

1 北京大學(xué)藥學(xué)院 藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191 2 北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心，北京 100191

壓瘡是指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡發(fā)病率數(shù)據(jù)差別很大，長期臥床患者發(fā)病率較高。一般醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為2.5%～8.8%，最高達(dá) 11.6%；脊髓損傷患者的發(fā)生率在 25%～85%，且 8%與死亡有關(guān)；老年住院患者發(fā)生率為10%～25%。壓瘡發(fā)生部位主要在下身，骶部約占31%，臀部占27%，腳跟部占20%，其余則發(fā)生在上肢、下肢和軀干等部位。根據(jù) NPUAP（The National Pressure Ulcer Advisory Panel，美國國家壓瘡咨詢小組）2007年的定義，壓瘡按照發(fā)生的嚴(yán)重程度分為六個分期：I期，皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白；II期，皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈表淺性；III期，傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍臨近組織；IV期，組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)，除此四分期之外，另有“可疑的深部組織損傷”和“不確定難以分期的壓瘡”。壓瘡長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。

美皮康（Mepilex）為軟聚硅酮泡沫吸收敷料，是用于預(yù)防和治療壓瘡的護(hù)理產(chǎn)品，有不同型號針對不同癥狀的壓瘡治療。目前在臨床上，美皮康相關(guān)產(chǎn)品已經(jīng)得到越來越廣泛的應(yīng)用。

評價(jià)醫(yī)藥產(chǎn)品的臨床價(jià)值，既要考慮產(chǎn)品的安全性和臨床療效，也要分析其經(jīng)濟(jì)性。以產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)性作為評價(jià)指標(biāo)，不僅計(jì)算產(chǎn)品單價(jià)，還應(yīng)該考慮產(chǎn)品綜合成本、改善患者的痛苦等諸多因素，這樣得出的結(jié)論更能反映產(chǎn)品的綜合屬性。

本研究通過文獻(xiàn)調(diào)研的方法，對美皮康藥物經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分析。為了對美皮康治療壓瘡的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行研究，選取傳統(tǒng)療法，即使用無菌紗布外敷配合相關(guān)藥物進(jìn)行治療作為對照比對，最終進(jìn)行成本效果分析評判治療結(jié)果。

1 系統(tǒng)評價(jià)

1.1 文獻(xiàn)檢索情況中文文獻(xiàn)檢索過程中，在cnki、維普中搜索題目中含“壓瘡”，全文中包含“美皮康”、“紗布”的文獻(xiàn)，而后進(jìn)行查找，最終得到41個結(jié)果。選取同時(shí)含有使用美皮康和無菌紗布兩種產(chǎn)品進(jìn)行療效或安全性比較的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，或針對兩種產(chǎn)品的療效或安全性臨床數(shù)據(jù)庫（clinical database）資料分析的文獻(xiàn)。排除未同時(shí)設(shè)有美皮康組和無菌紗布組的文獻(xiàn)，或兩產(chǎn)品未進(jìn)行療效比較的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，最終得到17篇有效文獻(xiàn)。

英文文獻(xiàn)檢索過程中，在文摘數(shù)據(jù)庫 pubmed及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫proquest中進(jìn)行檢索，同樣搜索題目中含壓瘡（pressure ulcers），全文中包含“美皮康（mepilex）”或者“軟硅酮（soft silicone）”及“紗布（gauze）”的文獻(xiàn)，最終沒有得到結(jié)果。可見國外對于美皮康與無菌紗布的臨床對比沒有相關(guān)報(bào)道。搜索標(biāo)題中含“壓瘡”，全文中包含“美皮康”或者“軟硅酮”，且在摘要中包含“隨機(jī)（randomized）”的文獻(xiàn)，pubmed中共得到8篇文獻(xiàn)，proquest中則得到4篇文獻(xiàn)?？梢姡⑽奈墨I(xiàn)中涉及美皮康與其他產(chǎn)品比較的文獻(xiàn)較少，且沒有與無菌紗布治療相關(guān)的比較。因此，本文利用中文文獻(xiàn)對美皮康臨床治療壓瘡進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。

1.2 系統(tǒng)評價(jià)提取所選文獻(xiàn)涉及的人口學(xué)特征、隨機(jī)分配病例數(shù)、干預(yù)以及對照實(shí)施的種類等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并用Jadad質(zhì)量計(jì)分法進(jìn)行文獻(xiàn)評分，得到文獻(xiàn)評級結(jié)果見表1。

由于大多數(shù)文獻(xiàn)對于失訪、退出以及盲法使用的內(nèi)容不足，故總體文獻(xiàn)得分不高。但所有文獻(xiàn)結(jié)果均表明美皮康在治療壓瘡效果優(yōu)于無菌紗布對照組。通過對醫(yī)院的護(hù)理工作專家訪談得知，使用無菌紗布治療壓瘡的措施即將被市場淘汰。

本研究選用比率指標(biāo)作為臨床療效評價(jià)結(jié)果的測量指標(biāo)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中同時(shí)存在“治愈率”和“總有效率”兩種比率指標(biāo)，臨床治療“有效”包含“治愈”和“好轉(zhuǎn)”或“顯效”，對以“治愈率”為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并轉(zhuǎn)化，最終有2篇文獻(xiàn)可轉(zhuǎn)化為“總有效率”指標(biāo)。剔除評分為0的3篇文獻(xiàn)，以及 1篇定量結(jié)果不完全的文獻(xiàn)，最終納入meta分析的文獻(xiàn)共6篇，詳細(xì)結(jié)果見表2。根據(jù)此6篇文獻(xiàn)內(nèi)容，通過統(tǒng)計(jì)分析，得到漏斗圖和森林圖如圖1和圖2所示。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)表

由圖1數(shù)據(jù)可知，納入分析的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。由圖2數(shù)據(jù)可綜合算出美皮康組治療壓創(chuàng)的總有效率為 96.3%，對照組（紗布）的治療總有效率為77.3%，綜合結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 美皮康衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

2.1 成本效果分析通過對無菌紗布和美皮康直接比較的文獻(xiàn)結(jié)果合并，可見美皮康與無菌紗布比較效果具有顯著優(yōu)勢。但是，相比紗布而言，美皮康的單位售價(jià)較高，這就需要進(jìn)一步探究使用美皮康替換紗布治療壓瘡是否具有經(jīng)濟(jì)性。

在成本方面，需要綜合考慮壓瘡治療所需要的各種資源。受到數(shù)據(jù)可獲得性的限制，本研究僅考慮壓瘡治療中主要的直接醫(yī)療成本，包括藥費(fèi)（敷料費(fèi)用）、床位費(fèi)、換藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)共四項(xiàng)。

各項(xiàng)成本的單價(jià)主要根據(jù)北京市發(fā)展改革委的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息（《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》[1999年]），日均床位費(fèi)按22元計(jì)算，日均護(hù)理費(fèi)按照二級護(hù)理費(fèi)5元計(jì)算，換藥費(fèi)用（中）按5元計(jì)算，美皮康藥物費(fèi)用與紗布費(fèi)用經(jīng)訪談美皮康的生產(chǎn)企業(yè)獲得。美皮康最常用規(guī)格為 10cm×10cm有邊型和10cm×10cm超薄型，平均零售價(jià)格分別為75元和64元。無菌紗布組可能還會用到雷夫諾爾和硫酸慶大霉素，但這兩種藥品單價(jià)較低，其作為外用藥時(shí)難以估算用量，因此這部分成本不予考慮。

各項(xiàng)目的使用量數(shù)據(jù)主要來源于相關(guān)研究文獻(xiàn)，其中期望住院日由愈合時(shí)間推算而來，美皮康組為14天，而無菌紗布組則為21天，同時(shí)得到對應(yīng)時(shí)長內(nèi)兩組患者的期望換藥次數(shù)，取整后美皮康組為10次而無菌紗布組為54次。最終得到美皮康和無菌紗布的治療費(fèi)用相關(guān)成本數(shù)據(jù)對比如表3所示。

表3 美皮康與無菌紗布成本數(shù)據(jù)表

根據(jù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行成本效果比計(jì)算，過程及結(jié)果如下：

可見，使用美皮康超薄型獲得單位有效率的成本與無菌紗布組同為最低，由于美皮康的治療效果好，可以認(rèn)為其是具有絕對優(yōu)勢的治療方案。

對于某些特殊部位的壓瘡，如骶尾部需要使用有邊型美皮康，因此采用有邊型美皮康的價(jià)格數(shù)據(jù)進(jìn)行成本效果值計(jì)算，結(jié)果顯示有邊型美皮康獲得單位有效率的成本高于無菌紗布。但由于美皮康的療效占優(yōu)，因此進(jìn)一步計(jì)算增量成本效果，得到美皮康有邊型治療壓瘡相對于無菌紗布的增量成本效果為：

相對于使用美皮康，使用無菌紗布治療由于住院時(shí)間較長可能產(chǎn)生更多的間接成本。此外，由于本研究沒有考慮無菌紗布組使用雷夫諾爾和硫酸慶大霉素的成本，這會導(dǎo)致紗布組的經(jīng)濟(jì)性被高估，但并不影響超薄型美皮康成本效果最優(yōu)的結(jié)論。

2.2 考慮預(yù)防效果的決策樹分析大部分醫(yī)院獲得性壓瘡起源于手術(shù)室，其中圍手術(shù)期壓瘡大多發(fā)生于術(shù)后1～3天內(nèi)。因此，圍手術(shù)期的壓瘡預(yù)防也是壓瘡護(hù)理產(chǎn)品的重要用途。為更加綜合考慮產(chǎn)品的預(yù)防和治療效果，建立如圖3所示決策樹模型對圍手術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防及治療方案進(jìn)行綜合評價(jià)。

圖3 壓瘡治療決策樹模型

對于治療無效的患者，由于壓瘡無法治愈等原因，其療效無限低，成本無限高，為了便于比較，按照高于治療有效患者的平均成本的1.5倍估計(jì)其成本。該方法可能導(dǎo)致總成本的低估，使得評價(jià)結(jié)果傾向于高估療效差的產(chǎn)品衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

根據(jù)決策樹模型做經(jīng)濟(jì)學(xué)比較，依文獻(xiàn)中得到的數(shù)據(jù)估算出壓瘡的發(fā)生率，美皮康組約為 3%，而紗布組約為15%，由此計(jì)算模型中的相關(guān)轉(zhuǎn)歸概率如表4所示。

表4 美皮康與無菌紗布轉(zhuǎn)歸概率表

根據(jù)轉(zhuǎn)歸概率計(jì)算得到預(yù)防和治療的人均成本，人均成本=敷料更換次數(shù)×單價(jià)+住院天數(shù)×（床位費(fèi)+護(hù)理費(fèi)）。根據(jù)專家訪談結(jié)果，圍手術(shù)期壓瘡預(yù)防的周期為7天，期間需使用美皮康1片或無菌紗布覆蓋7次。使用無菌紗布預(yù)防和治療入院人群壓瘡人均期望費(fèi)用（加權(quán)平均值，以住院 21天計(jì)算）的計(jì)算過程及結(jié)果如下：

同理，計(jì)算使用美皮康（超薄型）預(yù)防和治療入院人群壓瘡人均期望費(fèi)用（以入院14天計(jì)）過程如下：

使用美皮康（有邊型）進(jìn)行預(yù)防和治療的計(jì)算方法同上，計(jì)算結(jié)果得到其加權(quán)人均費(fèi)用為298.27元。

研究結(jié)論可以看出，美皮康用于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防時(shí)的效果好而綜合費(fèi)用低，是具有絕對優(yōu)勢的方案。

3 隱性成本

對于有傷口的患者，疼痛是一種不可忽視的問題。包扎、換藥等處理傷口的過程中會產(chǎn)生疼痛，而在這些操作過程中采取必要的措施，也可以降低患者的疼痛感，也即降低患者的隱性成本。

在對傷口進(jìn)行處理換藥的過程中，高級別的疼痛經(jīng)常產(chǎn)生，在此時(shí)減輕疼痛對于患者的治療至關(guān)重要。使用美皮康治療時(shí)平均換藥次數(shù)（10次）遠(yuǎn)少于使用紗布治療時(shí)的換藥次數(shù)（54次），從理論上可以減輕患者疼痛。同時(shí)，也有文獻(xiàn)報(bào)道，美皮康可以明顯減輕患者痛苦。

4 研究結(jié)論

系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果證明，美皮康在治療壓瘡患者的臨床療效方面優(yōu)于無菌紗布。通過成本效果分析，美皮康超薄型的成本效果最優(yōu)，有邊型獲得單位有效率的成本稍高。針對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防使用，通過決策樹模型的測算，可知美皮康的綜合期望成本也較低。同時(shí)，美皮康可以在治療過程中有效地減輕患者疼痛。綜上所述，美皮康在療效、綜合成本和改善患者疼痛等方面優(yōu)于無菌紗布。

但是，由于符合要求的文獻(xiàn)較少，本研究只進(jìn)行了美皮康與無菌紗布的經(jīng)濟(jì)性比對，并不涉及其他治療手段間的研究比較。由于可利用的文獻(xiàn)少且質(zhì)量有限，加上在進(jìn)行成本推算的過程中使用了估算和簡化，研究方法和內(nèi)容都存在進(jìn)一步改進(jìn)的空間。如果能通過設(shè)計(jì)前瞻性試驗(yàn)的方式，對美皮康與其他產(chǎn)品對于壓瘡臨床治療與預(yù)防的效果進(jìn)行更為科學(xué)細(xì)致的比較，則能夠得到更具有說服力的評價(jià)結(jié)論，也能進(jìn)行更加科學(xué)的成本和效果分析，進(jìn)而得出更具指導(dǎo)意義的臨床合理利用建議。

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