李艷 聶遠(yuǎn) 潘曉輝 蔣衛(wèi)玲

（南華大學(xué)附一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

膀胱癌（Carcinoma of Urinary Bladder，CUB）是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，居美國常見惡性腫瘤第四位[1]，可發(fā)生于膀胱的各層組織。該病按組織學(xué)來源可分為上皮性腫瘤及非上皮性腫瘤兩大類，其中上皮性腫瘤占CUB的95%以上。關(guān)于本病的治療，膀胱全切加尿流改道術(shù)是根治性方案，同時(shí)也是CUB治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但該方案弊端在于患者術(shù)后、尿流改道后必須終身配戴尿袋，雖然在目前來說是一種較為安全可靠的永久性尿流改道術(shù)，但嚴(yán)重影響患者自身形象，給患者帶來了極大不便，且使得患者的社會(huì)功能及日常生活均受到嚴(yán)重影響，患者難免產(chǎn)生情緒低落、抑郁、絕望等心理問題，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。認(rèn)知行為干預(yù)（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）是通過改變患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)結(jié)合行為訓(xùn)練，樹立合理認(rèn)知，改善不良心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量的方法。為減輕膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)后CUB患者心理壓力，提高其生活質(zhì)量，筆者對(duì)21例患者進(jìn)行了認(rèn)知行為干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 —般資料 選擇我院泌尿外科2007年1月～2011年9月收治的CUB患者42例，其中，男性29例，女性13例，年齡41～79歲，平均年齡（61.3±19.7）歲；所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為CUB，且行膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)。所有患者均自愿參與本次研究，排除合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重肝腎功能不良性疾病及其他系統(tǒng)惡性腫瘤等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量疾病患者，排除精神障礙性疾病患者。將上述患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各21例，兩組在性別、年齡、疾病分期、手術(shù)方式、社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度等方面差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予術(shù)后病情觀察、造口袋及時(shí)更換、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的宣教、相關(guān)泌尿外科惡性腫瘤康復(fù)知識(shí)宣傳手冊(cè)發(fā)放等泌尿外科惡性腫瘤術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)。具體實(shí)施以主管護(hù)士與患者一對(duì)一為主、集體干預(yù)為輔的形式進(jìn)行，具體措施如下。

1.2.2.1 認(rèn)知重建 根據(jù)理性情緒療法中的認(rèn)知識(shí)別—轉(zhuǎn)換—替代的方法，以講座、小組討論、角色扮演的形式，指出患者不良情緒及心理狀態(tài)的不合理信念，修正患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、家庭責(zé)任、自身形象及對(duì)參與社會(huì)活動(dòng)的擔(dān)憂等問題的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)、不合理認(rèn)知及不利于康復(fù)的應(yīng)對(duì)方式，使之從心理上認(rèn)識(shí)到膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)對(duì)于膀胱癌治療的必要性，并在思想上逐漸接受術(shù)后排尿方式的改變。

1.2.2.2 相關(guān)知識(shí)講解 由主管護(hù)士根據(jù)每位患者文化程度及接受能力，一對(duì)一的以通俗易懂的語言進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)及心理調(diào)節(jié)知識(shí)的講解，并使患者家屬參與到講解中，可同時(shí)結(jié)合圖片或視頻等形式介紹膀胱全切及腹壁造口尿流改道對(duì)本病的治療價(jià)值[3]，并使之了解尿流改道后將面臨的問題及相應(yīng)的解決方法，鼓勵(lì)患者以樂觀積極的心態(tài)面對(duì)尿流改道帶來的不便，并教會(huì)患者如何將尿袋妥善放置使之不外露，或加配尿袋罩布，以維護(hù)其自尊；同時(shí)講解腹壁造口自我護(hù)理知識(shí)，保持造口清潔，避免感染及異味，如此一來，既能增加患者自信，使之減輕參與社會(huì)活動(dòng)的顧慮，又能避免因造口感染導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.3 放松療法[4]患者仰臥，輕閉雙眼，根據(jù)主管護(hù)士口述的方法進(jìn)行緩慢深呼吸、全身肌肉放松，時(shí)間為15min，之后輔以20min的舒緩音樂欣賞，以緩解焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，使之全身心放松，之后給予純美景觀圖片及視頻觀賞20min，以引導(dǎo)患者產(chǎn)生輕松、愉快、舒適的情緒。上述方法2次／d，連續(xù)2周為1療程，總療程為6～8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)評(píng)估 所有患者護(hù)理前后均通過抑郁自評(píng)量表（SDS）及焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，并對(duì)比兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)得分情況。

1.3.2 生活質(zhì)量（QOL）評(píng)估 經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)措施6～8周后，利用李魯?shù)萚5]研制的適用于中國人群的簡(jiǎn)明SF-36中文版量表對(duì)所有患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，并對(duì)比結(jié)果。內(nèi)容包括患者生理功能（PF）、總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、生理職能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感職能（RE）、社會(huì)功能（SF），共8個(gè)維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組資料所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)評(píng)估（SDS、SAS）結(jié)果 兩組患者經(jīng)過上述常規(guī)護(hù)理及認(rèn)知行為干預(yù)后，SDS及SAS評(píng)分均較前有所下降，但觀察組SDS及SAS評(píng)分在護(hù)理前后差異均具有顯著意義（P＜0.01），而對(duì)照組護(hù)理前后比較差異無顯著意義（P＞0.05），且觀察組護(hù)理后SDS與SAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)比較（分，±s）

注：表示同組與護(hù)理前相比，＊P＜0.01；表示與對(duì)照組護(hù)理后相比＃P＜0.05.

組別 n SDS SAS護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 21 51.38±8.73 44.13±8.12＊＃ 54.31±8.49 45.31±9.67＊＃護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 21 50.72±8.57 49.87±8.61 53.92±8.21 51.63±9.13

2.2 SF-36問卷調(diào)查結(jié)果 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組經(jīng)常規(guī)護(hù)理，觀察組經(jīng)認(rèn)知行為干預(yù)后，觀察組患者SF-36各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有顯著意義（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量比較

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，健康觀念和醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生著巨大的變化。健康不僅僅指的是沒有疾病的生理健康，更包括生理、心理及社會(huì)功能等各個(gè)方面的完好狀態(tài)。生活質(zhì)量（QOL）最早是作為社會(huì)學(xué)指標(biāo)使用的，目前已被廣泛應(yīng)用于各種慢性疾病患者生活狀態(tài)的評(píng)價(jià)和干預(yù)評(píng)估。生活質(zhì)量目前已不僅僅是衡量一個(gè)人生活好壞的指標(biāo)，已成為評(píng)價(jià)人健康狀態(tài)的重要標(biāo)準(zhǔn)。CUB是泌尿外科最常見惡性腫瘤，其中移行上皮癌＞90%，其余少數(shù)為腺鱗癌。在我國，泌尿系腫瘤中膀胱腫瘤的發(fā)病率最高，且該病早期診斷較為困難，確診時(shí)已有5%發(fā)生轉(zhuǎn)移，＞70%的膀胱腫瘤較易復(fù)發(fā)，其中30%復(fù)發(fā)后的惡性程度加重[6]。關(guān)于本病的治療，目前以膀胱全切術(shù)加尿流改道術(shù)為最佳方案，而術(shù)后患者因尿流改道導(dǎo)致的排尿方式改變卻常給患者帶來心理、生理及日常生活和社會(huì)活動(dòng)的極大不便，因此，引發(fā)的心理問題及生活質(zhì)量的降低，已引起廣大泌尿外科專家學(xué)者的關(guān)注[7]。

筆者在本次研究中，通過對(duì)觀察組21例CUB膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行自我認(rèn)知及疾病認(rèn)知的重建、相關(guān)疾病知識(shí)、心理調(diào)節(jié)知識(shí)的講解，以及身心放松療法等認(rèn)知行為干預(yù)措施，使患者減輕了心理顧慮、增強(qiáng)了參與社會(huì)活動(dòng)及生活的信心，同時(shí)，通過相關(guān)知識(shí)的講解使之掌握避免造口感染的預(yù)防方法，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)，筆者應(yīng)用能夠較為直觀地反應(yīng)患者抑郁、焦慮程度及主觀感受的抑郁自評(píng)量表（SDS）及焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)利用包括分屬于心理及生理健康8個(gè)維度內(nèi)容的簡(jiǎn)明SF-36中文版量表進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組SDS及SAS評(píng)分的改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。簡(jiǎn)明SF-36中文版量表中所調(diào)查的各個(gè)維度的評(píng)分中，6個(gè)維度評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），僅生理功能（PF）及軀體疼痛（BP）在干預(yù)前后無顯著改變，但總體QOL評(píng)分則顯著改善（P＜0.05）。對(duì)于膀胱癌膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)后患者，主要問題就是因排尿方式的改變及尿袋的佩戴帶來的不便導(dǎo)致的患者心理狀態(tài)改變，從而使之喪失對(duì)生活及各種社會(huì)活動(dòng)的信心及熱情，并由此導(dǎo)致其生活質(zhì)量的嚴(yán)重降低。通過本次研究結(jié)果可說明，經(jīng)筆者等對(duì)所研究患者的認(rèn)知行為干預(yù)及相關(guān)護(hù)理措施的實(shí)施，患者心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，生活信心明顯增加，由此即可直接或間接的使其生活質(zhì)量大大提高。

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