馮軍 陳歡平

緊急大量輸血是指24 h內(nèi)輸血量等于或超過(guò)患者的血容量或在3 h內(nèi)輸血量達(dá)到或超過(guò)患者血容量的一半。大量輸血的發(fā)生導(dǎo)致大量輸血方案(Massive Transfusion Protocol，MTP)的提出。2011年9月在西安召開了《大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研及指導(dǎo)方案》項(xiàng)目階段性結(jié)題研討會(huì)，對(duì)指導(dǎo)臨床大量輸血工作將產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)的意義。

“血荒”一詞近年來(lái)頻繁出現(xiàn)在電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等各大媒體上，引起了患者就醫(yī)的緊張情緒，同時(shí)也引起了衛(wèi)生主管部門的高度重視，因此觸及了人們對(duì)于目前義務(wù)無(wú)償獻(xiàn)血的大討論?！把摹苯窈笤诖笾谐鞘屑磳⒊蔀槌０l(fā)事件的同時(shí)，公眾的獻(xiàn)血意愿卻呈現(xiàn)下降趨勢(shì)?！伴_源節(jié)流”成為解決目前狀況的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。作者結(jié)合實(shí)際情況從臨床合理科學(xué)用血的角度探討“節(jié)流”的有效途徑，希望對(duì)緩解“血荒”提供一些思路。

1 臨床資料

2009年11月至2011年11月本院28例緊急大量輸血病例，其中男19例，女9例，年齡16～67歲，平均36歲。

2 結(jié)果

本文28例病例中，懸浮紅細(xì)胞最小用量4 U，最大用量54 U，平均用量17.72 I，普外科18例占65%，骨科4例占15%，婦科4例占15%，急診科2例占5%，接受血制品情況見表1。

3 討論

3.1 科學(xué)評(píng)估，積極糾正休克 28例病例基本都為外科系統(tǒng)緊急輸血，95%的病例就診時(shí)處于休克狀態(tài)，這時(shí)應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)完成患者初期評(píng)估和復(fù)蘇，處理順序見下表2。

表1 28例患者接受血液制品情況

表2 初期評(píng)估與復(fù)蘇

治療原則:①及時(shí)應(yīng)用預(yù)溫的膠體液和晶體液補(bǔ)充血容量，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞，以維持組織灌注和供氧。②采取一切手段盡快止血。③正確使用血液成分，及時(shí)糾正凝血功能障礙。④監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保持體溫，重視隱匿性失血。

3.2 加強(qiáng)臨床醫(yī)生合理用血的指導(dǎo)和培訓(xùn) 臨床輸血的最終決定權(quán)即處方權(quán)在醫(yī)生。分析28例病例，可以看到好多例臨床用血情況比較盲目，見到休克首先都是輸血擴(kuò)容，而不是輸液擴(kuò)容。大量輸血搶救成功率不是很高，第2、23、26、28號(hào)最終都是死亡病例。因此加強(qiáng)外科醫(yī)生臨床用血的科學(xué)性、合理性培訓(xùn)工作尤為重要，部分醫(yī)生輸血知識(shí)的匱乏導(dǎo)致過(guò)松過(guò)濫的開出輸血申請(qǐng)單，這無(wú)疑給有限的血液資源造成浪費(fèi)。通過(guò)持續(xù)性的合理用血培訓(xùn)，一方面是對(duì)有限血液資源的保護(hù)，達(dá)到“節(jié)流”的目的;另一方面合理的臨床用血還可以減少輸血后并發(fā)癥的發(fā)生。要讓醫(yī)生明白輸血的過(guò)程，不僅是血容量和血液成分的丟失，同時(shí)也導(dǎo)致一系列細(xì)胞因子尤其是生理因子的釋放造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)。炎性介質(zhì)的釋放，從而加重患者機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)。對(duì)于輸血一般反應(yīng)臨床醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)非常熟悉，但對(duì)于輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)反應(yīng)知道的人都比較少。大量輸血可以導(dǎo)致TRALI的發(fā)生，而且比較常見，緊急情況下容易忽視。TRALI的病理表現(xiàn)是肺毛細(xì)血管通透性增加和水腫。TRALI典型的臨床表現(xiàn)為輸血過(guò)程中或輸血6 h內(nèi)出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的進(jìn)行性呼吸困難，患者表現(xiàn)為呼吸急促、紫紺、咳嗽、非泡沫樣血水樣痰、煩躁、出汗、低血壓等?；颊哌€可發(fā)熱。臨床一旦發(fā)現(xiàn)可疑TRALI的發(fā)生，應(yīng)該立即停止輸血，給予對(duì)應(yīng)治療，特別是立即給氧，積極糾正低氧血癥，使氧飽和度＞90%。

3.3 開展自體血回輸新技術(shù) 自體血回輸技術(shù)有3種方式:①稀釋式，即患者在麻醉后手術(shù)開始之前抽取一定量自身血抗凝臨時(shí)儲(chǔ)備，然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將本人的自身血回輸。②術(shù)中回輸式，將患者無(wú)污染的體腔積血、手術(shù)失血等血液回收，經(jīng)過(guò)專業(yè)儀器過(guò)濾回輸給患者本人的方式。③貯血式，在手術(shù)前1周采集患者的血液，進(jìn)行手術(shù)時(shí)供其本人使用。28例病例中有13例為肝脾破裂加失血性休克情況，基本上都為術(shù)中回輸適應(yīng)證，但因無(wú)專業(yè)回輸設(shè)備而浪費(fèi)了大量血液資源。自體血回輸技術(shù)的開展可以大幅度減少臨床異體血的應(yīng)用，極大的節(jié)約臨床用血，具有深遠(yuǎn)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義，對(duì)緩解目前“血荒”狀況起到巨大的促進(jìn)作用。