楊慶仁 楊浩明 金鳳琴

腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率高，是目前中老年人致死性疾病之一。肺部感染是其主要并發(fā)癥，是腦出血患者多功能臟器衰竭的首要誘因和死亡的主要原因之一［1］。肺部感染的發(fā)生與病情嚴(yán)重程度直接影響腦出血患者的預(yù)后，因此重視腦出血肺部感染非常重要，我院ICU采用纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療腦出血并肺部感染取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采集病例64例。男40例，女24例，年齡在44～76歲之間，平均年齡62.2歲，所有病例均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI等檢查確診，其中基底節(jié)區(qū)出血38例，腦葉出血16例，腦干出血6例，腦室出血4例。所有患者因昏迷程度深均在1～3 d內(nèi)行氣管切開(kāi)。采用隨機(jī)法分為兩組。其中治療組、對(duì)照組病例各32例，年齡、性別、癥狀體征及輔助檢查等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦出血并發(fā)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］是:排除發(fā)病前肺部感染者，凡腦出血患者出現(xiàn)下述五項(xiàng)中任意三項(xiàng)者則可確定診斷:①咳嗽、膿痰、呼吸深快等呼吸道癥狀。②雙肺聽(tīng)診有干濕性啰音，呼吸音減弱和(或)不同程度肺實(shí)變體征。③體溫升高≥37.5℃伴血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L。④X線胸片呈炎性變。⑤痰培養(yǎng)獲得致病菌。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用化痰、霧化、吸痰管吸痰、敏感抗生素應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、根據(jù)病情需要應(yīng)用機(jī)械通氣等綜合治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療。灌洗前先分析患者床頭胸片或胸部CT檢查結(jié)果明確肺部病灶的位置，做心電圖及血?dú)夥治鰧?duì)病情進(jìn)行評(píng)估，和家屬充分溝通。操作過(guò)程中行多參數(shù)重癥監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者意識(shí)障礙的程度，若清醒或昏迷程度輕者從氣管切開(kāi)套管處滴入適量2%利多卡因。深昏迷可不用，經(jīng)氣管套管處插入纖維支氣管鏡洗凈大氣道內(nèi)分泌物，邊進(jìn)鏡邊吸痰，先觀察正常側(cè)，吸引支氣管內(nèi)及病灶局部炎性分泌物，送病原菌培養(yǎng)及藥敏，然后推注生理鹽水20ml灌洗病變處，充分吸引反復(fù)灌洗，總量100～200ml。有痰栓形成者纖維支氣管鏡前端輕輕推動(dòng)痰栓，松動(dòng)后對(duì)準(zhǔn)痰栓加大吸引將痰栓取出，或使用活檢鉗通過(guò)纖維支氣管鏡活檢孔分次取出痰栓。然后將適量敏感抗生素加入5ml生理鹽水中注入病變相應(yīng)的肺段或亞段支氣管內(nèi)，緩慢退出纖維支氣管鏡，灌洗時(shí)間不超過(guò)30min。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］顯效:咳嗽、咳痰明顯減輕或消失，體溫恢復(fù)正常，肺部啰音明顯減少或消失，血象恢復(fù)正常，痰菌陽(yáng)性者轉(zhuǎn)陰，X線胸片或胸部C4病灶吸收;有效:咳嗽、咳痰減輕，體溫恢復(fù)正常，肺部啰音減少，血象恢復(fù)正常，痰菌陽(yáng)性者轉(zhuǎn)陰、X線胸片或胸部C4病灶明顯吸收或膿腔縮小;無(wú)效:癥狀無(wú)改善，肺部啰音無(wú)減少，血象高，痰菌無(wú)陰轉(zhuǎn)，8線胸片或胸部C4病灶無(wú)吸收?？傆行?(顯效+有效)/患者例數(shù)100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀、體征，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺部炎性病變吸收情況比較，見(jiàn)表1。治療組痰液明顯減少或消失，肺部啰音明顯減少或消失，胸片或胸部CT病灶吸收，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05).

2.2 治療組與對(duì)照組療效比較，見(jiàn)表2。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組臨床癥狀、體征外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰菌培養(yǎng)、肺部炎性病變吸收情況

表2 治療組與對(duì)照組療效比較(例，%)

3 討論

3.1 腦出血患者容易出現(xiàn)肺部感染，并發(fā)肺部感染后，病死率明顯增加。在腦出血急性期患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)壓增高，易引起神經(jīng)性肺水腫，導(dǎo)致肺淤血，其將直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，全身缺氧從而容易并發(fā)肺部感染。腦出血患者中樞神經(jīng)受損，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，吞咽功能、咳嗽反射受損導(dǎo)致嘔吐物或食物向呼吸道反流引起吸入性肺炎誘發(fā)肺部感染。加上氣管切開(kāi)氣道開(kāi)放后由于上呼吸道的屏障作用消除或氣道局部創(chuàng)傷，為細(xì)菌感染提供了門(mén)戶，反復(fù)吸痰增加了感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)醫(yī)院是各種帶菌者集中的地方，很多設(shè)施和某些器械受消毒條件限制易被病原體污染。因此開(kāi)放氣道尤其是上呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，肺部感染幾率將顯著增加［4］。

3.2 腦出血并發(fā)肺部感染臨床上過(guò)去常采用全身應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、霧化吸入、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰等綜合措施，由于全身應(yīng)用抗生素滲入肺組織及支氣管分泌物的濃度不夠，因此療效不理想。我院ICU采用纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療腦出血并肺部感染取得了較好的治療效果，治療組痰液明顯減少或消失，肺部啰音明顯減少或消失，胸片或胸部CT病灶吸收，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05).臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.3 纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗具有以下優(yōu)點(diǎn)，第一可插入病灶部位，直視下準(zhǔn)確吸引，清除氣道分泌物，排除誤吸入氣管內(nèi)的嘔吐物、血性液體，同時(shí)可有選擇地沖洗黏稠痰液及痰栓、血塊，解除氣道阻塞，使不張的肺復(fù)張，迅速改善通氣功能，防止低氧血癥及腦組織缺氧［5］。第二，可在直視下準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，從而為全身用藥提供可靠依據(jù)。第三，通過(guò)氣管鏡將抗生素直接注射到病灶部位，使病灶部位的藥物濃度顯著提高，很快達(dá)到有效的殺菌濃度，促進(jìn)病變的吸收好轉(zhuǎn)。第四，注入生理鹽水灌洗，起到了引流的目的，減輕細(xì)菌毒素的反應(yīng)，有利于炎癥的吸收。

3.4 纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗是一種安全有效的治療方法，其并發(fā)癥發(fā)生率約為3%操作過(guò)程中可引起竇性心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、血氧飽和度下降、嗆咳等。因此操作前要做好充分工作。和家屬做好術(shù)前溝通，認(rèn)真閱讀床頭胸片或胸部CT檢查結(jié)果，備齊搶救用品，操作者要技術(shù)熟練，動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，盡量減少對(duì)患者的不良刺激，縮短治療時(shí)間以?；颊叩陌踩?/p>

［1］楊曉燕，陳郁鮮，林妙霞.腦出血患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的病原體及危險(xiǎn)因素分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005(19):2165-2166.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，22:202.

［3］劉曉梅，馮浩，于秀琴.經(jīng)纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療重癥肺部感染性疾病60例.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(5):702.

［4］歐小云，楊燕，姜麗娜.急性腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎分析.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(1):48-49.

［5］劉艷菊，曹文華，孟玲，等.經(jīng)纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療創(chuàng)傷性肺不張療效分析.臨床肺科雜志，2008，13(10):1290.