吳悠揚(yáng) 李明強(qiáng)

由于氣管插管機(jī)械刺激患者常在全麻蘇醒期伴有咳嗽、躁動，血壓升高和心率增快等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)部位出血，造成意外傷害，甚至影響手術(shù)成?。?］。目前也有很多報(bào)道使用不同的方法如應(yīng)用局部麻醉藥或靜脈給予小劑量氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼預(yù)防這一不良反應(yīng)的發(fā)生［2］。本文旨在通過使用小劑量的瑞芬太尼來觀察對咳嗽，不自主運(yùn)動、心動過速和高血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，60例氣管插管全麻手術(shù)患者，其中男32例，女28例，年齡19～68歲，體重47～81 kg。隨機(jī)分為兩組:瑞芬太尼(R組)和對照組(C組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌內(nèi)注射魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg，患者入室后開放靜脈通道。R組和C組均用咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg、芬太尼 2μg/kg、維庫溴銨(0.08～ 0.1)mg/kg、依托米脂(0.2～0.3)mg/kg誘導(dǎo)，經(jīng)口明視下行氣管插管，插管成功后行間歇正壓通氣，潮氣量(8～10)ml/kg，呼吸頻率(12～14)次/min。維持期兩組均用瑞芬太尼(0.1～0.3)μg/(kg·min)，和丙泊酚4～8 mg(kg·h)，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松效果。手術(shù)結(jié)束后按患者公斤體重及手術(shù)時(shí)間計(jì)算瑞芬太尼的平均使用量。對照組C組在手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼和丙泊酚，瑞芬太尼組(R組)停止丙泊酚并將瑞芬太尼減少至維持量的1/10［≥0.01μg/(kg·min)］，拔管后停止瑞芬太尼輸注。并分別記錄兩組撥管前，拔管后1、3、5min時(shí)的血壓，心率、手術(shù)結(jié)束至拔管時(shí)間。蘇醒期定為使用丙泊酚至拔管后5min，記錄蘇醒期間兩組患者咳嗽和不自主運(yùn)動人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用相關(guān)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉恢復(fù)時(shí)間兩組患者術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 心血管變化 拔管前，R組和C組的各項(xiàng)指標(biāo)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C組拔管前及拔管后1，3，5min等時(shí)段的DBP、SBP和HR明顯增快，與拔管前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);R組拔管后1，3，5min等時(shí)段的DBP、SBP和HR與拔管前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。R組HR拔管前后變化與C組比較下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表2。

2.3 一般資料兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 術(shù)后蘇醒情況及隨訪患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);C組有24例患者拔管時(shí)嗆咳，11例患者躁動明顯，與R組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表3。

表1 兩組一般情況

表2 兩組撥管前后血流動力學(xué)變化

表3 蘇醒期嗆咳和躁動發(fā)生情況

3 討論

與其他阿片類藥物相似，瑞芬太尼的鎮(zhèn)咳作用主要是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體介導(dǎo)產(chǎn)生［3］。本研究中，大多嗆咳都發(fā)生在帶有氣管導(dǎo)管并已恢復(fù)自主呼吸的患者。其作用機(jī)制可能是瑞芬太尼通過阻止對氣管插管的反應(yīng)來抑制咳嗽，并作用于中腦的咳嗽中心產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。

瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，因結(jié)構(gòu)中含有酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，而具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短［4］等特點(diǎn)，使得效應(yīng)部位達(dá)到穩(wěn)定濃度的調(diào)整更具可控性［5］，術(shù)畢小劑量瑞芬太尼的泵入并不影響全麻術(shù)后蘇醒時(shí)間，對呼吸的影響也很小，因此不論輸注時(shí)間長短，停藥后藥效能夠很快終止，而不需考慮術(shù)后恢復(fù)延遲問題。瑞芬太尼的這些特性使它在臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用。本研究中，瑞芬太尼的輸注量易于調(diào)節(jié)，可以使患者由全麻狀態(tài)的深鎮(zhèn)痛及呼吸抑制轉(zhuǎn)換至平靜蘇醒期的嗆咳，躁動，交感神經(jīng)刺激反應(yīng)等降至最低。

Shajar等［6］研究認(rèn)為手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射瑞芬太尼1μg/kg可減弱氣管拔管時(shí)的動脈壓和心率的增加，有利于血液動力學(xué)的穩(wěn)定，但單次給藥后拔管時(shí)間延長。本研究中采用小劑量持續(xù)泵注，并不延長蘇醒及氣管時(shí)間。將瑞芬太尼的輸注速度增加至0.05μg/(kg·min)時(shí)能明顯降低手術(shù)后躁動發(fā)生率，能在提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)保持部分呼吸支持和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，這與MarieT等［7］研究一致，但隨著劑量的增加會抑制呼吸需要輔助通氣。因此在蘇醒期時(shí)瑞芬太尼的持續(xù)輸注速度就維持在0.01～0.05μg/(kg·in)為宜，其最佳劑量有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，術(shù)畢小劑量瑞芬太尼泵注可抑制拔管期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，并可有效減少嗆咳，躁動，而不會造成蘇醒延遲。

［1］鮑楊，史東平，封衛(wèi)征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進(jìn)展.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(2):183-184.

［2］丁潔，范圣登，卜曉萱，等.氯胺酮復(fù)合雷米芬太尼用于腹部手術(shù)的麻醉.臨床麻醉學(xué)雜，2007，23(4):294-296.

［3］Mignat C，Wille U，Ziegler A.Affinity profiles of morphine，codeine，dihydrocodeine and their glucuronides at opioid receptor subtypes.Life Sci，1995，56:793-799.

［4］Coda BA.Opioids.In:Barash PG，Cullen BF，Stoelting RK，eds.Clinical anaesthesia.5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkins publishers，2006:353-383.

［5］Cavaliere F，Antonelli M，Arcangeli A，Conti G，Costa R，Pennisi for sedation in mechanially ventilated，critcally-ill patients.Can J Anaesth，2002，49:1088-1094.

［6］Shajar AM，Thompson JP，Hall AP，et al.Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence from anaesthesia and tracheal extubation.Br J Anaesth，1999，83(4):654-656.

［7］Maire T，Achir A，Viviane G，et al.The effect of low-dose remifentanil on responses to the endotracheal tube during emergence from general anesthesia.Anesth Analg，2009，108:1157-1160.