朱麗君

河南省安陽市第五人民醫(yī)院二病區(qū)，河南安陽 455000

如何早期發(fā)現(xiàn)重型肝炎傾向，并采取積極有效的措施，阻止向重型肝炎發(fā)展是臨床研究的課題之一。筆者自2007年5月～2011年4月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合替比夫定治療重型肝炎傾向的慢性乙肝30例，成功阻止了部分患者向重型肝炎發(fā)展，取得一定療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均為我院住院的慢性乙型肝炎患者，均符合2000年西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入院時總膽紅素（TBIL）均＞85.5μmol/L，伴有嚴(yán)重的消化道癥狀，黃疸呈進(jìn)行性加深趨勢，平均每天TBIL水平增加＞17.5 μmol/L，有重型肝炎傾向。同時排除HIV感染、酒精性、自身免疫性肝炎、膽汁淤積性肝炎、惡性腫瘤及甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染。將60例患者隨機(jī)分為兩組，治療組30例，其中，男 17 例，女 13 例；年齡 19～60 歲，平均（36.8±8.2）歲。對照組 30例，其中，男 19例，女 11例；年齡 20～62歲，平均（37.3±8.5）歲。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)內(nèi)科綜合治療，常規(guī)保肝、降酶、退黃、保護(hù)胃黏膜、預(yù)防感染、對癥支持等。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用替比夫定 （北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070028）600 mg，每日 1次，口服；地塞米松 10 mg靜脈點(diǎn)滴沖擊治療3～5 d后停用。兩組均以4周為1個療程，2個療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后的血清生化指標(biāo)，包括TBIL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）的變化，不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：癥狀體征消失，黃疸退凈，肝功能恢復(fù)正常，血清TBIL＜23μmo1/L。顯效：癥狀明顯減輕，黃疸明顯消退，肝功能顯著恢復(fù)，TBIL為23～46μmo1/L，或下降值超過原值的50%以上。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，黃疸相對消退，肝功能相對恢復(fù)，TBIL下降值超過69μmo1/L以上。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，病情無改善、惡化者?？傆行?（臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。 以 P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組臨床治愈21例，顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率為96.67%；對照組臨床治愈9例，顯效7例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率為73.33%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較

治療組治療后TBIL、ALT與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），對照組TBIL、ALT與治療前比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療后治療組TBIL與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組治療過程中乙肝病毒的脫氧核糖核酸陰轉(zhuǎn)率的比較

兩組治療過程中，2、4、8周 HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 并發(fā)癥情況

對照組發(fā)生11例，其中3例肝性腦病，3例上呼吸道感染，3例出血，2例肝腎綜合征；治療組發(fā)生4例，其中肝性腦病、上呼吸道感染、出血、肝腎綜合征各1例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.355 6，P ＜ 0.05）。

2.5 不良反應(yīng)

對照組中發(fā)生1例停用激素后黃疸輕度反跳，其他未見與應(yīng)用藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

表3 兩組治療過程中HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率的比較[n（%）]

3 討論

重型肝炎病情兇險(xiǎn)，救治相當(dāng)困難，臨床多采用內(nèi)科綜合支持治療，一旦發(fā)生其死亡率高達(dá)70%左右[2]，因此阻止重型肝炎傾向向重型肝炎發(fā)展必須采取積極有效的措施。

重型肝炎傾向乙肝患者發(fā)病的主要機(jī)制是乙型肝炎病毒導(dǎo)致體內(nèi)超強(qiáng)免疫應(yīng)答反應(yīng)，T細(xì)胞功能亢進(jìn)，作用于靶細(xì)胞引起免疫病理損傷[3]。及時阻斷重型肝炎傾向機(jī)體過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，是阻止病情迅速進(jìn)展到肝衰竭的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素是治療重型肝炎的方法之一，但目前還存在爭議，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，只要患者沒有合并消化道出血、細(xì)菌感染和其他糖皮質(zhì)激素使用的禁忌證，均可在早期使用，一直強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，阻止病情進(jìn)一步惡化。有研究顯示，及時恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用激素對于重型肝炎早期患者，不失為一種有效的措施[4]；綜合內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能阻斷慢性乙型肝炎重度患者發(fā)展到重型肝炎[5]。其可能機(jī)制是糖皮質(zhì)激素具有改善微循環(huán)、疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管、增加膽汁排泄、降低血清膽紅素水平的作用。因此早期短期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素可直接阻止患者病情惡化，為肝細(xì)胞再生爭取時間，為肝移植打下基礎(chǔ)。本文采用了地塞米松小劑量短期沖擊療法，結(jié)果顯示療效較好。

對于重型肝炎傾向乙肝患者，患者體內(nèi)HBV感染是患者肝損傷持續(xù)存在的根本原因，糖皮質(zhì)激素的使用更容易導(dǎo)致病毒復(fù)制活躍，一旦停用激素，患者體內(nèi)的免疫功能就會馬上反彈，患者病情反復(fù)，救治更加困難，嚴(yán)重者會直接轉(zhuǎn)化為重型肝炎，因此在運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的同時，必須選用抗病毒治療。目前臨床上抗病毒治療主要采用核苷類似物進(jìn)行治療，常用藥物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等。其中運(yùn)用最早的是拉米夫定，該藥具有可迅速有效地抑制HBV-DNA復(fù)制、不良反應(yīng)少、耐受性好、價格便宜的優(yōu)點(diǎn)，但臨床上發(fā)現(xiàn)其具有很高的耐藥率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)肝功能衰竭[6]。替比夫定是目前抗HBV藥物中作用最強(qiáng)的藥物之一，是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有較選擇性地抑制HBV-DNA聚合酶的活性的作用[7]。研究顯示替比夫定有較好的抗乙肝病毒作用，可在短時間內(nèi)抑制病毒復(fù)制[8]。

本文研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合替比夫定治療重型肝炎傾向的慢性乙肝患者可有效改善患者臨床癥狀，抑制病毒復(fù)制，降低并發(fā)癥，提高治愈率，阻止向重型肝炎發(fā)展，值得臨床進(jìn)一步探討。

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病學(xué)與寄生蟲病學(xué)分會和肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[2]巫娟.中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎傾向36例[J].中國中醫(yī)急癥，2004，13（3）：149.

[3]顧長海，王宇明.肝功能衰竭[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：155.

[4]李夢東，聶清和.糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎的臨床及實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用肝臟病雜志，2005，8（1）：71-72.

[5]陳從新，郭順明，劉波，等.糖皮質(zhì)激素阻斷慢性乙型肝炎肝衰竭發(fā)生的臨床對照觀察[J].中華肝臟病雜志，2003，11（1）：37-40.

[6]Chan HL，Wang VW，Tse CH，et al.Early virulogical suppression is associated with good maintained response to adefovir dipivoxil in lamivudine resistant chronic hepatitis B[J].Aliment Phannaeol Ther，2007，25（8）：891-898.

[7]梁月蘭，黃春新.治療慢性乙肝新藥——素比伏（替比夫定片）[J].中南藥學(xué)，2007，5（3）：285-287.

[8]Hou JL，Yin YK，Xu DZ，et al.Telbivdine versus lamivdine in Chinese patients with chronic hepatitis B：results at 1 year of a randomized，double-blind trial[J].Hepatology，2008，47（suppl）：447-454.