原 瑋 陳曉玲 曹樹軍

上海松江中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201600

宮腔鏡臨床應(yīng)用已有20年的歷史，以其安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢得到了快速的推廣和普及[1-3]。單極宮腔鏡電切術(shù)使用非電解質(zhì)灌流液，大量吸收可引起體液超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新醫(yī)療器械的不斷開發(fā)，可使用生理鹽水作膨?qū)m介質(zhì)的雙極宮腔鏡電切術(shù)近年來得到廣泛應(yīng)用，有效降低了TURP綜合征的發(fā)生[4-5]。本研究對兩種電極系統(tǒng)使用中的相關(guān)安全性指標(biāo)進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年1月～2011年7月在我院行宮腔鏡電切術(shù)的184例患者根據(jù)術(shù)中所用電極系統(tǒng)的不同分為兩組，單極電切組96例，雙極電切組88例?；颊吣挲g20～56歲，平均（30.0±3.7）歲；孕次 0～6 次，平均（3.1±1.8）次；產(chǎn)次 0～4 次，平均（1.6±1.1）次。其中圍絕經(jīng)期婦女16例，子宮肌瘤81例，子宮內(nèi)膜息肉103例。根據(jù)荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校方法[6]，本資料子宮肌瘤0型36例，其中脫出于宮頸管內(nèi)6例，脫出于陰道內(nèi)8例；Ⅰ型34例，Ⅱ型11例。所有患者術(shù)前抣經(jīng)陰道B超提示宮腔占位，直徑0.6～4.0 cm。手術(shù)由技術(shù)熟練的兩位副主任醫(yī)師進(jìn)行。患者術(shù)前檢查均正常，無宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均行B超及宮腔鏡檢查，診斷為子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、宮頸TCT、心電圖、胸片、乙肝標(biāo)志、梅毒、艾滋病毒抗體、丙肝等，無肌瘤脫出于陰道者術(shù)前2 h陰道后穹窿置米索前列醇片400μg軟化宮頸。

1.3 手術(shù)及研究方法

1.3.1 手術(shù)器械及設(shè)備 單極電極系統(tǒng)是美國史賽克公司生產(chǎn)的宮腔電切鏡，手術(shù)鏡外鞘9 mm，配有環(huán)形電極；雙極電極系統(tǒng)是美國生產(chǎn)的順康牌宮腔鏡電切鏡，手術(shù)鏡外鞘9 mm，配有環(huán)形電極。全自動(dòng)電子膨?qū)m機(jī)一臺，電視攝像系統(tǒng)、冷光源。監(jiān)護(hù)B超為SIEMENS-G60，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)中全部采用腰麻，單極以5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，雙極以0.9%NaCl為膨?qū)m介質(zhì)。設(shè)定宮腔灌流膨?qū)m壓力為 80～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），流速為 260mL/min。電切功率為70 W，電凝功率為50 W。會陰部貼專用防水集液袋，下端置入液體收集桶內(nèi)，收集自宮頸溢出的液體，術(shù)后測量桶內(nèi)液體量。擴(kuò)張宮口至8.0～9.5 mm。子宮內(nèi)膜厚度超過7 mm者均在術(shù)前行診刮對子宮內(nèi)膜進(jìn)行預(yù)處理，刮出物常規(guī)送病理檢查為良性者，診刮后1周行宮腔鏡電切術(shù)。所有手術(shù)均在B超監(jiān)護(hù)下完成。手術(shù)達(dá)30 min靜脈推注呋塞米20 mg，同時(shí)宮頸注射縮宮素10單位。

1.3.3 研究方法 所有術(shù)前及術(shù)后1 h抽取外周靜脈血測定血 K+、Na+、Cl-、Glu 四項(xiàng)指標(biāo)，并記錄手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量。手術(shù)時(shí)間以灌流液進(jìn)入宮腔為起始，以停止灌流液灌注為結(jié)束。灌流液吸收量（mL）=總灌流液用量（mL）-收集桶內(nèi)液體量（mL）+ 術(shù)中出血量（mL）。 術(shù)中出血量（mL）=灌流液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mL）×收集桶內(nèi)液體量（mL）/患者術(shù)前外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mL）。灌流液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)由顯微鏡下目測每毫升灌流液中紅細(xì)胞數(shù)目所得。切除物均送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后184例患者均未出現(xiàn)惡心、焦慮、精神紊亂等癥狀，其中11例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面部不同程度水腫。無一例子宮穿孔、大出血發(fā)生。44例出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)利尿、補(bǔ)鈉等處理后均很快恢復(fù)。16例手術(shù)時(shí)間超過半小時(shí)，其余均在半小時(shí)內(nèi)。手術(shù)時(shí)間為 10～60 min，平均（15±4.9）min。術(shù)中出血 5～100 mL，平均 （28.0±9.7）mL。 灌流液吸收量為 20～2 400 mL， 平均（506.88±415.37）mL。 單極電切組患者術(shù)后血清 K+、Na+、Cl-下降，Glu升高，見表1。雙極電切組術(shù)后血清K+下降，血清Na+、Cl-及Glu變化不明顯，見表2。兩組比較，血清Na+、Cl-及Glu變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血清K+變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間及液體吸收量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 3。

表1 單極組手術(shù)前后電解質(zhì)和血糖變化值的比較（x±s）

3 討論

近年來由于宮腔鏡電切技術(shù)和所用設(shè)備的進(jìn)步，宮腔鏡手術(shù)的安全性有了很大提高，并發(fā)癥的發(fā)生率已由1995年的12%下降到2007年的3%[7]。宮腔鏡電切術(shù)常見的并發(fā)癥有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）綜合征、子宮穿孔、術(shù)中及術(shù)后出血、感染等，嚴(yán)重者可能發(fā)生空氣栓塞甚至死亡。TURP綜合征是指由于術(shù)中血容量過多、低鈉血癥所致的一系列癥狀，20世紀(jì)90年代初，它居并發(fā)癥的首位。正常情況下，機(jī)體的代償機(jī)制使循環(huán)中多余的水進(jìn)入組織間隙或細(xì)胞內(nèi)，不會引起體液失衡，但當(dāng)游離水快速并大量產(chǎn)生時(shí)，就會導(dǎo)致體液超負(fù)荷、水中毒、稀釋性低鈉血癥等[8]?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、焦慮不安、精神紊亂和昏睡。還可引起左心衰、肺水腫及腦水腫等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可危及生命，它的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間及術(shù)中液體吸收量密切相關(guān)[9]。隨著醫(yī)生認(rèn)識非電解質(zhì)灌注液對人體病理生理影響的深入和可以用生理鹽水灌注的雙極電切鏡問世，TURP綜合征的發(fā)生率已大為減少和減輕[10]。有資料表明，術(shù)中用生理鹽水灌洗，可防止低鈉血癥即TURP綜合征的發(fā)生[11]。本資料結(jié)論與這一觀點(diǎn)相同：單極電切組手術(shù)前后血清鈉變化明顯，而雙極電切組手術(shù)前后血清鈉變化不明顯，原因可能是因?yàn)椋孩匐p極電極系統(tǒng)使用生理鹽水做膨?qū)m介質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充了鈉離子，在維持電解質(zhì)平衡方面較單極更具優(yōu)越性[12]，可有效避免稀釋性低鈉血癥的發(fā)生；②雙極電極系統(tǒng)切割同時(shí)止血效果好，可減少術(shù)中的失血，視野清楚，使手術(shù)時(shí)間縮短，也有利于防止TURP綜合征的發(fā)生；③生理鹽水與人體血漿等張等滲，符合人體生理特點(diǎn)，因此對人體內(nèi)環(huán)境影響小。雙極電極系統(tǒng)的應(yīng)用能減少低鈉血癥的發(fā)生，有效提高宮腔鏡電切術(shù)的安全性，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。但使用雙極電極系統(tǒng)仍有體液超負(fù)荷的危險(xiǎn)，所以仍需在術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察電解質(zhì)特別是鈉離子的變化，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 雙極組手術(shù)前后電解質(zhì)和血糖變化值的比較（x±s，mmol/L）

本資料結(jié)果表明，雙極電極系統(tǒng)與單極電極系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)間上無顯著差異，與已有的報(bào)道不同[5]，原因可能是影響手術(shù)時(shí)間的幾個(gè)方面不同所致。手術(shù)時(shí)間與術(shù)中暴露情況、術(shù)者熟練程度、手術(shù)難度等有關(guān)。子宮內(nèi)膜過厚時(shí)內(nèi)膜脫落碎屑容易堵塞電切鏡外鏡篩孔，使灌流液回流受阻，加上術(shù)中出血，妨礙手術(shù)視野，會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。本資料收集過程中為避免子宮內(nèi)膜厚度不同對手術(shù)時(shí)間和液體吸收量的影響，術(shù)前1周對子宮內(nèi)膜厚度超過7 mm者均行診刮薄化了子宮內(nèi)膜[10]。手術(shù)固定由兩位技術(shù)嫻熟醫(yī)生操作，避免了因熟練程度不同對結(jié)果的影響。因我院開展宮腔鏡電切術(shù)時(shí)間不長，手術(shù)多為比較簡單的子宮內(nèi)膜息肉和子宮肌瘤電切術(shù)，相對復(fù)雜的Ⅱ型子宮肌瘤電切術(shù)也僅有11例，因此手術(shù)時(shí)間均在1 h內(nèi)，這可能也是兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異的原因。

表3 兩組手術(shù)前后電解質(zhì)和血糖變化值、手術(shù)時(shí)間及灌流液吸收量的比較（x±s）

灌流液吸收量與手術(shù)時(shí)間長短、子宮內(nèi)膜預(yù)處理、膨?qū)m壓等因素有關(guān)。兩組患者在這些方面均一致，所以灌流液吸收量比較無顯著差異。手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中膨?qū)m液吸收量不多，再加上超過半小時(shí)的手術(shù)均及時(shí)給予呋塞米20 mg利尿，可能是造成本研究結(jié)果中雙極電切組血清氯離子及血糖變化不明顯，與報(bào)道不同的原因[12]，如果加上難度較大的宮腔粘連、子宮內(nèi)膜、子宮縱隔電切術(shù)，結(jié)果可能會不同。

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