周 波 張少宏 孫維華 嚴(yán) 強 粟美棲 蔡澤云

湖南省懷化市第二人民醫(yī)院普外科 ，湖南懷化 418400

直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一，多見于男性，男女比例為3∶1。直腸癌是一種生活方式引起的疾病[1]，目前治療方式主要采用手術(shù)治療。由于此類患者對生活質(zhì)量要求的提高,要求醫(yī)務(wù)工作者在實施直腸癌根治術(shù)時,應(yīng)該盡可能保留肛門的功能,并且盡量維持盆腔臟器功能[2-3]。2005年1月～2006年10月對我院收治的直腸癌患者65例采用腹腔鏡下Parks直腸癌根治術(shù),總結(jié)出該術(shù)式具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2006年12月我院收治的直腸癌患者 128例，男 84例，女 44例；年齡 23～75歲，平均（49.3±14.4）歲。所有患者均知情同意。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，選擇65例采用腹腔鏡下Parks直腸癌根治術(shù)作為研究組，其中男 43 例，女 22 例；年齡 23～76 歲，平均（48.8±15.5）歲；腫瘤下緣距肛門的距離3～7 cm；黏液腺癌患者10例，直腸腺癌患者55例。另選擇患者63例，采用腹腔鏡下Bacon's直腸癌根治術(shù)作為對照組；男41例，女22例；年齡24～75歲，平均（47.2±14.8）歲，腫瘤下緣距肛門的距離 4～7 cm；黏液腺癌患者12例，直腸腺癌患者51例。兩組患者年齡，性別、疾病等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)式選擇:根據(jù)肛門指診、直腸腔內(nèi)超聲、盆腔CT、磁共振（MRI）檢查、病理活檢等來判斷腫瘤位置、浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

Parks術(shù)式：患者膀胱截石位，正中切口進腹，將乙狀結(jié)腸系膜基底部從腹后壁游離起來，離斷腸系膜下動靜脈根部后，于乙狀結(jié)腸系膜基底部與系膜邊緣血管之間作縱行離斷，至乙狀結(jié)腸中下1/3交界處轉(zhuǎn)彎橫行離斷乙狀結(jié)腸系膜和腸管。去除乙狀結(jié)腸斷端近端1 cm的系膜組織。會陰組醫(yī)師在肛管拉鉤幫助下，用電刀火花灼毀齒狀線以上的黏膜，將齒狀線（帶有部分肛門括約肌組織）和結(jié)腸斷端間斷縫合。術(shù)中常規(guī)行保護性回腸造口結(jié)腸在齒狀線處與外科肛管吻合，游離直腸系膜至外科肛管上緣

Bacon's術(shù)式：患者進腹方法同上，游離左半結(jié)腸或結(jié)腸脾曲，使擬拉出血供良好的降結(jié)腸可無張力拉出肛緣外3 cm，且盆腔中的結(jié)腸有再拉出5 cm的余地的情況下，將結(jié)腸經(jīng)十二指腸空腸曲右側(cè)（經(jīng)小腸系膜另打孔）或經(jīng)十二指腸空腸曲左側(cè)貼腹后壁拉下。會陰組醫(yī)師緩慢擴肛至四指并維持5 min后，灼毀去除齒狀線以上的黏膜，在腹組醫(yī)師幫助下輕輕將降結(jié)腸斷端拉出肛緣外，檢查拉出的結(jié)腸斷端血供良好，于肛管前方齒狀線處將皮膚游離緣與結(jié)腸漿肌層間斷縫合[4-5]。

根據(jù)患者便意、排便次數(shù)、排便時間、感覺及控制能力以問卷方式綜合判定兩組患者術(shù)后1年排便功能優(yōu)良率。同時觀察患者術(shù)后5年生存率和局部復(fù)發(fā)率。

1.3 生活質(zhì)量評分表（FACT）評價

包括兩組患者治療前后社會/家庭健康狀況、生理健康狀況、情緒穩(wěn)定狀況、功能健全狀況及附加注意事項5個維度，共計39條項目，采用5分制評分法，受影響程度越重，評分越低。根據(jù)總分,將生活質(zhì)量分為高、中、低3個水平,其中≥66%為高水平,33%～66%為中等水平,≤33%為低水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較

研究組術(shù)后患者排便功能優(yōu)良率和5年生存率分別為27.6%和76.9%，對照組術(shù)后患者排便功能優(yōu)良率和5年生存率分別為9.5%和38.1%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組和對照組局部復(fù)發(fā)率分別為 4.6%和6.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者生存質(zhì)量的比較

術(shù)后與對照組比較，研究組患者FACT評分為（174.87±25.3）分優(yōu)于對照組（101.82±23.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.65，P ＜ 0.05）。

3 討論

由于生活方式的影響，目前世界上直腸癌發(fā)病率較高，給人們生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。臨床上通常采取手術(shù)作為治療方法。手術(shù)方式的選擇一直是醫(yī)務(wù)工作者的重點研究方向[6]。醫(yī)務(wù)工作者通常考慮直腸癌病理活檢分類、生長方式、浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及到肛緣距離,通過肛門指診結(jié)合盆腔CT、MRI、直腸腔內(nèi)超聲,一般可以在治療前正確判斷直腸癌狀況,合理選擇保留肛門的手術(shù)方式[7-8]。

本文研究了腹腔鏡下Parks直腸癌根治術(shù)，由結(jié)果可以看出，研究組術(shù)后患者排便功能優(yōu)良率、5年生存率顯著高于對照組術(shù)后患者的排便功能優(yōu)良率及5年生存率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組和對照組局部復(fù)發(fā)率分別為4.6%和6.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Parks術(shù)可以不游離結(jié)腸脾曲，直接將齒狀線與乙狀結(jié)腸斷端間斷縫合，故手術(shù)創(chuàng)傷小、范圍小。而相對于雙吻合技術(shù)來說，Parks術(shù)減少了醫(yī)用高值耗材的使用，明顯降低患者的醫(yī)療費用。

Parks術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥為吻合口瘺，主要由于在盆腔中，肛門的括約收縮功能，導(dǎo)致吻合口上端附近的系膜組織和結(jié)腸斷端共同向深處還納。肛門是處于半空狀態(tài)，吻合口一側(cè)的結(jié)腸斷端受重力對吻合口造成一定的張力，從而導(dǎo)致吻合口裂開而出現(xiàn)吻合口瘺。Bacon's術(shù)吻合口位于肛緣Hilton線處,肛管瘢痕容易出現(xiàn)擦傷,導(dǎo)致患者形成粘連狹窄[9-10]。

通過FACT評分表調(diào)查可以看出，Parks術(shù)后通過個體化指導(dǎo),增強患者自信心,使患者排便次數(shù)增加,排便不盡和排便困難得到改善，患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。

綜上所述，腹腔鏡下Parks直腸癌根治術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用相對低、局部復(fù)發(fā)率低及5年生存率高等優(yōu)點。本術(shù)式最大限度的保留了患者的排便功能和性功能,改善了其生存質(zhì)量,因此該術(shù)式作為早期低位直腸癌患者保留肛門功能手術(shù)的一種，在臨床上值得推廣。

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