鄭吉波

海軍總醫(yī)院急診外科，北京 100048

股骨頸骨折是指由股骨頭下到股骨頸基底的骨折，老年人是股骨頸骨折的高發(fā)人群。老年人多伴有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)自愈能力較差，因此手術(shù)治療是主要的治療方式，但由于老年人心肺功能多較差，所以股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇卻仍存在爭(zhēng)議[1-2]。近年來(lái)我院采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年12月我院收治的96例老年股骨頸骨折患者，其中，女59例，男37例；年齡65～82歲，平均（72.0±6.4）歲?；颊呔?jīng)X線檢查確定診斷，并排除治療前喪失行走能力、既往有精神類(lèi)疾病及合并其他長(zhǎng)骨骨折患者。患者入選后隨機(jī)分為全髖關(guān)節(jié)置換組（50例）及人工股骨頭置換組（46例），兩組患者在術(shù)前性別分布、年齡分布、骨折類(lèi)型及合并癥等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)治療方法知情同意。

1.2 方法

入院后先行患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～5 d，拍攝X線片、CT，完善相關(guān)檢查，確定骨折類(lèi)型、評(píng)估其嚴(yán)重程度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組：患者取側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，顯關(guān)節(jié)囊，T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，進(jìn)行股骨頸截骨，股骨頭取出器取出股骨頭，切除圓韌帶，磨挫髖臼，選擇合適的臼杯安裝臼杯和襯墊，然后對(duì)股骨髓腔擴(kuò)充，依髓腔情況和事先的評(píng)估，選用骨水泥型或生物型假體植入。假體安裝完畢后，將切斷的臀中肌、臀小肌縫合回原處，逐層關(guān)閉創(chuàng)口并留置引流管。人工關(guān)節(jié)置換組：患者側(cè)臥位，固定骨盆，取髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭和骨折處，在小粗隆上方截?cái)喙晒穷i取出股骨頭，將髓腔內(nèi)容物清除干凈，用擴(kuò)髓器依次由小到大進(jìn)行擴(kuò)髓，依據(jù)個(gè)體股骨頭及髓腔情況選擇人工假體型號(hào)，以第三代骨水泥技術(shù)充填骨水泥，置入股骨假體柄，以股骨小粗隆位置作參照確定前傾角（保持前傾10°～15°），安裝完畢后將臀中肌等肌腱原位縫合，關(guān)閉切口，負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后保持患肢于外展中立位，1～2 d拔除引流，術(shù)后應(yīng)用利伐沙班防止下肢深靜脈血栓形成，應(yīng)用抗生素48 h。術(shù)后第2～3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉等張收縮鍛煉，視骨折類(lèi)型和骨質(zhì)疏松情況，鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊叱鲈汉笠?guī)律隨訪1年，采用人工全髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分（Harris）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定關(guān)節(jié)功能，100～90 分為優(yōu)，89～80 分為良，79～70 分為可，＜70 分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，全髖關(guān)節(jié)置換組多于人工股骨頭置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，人工股骨頭置換組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%，全髖關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于人工股骨頭置換組患者（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

2.3 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分情況

兩組患者術(shù)后均隨訪1年，術(shù)后1、3、6及12個(gè)月全髖關(guān)節(jié)置換組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于人工股骨頭置換組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分情況（x±s，分）

3 討論

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)的骨科創(chuàng)傷。老年人由于骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強(qiáng)度下降，在外力的作用下容易發(fā)生骨折。由于多數(shù)老年人常合并有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致這些疾病的加重，所以手術(shù)治療已成為目前最常用的治療方案，但對(duì)于哪一種術(shù)式更利于老年患者術(shù)后恢復(fù)，更具優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在仍存在較大的爭(zhēng)議。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)具有杜絕股骨頭壞死和解決了骨折不愈合等問(wèn)題，并且降低了患者術(shù)后褥瘡、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，適用于年齡較大、全身一般情況較差、難以耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、傷前活動(dòng)能力低及術(shù)后功能要求低的患者[4]，因此已日漸成為骨科醫(yī)師首選的術(shù)式[5]。但是股骨頭置換的并發(fā)癥問(wèn)題不容忽視，尤其老年患者合并骨質(zhì)疏松及髖臼窩退行性變的情況下，股骨頭假體對(duì)髖臼損傷導(dǎo)致的疼痛及假體松動(dòng)等常導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能不良及假體翻修，影響治療效果。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后可早期下床活動(dòng)時(shí)間且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，近、中期并發(fā)癥較少，適用于年齡較小、全身一般情況較好、能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、術(shù)后功能要求高的患者[6]。但其因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，因此對(duì)于合并嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。我們的研究也證實(shí)了人工股骨頭置換術(shù)在手術(shù)時(shí)間，損傷方面優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是術(shù)后的并發(fā)癥高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后1年中多次Harris評(píng)分顯示全髖關(guān)節(jié)置換組均優(yōu)于人工股骨頭置換組，說(shuō)明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于老年股骨頸骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)這兩種手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估，堅(jiān)持個(gè)體化治療的原則，在充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，能夠取得較為滿意的效果。

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