唐蔚 何力 羅曉柳

2010年，WHO對(duì)亞洲地區(qū)9個(gè)國(guó)家與地區(qū)的母兒健調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，明顯高于同亞洲國(guó)家27%的剖宮產(chǎn)率［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的快速上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生率亦隨之增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩的問(wèn)題，已受到國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界的高度重視，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)成功率已達(dá)60% ～80%［2］。現(xiàn)對(duì)我院剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩65例進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月至2011年12月間剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠65例。均為1次剖宮產(chǎn)史;產(chǎn)婦年齡24～39歲，平均年齡31.2歲;孕次2～7次，平均3.1次;產(chǎn)次2～3次;前次剖宮產(chǎn)術(shù)距再次妊娠時(shí)間1年5月至14年，平均5年8月;前次手術(shù)腹壁橫切口43例，縱切口22例，均為子宮下段橫切口，否認(rèn)術(shù)后感染史。前次剖宮產(chǎn)指征:胎兒窘迫11例，社會(huì)因素19例，產(chǎn)程停滯9例，胎位異常5例，前置胎盤(pán)、巨大兒、及骨盆異常各3例，胎盤(pán)早剝4例，妊娠合并內(nèi)科疾病2例，妊娠高血壓疾病5例，其他1例。

1.2 研究方法 分析65例疤痕子宮再次妊娠分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥情況;并將其中剖宮產(chǎn)49例與同期隨機(jī)選擇非疤痕子宮剖宮產(chǎn)50例進(jìn)行對(duì)照分析，討論其分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用τ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰道試產(chǎn)組 16例，占 24.62%，成功 9例，成功率56.25%;其中7例順產(chǎn)，2例因繼發(fā)性宮縮乏力，持續(xù)性枕橫位，胎兒窘迫行低位產(chǎn)鉗助娩;9例陰道分娩總產(chǎn)程1 h20分～8 h46分，平均5 h15分;所有經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦均予產(chǎn)后常規(guī)進(jìn)行陰道探查，及B超以了解子宮疤痕情況;陰道分娩無(wú)一例出現(xiàn)子宮破裂;產(chǎn)后24 h出血240～960 ml，平均為306 ml，僅有1例產(chǎn)鉗助娩者出現(xiàn)產(chǎn)后出血(產(chǎn)時(shí)800 ml，產(chǎn)后24 h960 ml)，經(jīng)檢查考慮繼發(fā)性宮縮乏力，給予加強(qiáng)縮宮治療后出血控制;新生兒Apgar評(píng)分9～10分8例，1例為7～10分示輕度窒息;陰道試產(chǎn)組中7例試產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其指征:因懼怕疼痛拒絕再試產(chǎn)剖宮產(chǎn)3例占42.86%，胎兒宮內(nèi)窘迫及先兆子宮破裂各1例占14.29%，產(chǎn)程異常2例占28.57%。疤痕子宮剖宮產(chǎn)組49例剖宮產(chǎn)指征見(jiàn)表1。陰道分娩組、疤痕子宮剖宮產(chǎn)組與對(duì)照剖宮產(chǎn)組術(shù)中術(shù)后相關(guān)情 況比較結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表1 49例疤痕子宮剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比率

表2 疤痕子宮剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組相關(guān)情況比較

表3 疤痕子宮剖宮產(chǎn)組與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)組相關(guān)情況比較

3 討論

自上世紀(jì)改用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后，加之麻醉、輸血、抗生素的應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性明顯提高了，手術(shù)的應(yīng)用范圍有所擴(kuò)大［3］。故疤痕子宮再次妊娠率上升，疤痕子宮妊娠分娩引起母嬰損傷發(fā)生比率也增加，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇值得重視和探討。Millier對(duì)12707例有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行試產(chǎn)，1次或2次剖宮產(chǎn)史的子宮破裂率為0.6%、1.8%。Caughey比較3757例1次和134例2次剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮破裂情況，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)2次剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮破裂率為3.7%，1次剖宮產(chǎn)史的孕婦為0.8%［4］。本文所統(tǒng)計(jì)65例疤痕子宮，共4例出現(xiàn)子宮破裂，發(fā)生率為6.15%，均于剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)為不完全性破裂，其中1例陰道試產(chǎn)于第一產(chǎn)程出現(xiàn)先兆子宮破裂急診剖宮產(chǎn)術(shù);其余3例均未臨產(chǎn);造成子宮破裂的原因考慮為再次妊娠時(shí)，尤其在妊娠晚期，子宮容積增大，加上分娩期的子宮羊膜腔內(nèi)壓力的增加，若原子宮的疤痕處愈合不良，承受不了子宮腔內(nèi)壓力，就可能發(fā)生疤痕自發(fā)破裂。

1916年Cragin提出了著名的并廣泛流行的“once section，always section”的提法，擔(dān)心子宮破裂使有學(xué)者認(rèn)為疤痕子宮是陰道分娩的禁忌證。但必須明確Cragin提出此論點(diǎn)時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生常規(guī)使用的是經(jīng)典的子宮縱切口。為防止子宮破裂，凡疤痕子宮者個(gè)個(gè)剖宮產(chǎn)絕非上策。本文中所討論的病例，疤痕子宮剖宮產(chǎn)者較陰道分娩者、非疤痕子宮剖宮產(chǎn)者相比，近期并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、子宮切口撕裂、產(chǎn)褥病率、傷口愈合不良、術(shù)中娩頭困難、新生兒窒息率)發(fā)生率均較高，差異有顯著性，且產(chǎn)婦住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。疤痕子宮組有24例(占48.98%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔存在不同程度的粘連，導(dǎo)致手術(shù)困難，時(shí)間延長(zhǎng)、出血增多;并發(fā)現(xiàn)1例腹壁子宮內(nèi)膜異位囊腫。而對(duì)比非疤痕子宮剖宮產(chǎn)組，則幾乎未見(jiàn)盆腔粘連。1978年Nerrill和Gibbs報(bào)道Sanantonio大學(xué)對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)(VBAC)，成功率高達(dá)83%。1996年美國(guó)有剖宮產(chǎn)史者行陰道試產(chǎn)的人數(shù)增加了14倍，達(dá)到28 %，但由于剖宮產(chǎn)率的上升及醫(yī)患糾紛的干擾，至21世紀(jì)初期，VBAC又下降至10%［5］。這種試產(chǎn)是在準(zhǔn)備好設(shè)備、備好血源、醫(yī)務(wù)人員、并能進(jìn)行緊急處理的情況下進(jìn)行的。為提高VBAC成功率與規(guī)范VBAC臨床工作，2004年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院(American col-lege of obstetricians and gynecologists，ACOG)公布了對(duì)VBAC的臨床治療指南，認(rèn)為以下情況的患者適合陰道試產(chǎn):①有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)口愈合良好，無(wú)感染。②臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)。③前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。④無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在。⑤無(wú)再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。⑥本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上。⑦產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無(wú)疤痕缺陷。⑧患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。⑨具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件［6］。試產(chǎn)的禁忌證:①前次切口為子宮體部、下段縱切口或下段橫切口有“4”型延長(zhǎng)者，有切口感染、晚期產(chǎn)后出血、不明原因發(fā)熱者。②子宮切口記錄不詳或前次剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征依然存在?；蛴凶訉m破裂史者。③有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。④患者拒絕試產(chǎn)。⑤多胎妊娠或臀位者。⑥有兩次以上的剖宮產(chǎn)史者。⑦高齡初產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn)。⑧試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。⑨超聲評(píng)價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況:若疤痕厚度＜3 mm，可見(jiàn)局部羊膜囊或胎兒隆起，或見(jiàn)到子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑。則提示子宮即將破裂，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)［7］。

我院對(duì)疤痕子宮妊娠者，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健的監(jiān)測(cè)，要求孕婦在預(yù)產(chǎn)期前2～3周提前住院待產(chǎn)，根據(jù)病史體征選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式。試產(chǎn)過(guò)程要求:臨產(chǎn)后即備血，實(shí)行助產(chǎn)士一對(duì)一全程陪伴產(chǎn)婦，給產(chǎn)婦以生活上和心理上的照顧和安慰，通過(guò)撫摸、按摩等方法來(lái)緩解分娩的陣痛，并詳細(xì)觀察記錄宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展情況，合理謹(jǐn)慎使用縮宮素。嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂的征兆，是否出現(xiàn)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征。應(yīng)該明確的是，選擇VBAC時(shí)就必須準(zhǔn)備較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，做好隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的準(zhǔn)備。一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)或先兆子宮破裂則及時(shí)改行剖宮產(chǎn);第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂。適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔，尤其是子宮下段疤痕處是否完整，必要時(shí)，行B超了解子宮下段疤痕處情況。產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。

本文中VBAC比例僅為24.62%，成功率56.25%，低于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。而本文所述65例產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)原因社會(huì)因素所占比例為29.23%，疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)者社會(huì)因素原因占53.06%，明顯高于前者。除前次剖宮產(chǎn)是因絕對(duì)指征而手術(shù)，則此次妊娠只能以再次手術(shù)終止外，前次不良生產(chǎn)史對(duì)產(chǎn)婦有一定心理影響從而懼怕試產(chǎn);或醫(yī)師作為主要決策者，過(guò)分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn)性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心。近年來(lái)，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，存在醫(yī)務(wù)人員為避免風(fēng)險(xiǎn)，不愿多做解釋宣教，對(duì)產(chǎn)婦及其家屬的剖宮產(chǎn)要求有求必應(yīng)的狀況;社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)的費(fèi)用比陰道分娩高，但大多數(shù)人能夠且愿意承擔(dān)，等等，是VBAC率低而剖宮產(chǎn)率高的重要原因。對(duì)此，我們應(yīng)當(dāng)有足夠的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，疤痕子宮足月妊娠分娩方式的選擇應(yīng)當(dāng)慎重，對(duì)有陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予產(chǎn)婦足夠的信心，在技術(shù)、設(shè)備條件允許的情況下，可以先行試產(chǎn)。試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如隨時(shí)發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，即行手術(shù)，以使母嬰有良好的結(jié)局。對(duì)有剖宮產(chǎn)指征的孕婦，亦要提前入院，做好術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。

［1］Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007 ～ 2008.Lancet，2010，375(9713):490-499.

［2］Harper LM，Macones GA.Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean.Obstet Gynecol Surv，2008，63(8):538-545.

［3］陳敦金，何玉甜.剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(2):103-104.

［4］Caughey AB，Shipp TD，Repke JT，et al.Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries.Am J Obstetynecol，1999，181(4):872-876.

［5］MacDorman MF，Menacker F，Declercq E.Cesarean birth in the United States:Epidemiology，trends and outcomes.Clin Perinatol，2008，35:293-307.

［6］Abstracts of the American College of Obstetricians and Gynecologists 52nd Annual Clinical Meeting.May 1-5，2004，Philadelphia，Pennsylvania，USA.Obstet Gynecol，2004，103(4 suppl):4 s-143 s.

［7］許成芳，李田，彭其才，李志敏.478例疤痕子宮再次妊娠分娩方式臨床探討.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2008，29(4 s):79-80.