王旭葵 麻明號(hào)

放置宮內(nèi)絕育器(IUD)是目前婦女采用的最主要節(jié)育措施，具有簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆、長效等特點(diǎn)。目前，中國約有8000萬以上的育齡婦女使用［1］，但放置宮內(nèi)節(jié)育器也存在一定的并發(fā)癥。如環(huán)移位、嵌頓、異位等。特別是圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后子宮萎縮、宮頸堅(jiān)韌及環(huán)老化等，以致取環(huán)困難，甚至斷環(huán)殘留或取環(huán)失敗等。給患者帶來了一定的痛苦和精神負(fù)擔(dān)。我院于2006年7月至2008年6月對(duì)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后取器困難的40例患者采用旋轉(zhuǎn)松動(dòng)法施術(shù)，一次性取器成功率達(dá)100%，效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2006年7月至2008年6月在我院就診的圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后以各種原因擬取宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)中發(fā)現(xiàn)取器困難婦女40例作為試驗(yàn)組(A組)，采用旋轉(zhuǎn)松動(dòng)法為試驗(yàn)組施術(shù);回顧性隨機(jī)抽取2004年1月至2006年6月同類患者40例為對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的剪斷抽絲法施術(shù)。

1.2 一般情況 試驗(yàn)組(A組)平均年齡為51歲;對(duì)照組(B組)平均年齡為50歲;A組平均上環(huán)年限為17年，B組平均上環(huán)年限為19年;A組絕經(jīng)年限平均值為2.5年，B組絕經(jīng)年限平均值為3年;兩組進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示在年齡、上環(huán)年限和絕經(jīng)年限上兩組患者均無顯著差異(P＞0.05)。因此兩組采取不同方法取環(huán)成功率具有可比性。此外所有受術(shù)者經(jīng)詢問病史及全面檢查，無取環(huán)禁忌證。

1.3 相關(guān)指征與方法 圍絕經(jīng)期是指女性在年齡40歲左右開始出現(xiàn)內(nèi)分泌、生物學(xué)變化及臨床表現(xiàn)至停經(jīng)后12個(gè)月內(nèi)。主要表現(xiàn)是月經(jīng)不規(guī)則和停經(jīng)［2］。本文圍絕經(jīng)期患者取器的指征是合并異常子宮出血。

所有受術(shù)者術(shù)前常規(guī)B超檢查，了解環(huán)類型、位置及與子宮關(guān)系。然后常規(guī)消毒、鋪巾。婦檢了解子宮情況。用探條探查宮頸，如有宮頸粘連者，用銳器分離粘連組織，適當(dāng)擴(kuò)張宮頸后，繼續(xù)用探條探查宮腔及環(huán)位置。如環(huán)嵌頓先用刮匙刮節(jié)育環(huán)表面的沉積組織，使環(huán)部分暴露于宮腔。A組采用旋轉(zhuǎn)松動(dòng)法，即用取環(huán)勾鉤住暴露于宮腔的環(huán)端。按順時(shí)針方向輕輕旋轉(zhuǎn)1～2周，使環(huán)充分松動(dòng)，脫離子宮肌層，然后完整取出。B組采用傳統(tǒng)剪斷抽絲法，則用取環(huán)勾鉤住暴露于宮腔的環(huán)端。然后輕輕往外牽拉。如環(huán)粘連較緊，將環(huán)部分拉出宮頸外口，采用剪斷抽絲法取出。如果是T型環(huán)或母體樂下移，伴縱臂部分嵌入宮頸管時(shí)，用普通取環(huán)勾很難鉤住和牽拉，可用長彎鉗夾住縱臂銷向內(nèi)推旋轉(zhuǎn)后可順利取出。

2 結(jié)果

2.1 一次性取環(huán)成功率 A組旋轉(zhuǎn)松動(dòng)法一次性取環(huán)成功率達(dá)100%，B組傳統(tǒng)剪斷抽絲法一次性取環(huán)成功率達(dá)75%，10例(25%)患者因?qū)m內(nèi)節(jié)育環(huán)部分嵌頓合并宮頸堅(jiān)韌、宮口緊無法將宮內(nèi)節(jié)育環(huán)拉出宮頸外口，以致第一次取環(huán)失敗，第二次用2%利多卡因5 ml加阿托品0.5 mg于宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘處注射。行宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉后，用宮頸擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張宮頸，在B超指導(dǎo)下，用刮匙搔刮節(jié)育環(huán)表面的內(nèi)膜組織，然后用取環(huán)勾鉤住暴露于宮腔的環(huán)端，牽拉到宮頸外口，采用剪斷抽絲法完成手術(shù)。

2.2 取環(huán)困難原因 通常圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難的原因包括宮頸粘連、環(huán)嵌頓、環(huán)尾絲入宮腔、環(huán)粘連等，利用χ2檢驗(yàn)分析A、B兩組患者取環(huán)困難原因，結(jié)果顯示兩組患者取環(huán)困難無顯著差異(P＞0.05)。其中由于環(huán)嵌頓導(dǎo)致取環(huán)困難的最多(A組65%，B組67.5%);其次是宮頸粘連，環(huán)尾絲入宮腔、環(huán)粘連相對(duì)較少。

2.3 取出宮內(nèi)節(jié)育器類型 兩組患者宮內(nèi)節(jié)育器的類型有金屬單環(huán)、宮型環(huán)、T型環(huán)、愛母環(huán)和母體樂。其中使用金屬單環(huán)患者最多(A組為62.5%，B組為65%)，其次為宮型環(huán)、T型環(huán)、愛母環(huán)和母體樂。將兩組患者使用的宮內(nèi)節(jié)育環(huán)類型進(jìn)行χ2分析，結(jié)果顯示兩組患者使用節(jié)育環(huán)的類型不存在顯示差異(P＞0.05)。

2.4 一次性取環(huán)成功率比較 A組采取旋轉(zhuǎn)松動(dòng)法，40例患者全部一次性取環(huán)成功，成功率達(dá)100%;B組采取傳統(tǒng)的剪斷抽絲法，40例患者有30例一次性取環(huán)成功，成功率為75%，而其余10例需要第二次借助麻醉及B超指導(dǎo)下方完成手術(shù)。對(duì)兩組患者一次性取環(huán)成功率進(jìn)行χ2分析，結(jié)果顯示，兩組患者存在顯著差異(P＜0.01)。見表4。

表1 兩組患者年齡、上環(huán)年限、絕經(jīng)年限差異分析

表2 取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)情況(取環(huán)困難原因分析)

表3 取出宮內(nèi)節(jié)育器類型

表4 一次性取環(huán)成功率比較

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是安全、有效的長期避孕措施，但尚存在一定的副作用，如出血、環(huán)異位等。尤其圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后，即出現(xiàn)生殖及內(nèi)分泌功能的減退。后者主要表現(xiàn)為雌、孕激素水平下降，從而導(dǎo)致生殖器官萎縮，表現(xiàn)為子宮體積縮小，宮腔及宮頸管狹窄。因而可能促發(fā)宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓。宮頸組織硬韌、容受性下降、甚至粘連［3］。Mikinlag前瞻性研究指出，從近絕經(jīng)期起至絕經(jīng)后一年，血 E2急劇下降至110Pmol/L，此后緩慢下降至絕經(jīng)后4年，達(dá)80 Pmol/L以下，說明子宮的萎縮在絕經(jīng)之前已經(jīng)開始，先呈較快的速度，之后緩慢下降，并趨于穩(wěn)定［2］。由于子宮萎縮，宮頸阻力增加，加上延期取環(huán)。如本文A組絕經(jīng)2～10年以上有15例，B組有14例，環(huán)老化情況嚴(yán)重，導(dǎo)致取器困難，甚至斷環(huán)殘留或取環(huán)失敗。因此子宮萎縮，特別是子宮頸萎縮合并宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、宮頸粘連等是該階段患者取環(huán)困難的主要原因。多數(shù)節(jié)育器部分嵌頓系在取器困難時(shí)發(fā)現(xiàn)的［4］。本文A、B兩組因?qū)m內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓所致的取器困難分別為65%和67.5%。兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。A組采服旋轉(zhuǎn)松動(dòng)法在充分?jǐn)U宮的情況下，通過旋轉(zhuǎn)使環(huán)松動(dòng)，與子宮肌層脫離，同時(shí)使環(huán)體扭轉(zhuǎn)變長、變小、環(huán)薄弱點(diǎn)因扭成一團(tuán)而變穩(wěn)，便于取出，不易斷環(huán)殘留，一次性取環(huán)成功率達(dá)100%，無并發(fā)癥發(fā)生，患者無痛苦。B組采用傳統(tǒng)剪斷抽絲法，由于事先無旋轉(zhuǎn)松動(dòng)，而直接強(qiáng)行牽拉，使環(huán)體變形而不變小，仍以較大的形狀通過宮頸口，致使宮頸阻力大，牽拉困難，如果宮頸較松動(dòng)時(shí)可勉強(qiáng)牽拉到宮頸口外，采用剪斷抽絲法一次性完成手術(shù)。如宮頸較緊、堅(jiān)韌無法牽拉出宮頸外口，以致部分取環(huán)失敗。需第二次借助利多卡因加阿托品宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉，并充分?jǐn)U張宮頸，在B超指導(dǎo)下完成手術(shù)。同時(shí)在牽拉過程中如果強(qiáng)行牽拉或用力不均，易導(dǎo)致環(huán)薄弱點(diǎn)斷環(huán)殘留或損傷子宮肌層，發(fā)生并發(fā)癥，增加患者痛苦。B組一次性取器成功率75%，而25%需要第二次借助麻醉及B超指導(dǎo)下方完成手術(shù)。表2、表3表明A、B兩組在導(dǎo)致取環(huán)困難的因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在同等的條件下，A、B兩組一次性取器成功率存在顯著差異(P＜0.01)。因此我們認(rèn)為旋轉(zhuǎn)松動(dòng)法用于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后取器困難患者，效果滿意，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的剪斷抽絲法，并且簡便、安全、有效，無需特殊設(shè)備，并發(fā)癥少，患者無痛苦，樂于接受。

［1］ 羅曉青，傅鳳鳴.放置宮內(nèi)節(jié)育器的遠(yuǎn)期安全性.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(6):330.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1165-2382.

［3］ 張紅霞，馮力民，王稚暉，等.圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后IUD取出困難的原因分析，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(3):182.

［4］ 南秀牌，吳明輝.宮內(nèi)節(jié)育器移位、異位的診治與預(yù)防.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2003，19(6):329.