孔慶濤 桑紅 張敏 劉芳 王雪連 王高峰

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科，南京210002)

1 臨床資料

病例1:患者女，3歲。因“左面部、右肘部、右臀部紅斑伴瘙癢3個月余”于2011年1月就診。患者3個月前左面部出現(xiàn)一約蠶豆大小紅色環(huán)狀皮損，輕度瘙癢，逐漸增大，上覆較多鱗屑。隨后右肘部、右臀部相繼出現(xiàn)相似皮損，多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，以“接觸性皮炎”“過敏性皮炎”“濕疹”予糠酸莫米松乳膏等多種藥物治療，效果不佳。患者與其奶奶生活在一起，奶奶有相似病史，家中有養(yǎng)兔廠，且一部分兔子有相似皮損?；颊呓?jīng)常與兔子密切接觸。體格檢查:各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況:左面部、右肘部、右臀部可見約(3～5)cm×(3～5)cm大小不等環(huán)狀紅斑、丘疹，境界清楚，皮損上覆有鱗屑及痂皮，左面部皮損浸潤明顯 (見圖1a-c)。實驗室檢查:刮取患者3處皮損邊緣鱗屑進(jìn)行直接鏡檢，均發(fā)現(xiàn)真菌菌絲及孢子 (見圖1d)。將3處皮損處的鱗屑進(jìn)行真菌培養(yǎng)，1周后均長出白色粉末狀菌落 (見圖1e)，背面呈淡棕黃色;分別挑取菌落乳酸酚棉藍(lán)染色見棒狀分隔的大分生孢子及球形、梨形小分生孢子聚集成葡萄串狀，鑒定為須癬毛癬菌。診斷為須癬毛癬菌所致體癬。給予患者口服特比萘芬125 mg，1次/d，外用特比萘芬乳膏和酮康唑乳膏每日各1次，同時對兔子進(jìn)行抗真菌治療。治療2周后患兒皮損明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢消失，兔子皮損明顯好轉(zhuǎn);1個月后電話隨訪患兒皮損完全消退，至今無復(fù)發(fā)。

病例2:患者女，7歲。因“面部紅斑、鱗屑伴瘙癢1周”于2011年1月就診。1周前患者右面部出現(xiàn)一約黃豆大小紅斑，伴輕度瘙癢，邊界清楚。在外自用藥物治療(具體不詳)后，無明顯效果，紅斑逐漸向周圍呈環(huán)狀擴(kuò)大，出現(xiàn)丘疹，鱗屑增多?；颊哂诎l(fā)病前2周在外買寵物兔，每天與寵物兔密切接觸，且10 d前寵物兔在寵物醫(yī)院診斷為真菌感染。體格檢查:一般情況良好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:右面部皮膚一約3 cm×3 cm大小的環(huán)狀紅斑，上覆大量鱗屑、痂皮及小丘疹，邊界清楚(見圖2a)。實驗室檢查:取患者皮損邊緣皮屑作真菌直接鏡檢，鏡下見皮屑內(nèi)大量真菌菌絲 (見圖2b)。將皮屑進(jìn)行真菌培養(yǎng)，3 d后見出現(xiàn)白色粉末狀菌落，1周后見菌落表面呈白色粉末狀(見圖2c)，背面呈淡棕黃色;鏡下觀察見大量球形葡萄簇狀小分生孢子、棒狀分隔大分生孢子及螺旋菌絲 (見圖2d)，鑒定為須癬毛癬菌。診斷為須癬毛癬菌所致體癬。給予患者2%酮康唑乳膏外用，2次/d，并囑其不再接觸寵物兔。治療10 d后復(fù)診見右面部皮損明顯好轉(zhuǎn)，紅斑明顯變淡，鱗屑基本消退，皮膚平滑(見圖2e)，瘙癢消失。再次局部皮損取材真菌直接鏡檢陰性。囑其繼續(xù)堅持用藥，治療20 d后患者皮損完全消退，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

病例3:患者女，42歲。因“下頜、頸部紅斑、鱗屑伴瘙癢2個月余”于2011年3月就診?；颊哂?個月前下頜出現(xiàn)一粟粒大小丘疹，伴瘙癢，逐漸擴(kuò)大，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服咪唑斯汀緩釋片、外用糠酸莫米松乳膏后皮損無明顯好轉(zhuǎn)，1個月前頸部出現(xiàn)相似皮損并逐漸擴(kuò)大?；颊唢曫B(yǎng)長耳兔半年余，兔唇部可見片狀紅斑 (見圖3a)。體格檢查:一般情況好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:下頜大片紅斑，上覆少許鱗屑，邊界清楚，頸部可見環(huán)狀紅斑，小丘疹散在分布，基底潮紅，皮損表面無明顯滲出 (見圖3b，c)。實驗室檢查:分別取下頜、頸部皮損及兔唇皮損邊緣皮屑直接鏡檢可見菌絲(見圖3d)。分別將皮屑進(jìn)行真菌培養(yǎng)，7 d后均見白色粉末狀菌落生長(見圖3e)，鑒定為須癬毛癬菌。給予患者“止霉舒”搽劑 (灰黃霉素)、特比萘芬乳膏各1次/d，同時治療兔子。治療7 d后患者及兔唇皮損均明顯好轉(zhuǎn)，20 d后皮損完全消退，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 a-c.例1患者左面部、右肘部及右臀部皮損;d.面部皮損直接鏡檢見大量孢子，皮屑內(nèi)菌絲;e.患兒3處皮損皮屑均見白色粉末狀菌落生長 圖2 a.患者右面部皮膚環(huán)狀紅斑，炎癥明顯，邊界清楚;b.面部皮屑真菌鏡檢見大量菌絲;c.培養(yǎng)1周后生長白色粉末狀菌落;d.挑取菌落見螺旋菌絲及成堆球形小分生孢子;e.治療10 d后皮損 圖3 a.兔唇部紅斑，浸潤明顯，兔毛脫落，邊界不規(guī)則;b-c.患者下頜及頸部皮損;d.患者面部直接鏡檢見菌絲;e.患者面部、兔唇部皮屑培養(yǎng)見白色粉末狀菌落Fig.1 a-c.The skin lesion in the left cheek，right elbow and buttocks of the girl with clear boundary;d.Lots of spores，hypha in the scale from the skin lesion of the girl＇s left check by direct microscope examination;e.White colonies on Sabouraud dextrose agar from all the lesion Fig.2 a.Circular erythema and papula with notable inflammation in the right cheek of the girl;b.Hyphae inside the scales from the lesion;c.White colonies on Sabouraud dextrose agar after 7 days at 26℃;d.Spiral hypha and microconidia from colony;e.Lesion at 10 days after treatment Fig.3 a.Erythema and lipsotrichia with apparent inflammation on the mouth of the rabbit with irregular boundary;b-c.The skin lesion in the lower mandible，neck of the patient;d.Hyphae inside the scales from the lesion of the patient;e.White colonies on Sabouraud dextrose agar after 7 days from the patient and her rabbit

2 討 論

須癬毛癬菌 (Trichophyton mentagrophytes)又稱石膏樣毛癬菌，屬于毛癬菌屬，可侵犯皮膚、指(趾)甲和毛發(fā)，引起的體癬皮疹表現(xiàn)為環(huán)狀或不規(guī)則形，局部炎癥明顯，周圍可有丘疹和水皰，愈后不留色素沉著?；诜肿由飳W(xué)技術(shù)的進(jìn)步最新研究［1］認(rèn)為須癬毛癬菌為復(fù)合體，分為4個種:萬博節(jié)皮菌，包括親人和親動物性趾間型毛癬菌;須癬毛癬菌;Erinaacei毛癬菌;苯海姆節(jié)皮菌無性型。目前我國臨床分離株尚未應(yīng)用這種新的鑒定體系。該菌和兔有密切關(guān)系，Cafarchia等［2］對23個兔場進(jìn)行皮膚癬菌病和兔子相關(guān)性調(diào)查中，從20個農(nóng)場和420只兔子取樣分離出的皮膚癬菌中須癬毛癬菌占 47.9%，Rooij［3］也曾從兔場多處分離出須癬毛癬菌，這些提示兔子對須癬毛癬菌的易感性。

本文所報道的三例患者均為女性，2例兒童，1例成人，均有密切接觸兔子史，這可能與一些女性天性喜歡兔子等寵物有關(guān)。皮損特點均為環(huán)狀的紅斑丘疹，炎癥較顯著，皮損多位于面頸部，可能與患者與兔子玩耍過程中常擁抱親吻兔子有密切關(guān)系。例1患兒右肘部及臀部皮損可能由于接觸兔子或搔抓面部后的自體接種導(dǎo)致。近年來不斷有須癬毛癬菌致人畜共患真菌病的報道，2008年張瑞峰等［4］報道密切接觸寵物兔后致幼兒體癬的病例，但未對寵物兔進(jìn)行菌種分離。本文3例患者飼養(yǎng)的兔子均有明顯的皮損，并且從例3患者的兔子分離到須癬毛癬菌，另1例患者因其距離較遠(yuǎn)，未得到真菌學(xué)證實，但對兔子進(jìn)行抗真菌治療具有明顯效果。結(jié)合臨床與真菌學(xué)檢查，診斷明確，抗真菌治療均取得滿意療效。近年由于家庭飼養(yǎng)寵物的增加，尤其今年為兔年，飼養(yǎng)寵物兔的家庭急劇上升，由親動物性皮膚癬菌引起的皮膚癬菌病逐漸增多，因此臨床上對于皮損在易接觸寵物部位出現(xiàn)且按“濕疹、皮炎”常規(guī)治療無效的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其有無密切接觸寵物史，并考慮到真菌感染可能，及時作真菌鏡檢及培養(yǎng)，以指導(dǎo)正確治療，同時應(yīng)該重視對患者衛(wèi)生健康知識宣教，杜絕傳染源，從而減少發(fā)病率。

［1］ 胡小平，萬喆，王曉紅，等.我國代表地區(qū)須癬毛癬菌復(fù)合體的分子鑒定與分型研究［J］.中國真菌學(xué)雜志，2011，6(2):70-76.

［2］ Cafarchia C，Camarda A，Coccioli C，et al.Epidemiology and risk factors for dermatophytoses in rabbit farms ［J］.Med Mycol，2010，48(7):975-980.

［3］ Van RP，Detandt M，Nolard N.Trichophyton mentagrophytes of rabbit origin causing family incidenceof kerion:an environmental study［J］.Mycoses，2006，49(5):426-430.

［4］ 張瑞峰，冉玉平，代亞玲，等.密切接觸寵物兔后幼兒鼻孔周圍體癬1例［J］.中國真菌學(xué)雜志，2008，3(3):154-156.