郎滌非 李文 孫寧霞

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200003)

外陰陰道念珠菌病 (Vulvovaginal candidiasis，VVC)是婦科常見感染性疾病，部分病例反復(fù)發(fā)作而嚴(yán)重影響著廣大婦女的身心健康和生活質(zhì)量。女性一年內(nèi)發(fā)作4次或以上有癥狀的VVC稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病 (Recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)。資料統(tǒng)計(jì)，至少有75%的婦女一生中至少罹患過一次VVC，而其中10%復(fù)發(fā)［1］。RVVC的臨床治療十分棘手，是近年來VVC治療的難點(diǎn)之一，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的RVVC治療標(biāo)準(zhǔn)，總體治療原則包括強(qiáng)化治療和維持治療。治療與預(yù)防復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病成為一個(gè)迫切的醫(yī)療問題，以往文獻(xiàn)多在1個(gè)月內(nèi)判斷療效，我科使用氟康唑聯(lián)合克霉唑陰道片治療及預(yù)防RVVC，并進(jìn)行遠(yuǎn)期療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2010年12月，在我院婦科門診就診的患者94例作為觀察對(duì)象，近1年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)不少于4次，年齡20～65歲，非孕期，具有典型臨床癥狀，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組47例。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能損害;嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者;糖尿病;應(yīng)用免疫抑制劑、廣譜抗生素及皮質(zhì)類固醇。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①病程超過1個(gè)月，并1年復(fù)發(fā)3次或以上。②外陰陰道劇烈瘙癢，陰道分泌物明顯增多黏稠，呈豆渣樣或乳酪樣。③陰道分泌物直接鏡檢可找到典型菌絲和芽孢［2］。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)組于第1、4天分別口服氟康唑150 mg，同時(shí)克霉唑陰道片500 mg陰道用藥;對(duì)照組僅用克霉唑陰道片500 mg陰道用藥，3 d后重復(fù)1次。兩組均于月經(jīng)期后重復(fù)用克霉唑陰道片500 mg單次，實(shí)驗(yàn)組同時(shí)口服氟康唑150 mg單次，連續(xù)使用6個(gè)月，治療結(jié)束后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查1次。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)方法采用懸滴法，10%KOH鏡檢。治愈:臨床癥狀和體征完全消失，真菌學(xué)鏡檢陰性。顯效:臨床癥狀和體征明顯改善，真菌學(xué)鏡檢陰性。好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征緩解，真菌學(xué)鏡檢陽性。無效:臨床癥狀和體征未緩解或加重，真菌學(xué)鏡檢陽性。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料采用SAS 15.0軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組治療后1周的總有效率無顯著差異，實(shí)驗(yàn)組為93.62%，對(duì)照組為85.11%，χ2=0.148，P ＞0.05;但治療后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率為0，而對(duì)照組的復(fù)發(fā)率為12.5%;治療后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為2.27%，對(duì)照組為14.29%，兩組在1個(gè)月及3 個(gè)月復(fù)發(fā)率的比較 χ2=5.650，6.037，P ＜0.05，均有顯著差異 (見表1)。

3 討 論

外陰陰道念珠菌病目前已成為門診較常見真菌感染性疾病之一，約75%婦女一生中至少有1次感染，5% ～10%反復(fù)發(fā)作［3］。引起VVC的病原體主要是白念珠菌，劉朝暉等報(bào)道，123例VVC患者進(jìn)行念珠菌培養(yǎng)，白念珠菌占82.11%，光滑念珠菌和熱帶念珠菌各占4.88%［4］。外陰陰道念珠菌病多為內(nèi)源性感染，念珠菌除了存在于女性陰道黏膜外，還可存在于口腔、腸道及皮膚，而引起交叉感染。因此，選擇口服及局部聯(lián)合用藥是治療RVVC的有效方法之一。氟康唑?yàn)樾滦腿蝾惪拐婢幬?，有廣譜抗真菌作用，能選擇性地抑制真菌的甾醇合成，對(duì)真菌依賴的細(xì)胞色素P450酶具有高度選擇性，干擾真菌的細(xì)胞色素P450酶的活性，抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成，導(dǎo)致細(xì)胞破裂和死亡，從而發(fā)揮殺菌作用。氟康唑有較好的組織親和性，在唾液、痰液及腹膜中濃度與血漿水平相同或更高。主要自腎排泄，其對(duì)人無明顯肝毒性，口服吸收好，生物利用度超過90%，1～2 h內(nèi)即達(dá)血漿高峰濃度，半衰期長達(dá)25～30 h，因此對(duì)外陰陰道念珠菌病具有較高的治愈率。

表1 94例復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病療效分析Tab.1 Analysis of 94 cases of RVVC efficacy

克霉唑是一個(gè)咪唑衍生物，它主要抑制真菌的重要成份甾醇的生物合成;克霉唑陰道片每片含克霉唑500 mg，采用乳酸配方，溶解快、局部濃度高，其陰道內(nèi)置應(yīng)用濃度約為500 mg/mL，能完全抑制所有念珠菌，對(duì)白念珠菌效果最好，但對(duì)皮膚黏膜無刺激性，應(yīng)用1片即可達(dá)到療效［5］。乳酸與克霉唑具有協(xié)同作用，使陰道乳酸化，能明顯增加克霉唑的生物利用度。同時(shí)，乳酸配方能幫助恢復(fù)并維持陰道的正常生理環(huán)境。

對(duì)于難治性或復(fù)方性外陰陰道念珠菌病，單一藥物較長時(shí)間地重復(fù)使用難以收到滿意的效果。而口服及外用兩種藥物聯(lián)合使用，增強(qiáng)了殺滅陰道念珠菌的效果，同時(shí)可清除其他部位的真菌感染，減少復(fù)發(fā)。據(jù)本次臨床觀察:①兩組在治療后1周的有效率均在80%以上，說明聯(lián)合用藥近期療效并不優(yōu)于單獨(dú)局部用藥。②兩組治療后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)發(fā)率有顯著性差異，即局部用藥遠(yuǎn)期療效較聯(lián)合用藥遠(yuǎn)期療效差，可能與不能全部清除陰道及身體其他部位致病念珠菌有關(guān)，聯(lián)合口服氟康唑，能有效抑殺陰道深部及身體其他部位致病念珠菌。對(duì)發(fā)現(xiàn)RVVC患者可預(yù)防性使用抗真菌藥，每月1次，連續(xù)6個(gè)月可有效預(yù)防復(fù)發(fā)［6］。氟康唑與克霉唑陰道片聯(lián)合使用治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病收到良好的治療效果，可有效降低復(fù)發(fā)率，此方法使用方便，短期用藥不良反應(yīng)少［7］，患者易接受。

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［2］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:268-269.

［3］ Mitchell H.Waginal discharge-causes，diagnosis，and treatment［J］.BMJ，2004，328(7451):1306-1308.

［4］ 劉朝暉，杜近云，董悅，等.外陰陰道念珠菌病的真菌學(xué)研究及治療［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(4):190-191.

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