李小軍，許瑞彬，王 啟，劉延風(fēng)，郭建峰，曹 強(qiáng)

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，陜西延安716000）

胸腔鏡輔助小切口治療創(chuàng)傷性血?dú)庑貙?duì)比研究

李小軍，許瑞彬，王 啟，劉延風(fēng)，郭建峰，曹 強(qiáng)

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，陜西延安716000）

目的探討胸腔鏡輔助小切口治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐呐R床療效及其優(yōu)點(diǎn)。方法將2007－12～2012－3 62例創(chuàng)傷性血?dú)庑匦枰中g(shù)治療的患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，分別行胸腔鏡輔助小切口（即VAMT組）、傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口（即開胸組）手術(shù)進(jìn)行治療，比較二者的臨床療效。結(jié)果兩組患者年齡、體重、肺部并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后止痛劑用量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論胸腔鏡輔助小切口具有創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐妮^佳治療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

胸腔鏡輔助小切口；創(chuàng)傷性血?dú)庑兀皇中g(shù)治療

創(chuàng)傷性血?dú)庑卦谛赝饪茦O為常見(jiàn)，傳統(tǒng)方法是早期行胸腔閉式引流，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后多數(shù)可達(dá)到痊愈。但仍有20%左右的患者需要進(jìn)一步手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，而我院采用胸腔鏡輔助小切口治療創(chuàng)傷性血?dú)庑厝〉昧藵M意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將延安大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科2007-12～2012-03需要手術(shù)的62例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，即胸腔鏡輔助小切口組和傳統(tǒng)手術(shù)組。觀察組30例，男23例，女7例，其中肺裂傷19例，刀刺傷3例，膈肌損傷2例，肋間動(dòng)脈出血4例，心臟破裂1例，連枷胸1例；對(duì)照組32例，男24例，女8例，其中肺挫裂傷21例，心臟破裂傷2例，刀刺傷3例，膈肌損傷3例，脾破裂2例，連枷胸1例。兩組患者的年齡、體重及臨床診斷等資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），無(wú)可比性。

1.2 手術(shù)方法

①胸腔鏡輔助小切口組（觀察組）：本組患者均采用全麻雙腔插管靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)損傷情況取仰臥位或健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)選擇腋中線第6或7肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口（術(shù)前已行胸腔閉式引流術(shù)者，可經(jīng)原切口置入胸腔鏡）。置入胸腔鏡觀察，先吸除胸腔內(nèi)積血，再觀察損傷部位。根據(jù)探查結(jié)果決定選擇操作小切口，通常選取腋前線第5肋間做長(zhǎng)約5～8 cm切口，也可以選擇胸部傷口作為操作小切口。采用電凝法、套扎法止血，經(jīng)輔助切口行肺裂傷修補(bǔ)、膈肌裂口修補(bǔ)、修補(bǔ)破裂心臟等。對(duì)于嚴(yán)重的肺裂傷、疑有支氣管斷裂、大量出血或胸腹聯(lián)合傷致胸腹腔臟器損傷需要修補(bǔ)的患者，則可以根據(jù)情況轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸手術(shù)。②傳統(tǒng)后外側(cè)開胸手術(shù)組（對(duì)照組）：麻醉及體位同胸腔鏡輔助小切口組。切口選擇標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，長(zhǎng)約15～25 cm。進(jìn)胸后用開胸器撐開肋骨，暴露手術(shù)視野，探查胸部損傷位置、部位及范圍，決定行肺裂傷修補(bǔ)、膈肌修補(bǔ)等。對(duì)于損傷部位距切口較遠(yuǎn)者，需要適當(dāng)延長(zhǎng)切口，以便順利操作。

1.3 觀察指標(biāo)

患者手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（ml）、術(shù)后胸腔引流量（ml）、術(shù)后止痛劑量情況（g）、手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（例）、住院天數(shù)（d）。見(jiàn)表1與表2。

表1 觀察組和對(duì)照組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

本組手術(shù)胸腔鏡輔助小切口中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸手術(shù)2例，1例因心包出血，心包填塞而出現(xiàn)心臟驟停死亡。術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺炎、肺不張），觀察組出現(xiàn)1例，對(duì)照組有3例，二者無(wú)顯著差異（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間（60.97±15.89）min，術(shù)中出血量（124.83±23.98）ml，術(shù)后引流量（453.00±65.91）ml對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（100.03±20.46）min，術(shù)中出血量（200.94±57.23）ml，術(shù)后引流量（471.88±76.18）ml。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)切口及術(shù)后使用止痛劑情況

表2 觀察組和對(duì)照組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗(yàn)分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度為（7.93±2.81）cm，止痛劑用量為（2.57±0.87）g，對(duì)照組為（20.03±2.07） cm，止痛劑用量為（5.06±3.50）g。觀察組切口小于對(duì)照組（P＜0.05），且術(shù)后止痛劑用量小于后外側(cè)切口組，說(shuō)明胸腔鏡輔助下小切口組疼痛有差別，低于后外側(cè)切口組。

3 討論

本組臨床資料顯示，傳統(tǒng)剖胸手術(shù)切口較長(zhǎng)，橫斷背闊肌，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)及肋間神經(jīng)痛不利于術(shù)后心肺功能的恢復(fù)。同時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高［1］。此外血胸行胸腔閉式引流時(shí)，胸引管位置等因素導(dǎo)致引流不暢，容易導(dǎo)致凝固性血胸，最終需要手術(shù)剝除纖維板，如治療不及時(shí)，還可能繼發(fā)感染引起膿胸。胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)組的術(shù)后疼痛要明顯小于后外側(cè)切口組，且具有較少的術(shù)后并發(fā)癥。認(rèn)為主要原因是微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷要少于標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口手術(shù)，術(shù)中沿前鋸肌肌間入路不橫斷尤其是背闊肌，且切口長(zhǎng)度及肋間掙開的程度小，故手術(shù)后疼痛小［2］。通過(guò)胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，盡早了解胸部損傷情況，進(jìn)行止血及清除胸腔內(nèi)積血，減少了凝固性血胸或膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。參考相關(guān)報(bào)道［3］及我科經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們認(rèn)為下列情況應(yīng)應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口及時(shí)處理：①大量胸腔內(nèi)出血，經(jīng)積極輸血、補(bǔ)液后循環(huán)功能仍不穩(wěn)定者應(yīng)立即胸腔鏡探查手術(shù)；②行胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣，出現(xiàn)肺不張或復(fù)張不理想者；③胸腔內(nèi)持續(xù)出血，經(jīng)胸腔閉式引流后8 h仍有活動(dòng)性出血，或每小時(shí)出血量達(dá)200～300 ml并持續(xù)3 h以上，雖然循環(huán)功能穩(wěn)定，亦應(yīng)該手術(shù)；④凝固性血胸或膿胸。雖行胸腔閉式引流術(shù)，但積血無(wú)法完全引出，或膿胸形成；⑤懷疑合并膈肌或其他臟器損傷，需要手術(shù)修補(bǔ)。本組病例采用輔助小切口手術(shù)治療30例，我們體會(huì)輔助小切口配合胸腔鏡治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①皮膚切口5～8 cm，創(chuàng)傷小，術(shù)后病人疼痛較輕；②胸腔鏡可以增加腔內(nèi)照射，補(bǔ)充手術(shù)視野，暴露充分，利于準(zhǔn)確、快速進(jìn)行手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間［4］；③胸腔鏡結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)器械，符合傳統(tǒng)手術(shù)操作者和初學(xué)者的習(xí)慣，更適合基層醫(yī)院推廣使用，同時(shí)可以減少手術(shù)材料，如一次性切割縫合器等的消耗，明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④通過(guò)胸腔鏡探查損傷部位，據(jù)此選擇小切口的部位，能使操作更順利、便捷，在小切口下完成止血，以及肺裂傷修補(bǔ)、膈肌損傷修補(bǔ)、肺葉楔形切除等。不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且操作可靠、準(zhǔn)確，出血較少。胸腔鏡能夠全面、直觀地觀察心、肺、縱隔內(nèi)器官，在確定損傷部位、程度及范圍方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，輔助以小切口，可以及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行胸部損傷的診斷與治療，便于操作，安全可靠［5］。胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑丿熜э@著，縮短了手術(shù)及患者住院時(shí)間，恢復(fù)快、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，是治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐妮^好方法，值得臨床推廣應(yīng)用［6］。但是，VAMT治療創(chuàng)傷性血?dú)庑厝跃哂幸欢ǖ木窒扌?，不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)［7］。主要體現(xiàn)在以下幾方面：①麻醉技術(shù)要求較高，為了使術(shù)側(cè)肺萎陷，需要單肺通氣，不能耐受單肺通氣的患者限制使用VAMT；②VAMT不同于傳統(tǒng)手術(shù)，操作難度及要求較傳統(tǒng)剖胸直視手術(shù)高；③當(dāng)遇到心臟及大血管損傷大出血伴休克而需積極搶救生命時(shí)，此時(shí)應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口轉(zhuǎn)常規(guī)開胸手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)，本組有2例中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸手術(shù)治療；④對(duì)于胸膜廣泛粘連者、氣管、食管等特殊部位的胸外傷也應(yīng)常規(guī)開胸手術(shù)［8］。隨著現(xiàn)代外科的發(fā)展，微創(chuàng)化原則已深入外科各個(gè)領(lǐng)域，胸腔鏡技術(shù)在胸外科領(lǐng)域中的應(yīng)用也取得了進(jìn)一步發(fā)展，它在胸部損傷的診斷和手術(shù)治療中顯示出其諸多優(yōu)點(diǎn)［9］，只要掌握胸腔鏡輔助小切口的適應(yīng)征，對(duì)多數(shù)胸部疾病的診治會(huì)有重大意義［10］。總之，胸腔鏡輔助小切口是創(chuàng)傷性血?dú)庑剌^理想的治療辦法，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］李慶喻，白韜，劉彬.電視胸腔鏡輔助小切口在肺葉切除術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志.2010，15（12）：1735-1737.

［2］Yang X，Wang S，QuJ.Video-assisted thoracic surgery（VATS）compares favorably with thoracotomy for the treatment of lung cancer：a five-year outcome comparison［J］.World JSurg.2009，33（9）：1857-1861.

［3］馬治欣，邵松梅，喬利陽(yáng).胸腔鏡輔助小切口在胸外傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志.2006，6（11）：850.

［4］謝曉勇，吳文森，龍駒.胸腔鏡輔助小切口治療胸外傷的對(duì)比研究.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，9：706-707.

［5］于戈，鞠進(jìn)，高國(guó)剛.電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療肺大皰的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2010，5（9）：23-25.

［6］王國(guó)勇，張文革，成邵東，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療外傷性血?dú)庑?1例報(bào)告［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（4）：276-277.

［7］林少霖，王正，李標(biāo)，等.電視胸腔鏡手術(shù)處理血胸的利弊分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志.2002，2（5）：305-306.

［8］Zhu M，F(xiàn)u XN，Chen X.Lobectomy by video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）for early stage of non-small cell lung cancer［J］.Front Med.2011，5（1）：53-60.

［9］趙慶生.電視胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療胸外傷的臨床比較.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥志［J］.2010，5（33）：32-33.

［10］Park JS，Kim K，Choi MS，et al.Video-Assisted Thoracic Surgery（VATS）Lobectomy fou pathologicstage I Non-Small Cell Lung Cancer：A Comparative study with Thoracotomy Lobectomy［J］.KoreanJ Thorac Cardiovasc Surg.2011，44（1）：32-38.

Com parative study of Video-assisted m ini-thoracotom y and traditional thoracotom y in the treatment of traumatic hemopneumothorax

LIXiao-jun，XU Rui-bin，WANGQi，LIU Yan-feng，GUO Jian-feng，CAO Qiang

（First Affiliated Hospital of Yan'an University，Yan'an shaanxi716000，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect and advantage of Video-assisted mini-thoracectomy in the treatment of traumatic hemopneumothorax.M ethods 62 cases of traumatic hemopneumothorax who need operation treatment from 2007 December-2012 March were random ly divided into the observation group and the control group，were treated by Video-assisted mini-thoracectomy（group VAMT），the traditional standard posterolateral thoracotomy（i.e.open chest operation were treated），comparing the two clinical effect.Results Two groups of patients age，body weight，the incidence of pulmonary complications had no significant difference（P＞0.05），but the operation time，bleeding volume，postoperative pleural drainage，postoperative analgesic consumption，operation incision length，length of hospital stay have significant difference（P＜0.05）.ConclusionVideo-assistedmini-thoracotomy（VATM）has little injury，quick recovery after operation，short operation time and is a better treatment of traumatic hemopneumothorax，worthy of further clinical application.

Video-assisted mini-thoracectomy；Traumatic hemopneumothorax；operation treatment.

R655

A

1672－2639（2012）02－0024－03

2012-05-02；責(zé)任編輯 趙菊梅］