沈 娟 簡偉研 謝 錚 郭 巖

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

支付方式按計價單元可以分為按項目付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按診次付費(fèi)、按病例付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。[1-4]二十世紀(jì)七八十年代，國外就有許多學(xué)者開始進(jìn)行支付方式對醫(yī)生行為的影響研究，支付方式對醫(yī)生行為會產(chǎn)生影響的觀點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同[5], 同時認(rèn)為不同的支付方式對服務(wù)提供者會產(chǎn)生不同的激勵作用。支付方式是影響醫(yī)療費(fèi)用支出的關(guān)鍵性因素，也是醫(yī)療過程中涉及各方經(jīng)濟(jì)利益的最直接、最敏感環(huán)節(jié)。[6]既往研究認(rèn)為，在衛(wèi)生部門，經(jīng)濟(jì)激勵是影響組織和個人行為的因素之一。[7]

2009年初，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導(dǎo)意見〉的通知》(衛(wèi)婦社發(fā)[2009]12號)，中央財政對經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩給予補(bǔ)助。各地根據(jù)實(shí)際情況，采用了不同的支付方式對住院分娩進(jìn)行補(bǔ)助，大致可以分為以下四個類型：按項目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制、單病種付費(fèi)。住院分娩補(bǔ)助項目是新醫(yī)改提出的重大公共衛(wèi)生專項之一，2009—2011年中央財政共計投入79億元，補(bǔ)助農(nóng)村孕產(chǎn)婦2 726.6萬人。本研究的目的是分析住院分娩補(bǔ)助項目的具體實(shí)施中，支付方式對住院分娩服務(wù)的費(fèi)用是否有影響，是否可以有效降低農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的個人自付費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇山西省廣靈縣(按項目付費(fèi))、寧夏回族自治區(qū)西吉縣(按人頭付費(fèi))、陜西省周至縣(單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制)、貴州省畢節(jié)市*2011年設(shè)立地級畢節(jié)市，本研究調(diào)查時間為2011年初，主要調(diào)查2010年及以前的情況，所以仍將畢節(jié)市作為縣級行政單位進(jìn)行考慮和分析。(單病種付費(fèi))作為現(xiàn)場調(diào)查地點(diǎn)，均屬于我國經(jīng)濟(jì)狀況較差、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較為落后、婦幼衛(wèi)生水平較差的地區(qū)。山西廣靈在2009年7月開始住院分娩補(bǔ)助，項目實(shí)施前后一直實(shí)行按項目付費(fèi)的支付方式，作為本研究的對照組，其他三縣為研究組。寧夏西吉于2010年1月開始實(shí)施住院分娩補(bǔ)助項目，不論何種分娩方式政府一律按照住院分娩孕產(chǎn)婦人數(shù)以定額標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付住院分娩費(fèi)用。陜西周至和貴州畢節(jié)均于2009年5月開始實(shí)施住院分娩補(bǔ)助項目，分別按照不同的分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))對住院分娩服務(wù)限價，且規(guī)定了順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)服務(wù)的基本服務(wù)包，陜西周至同時加入了剖宮產(chǎn)的控制制度，定期由省內(nèi)產(chǎn)科專家對剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行評審，以控制剖宮產(chǎn)率的增長。

在四個縣醫(yī)院各隨機(jī)抽取2006—2010年每年100～120例分娩記錄，首先篩選出住院分娩病歷，再在新農(nóng)合辦公室和住院分娩補(bǔ)助項目辦調(diào)閱報銷及補(bǔ)貼信息，包括住院分娩的總費(fèi)用、費(fèi)用明細(xì)、新農(nóng)合及項目補(bǔ)助金額等數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

使用雙重差分法(Difference-in-Difference，DD)法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。近年來，雙重差分估計法在評估政策的影響時得到了較為廣泛的應(yīng)用[8]，其主要思路是利用一個外生的公共政策所帶來的橫向單位(cross-sectional)和時間序列(time-series)的雙重差異來識別公共政策的“處理效應(yīng)”(treatment effect)，可以有效排除時間干擾，并同時控制可觀察和不可觀察的即時因素的影響。使用雙重差分法可以減小改革后時段兩組比較時由研究政策外的其他因素造成的差異，同時可以消除研究組本身前后對比時由長期趨勢造成的偏倚。假定y是社會政策的結(jié)果隨機(jī)量，x=1或0分別代表對樣本點(diǎn)進(jìn)行“處理”或“未處理”，處理所產(chǎn)生的因果效應(yīng)就表現(xiàn)為E(y|x= 1) -E(y|x= 0)。這種方法解釋了干預(yù)組與對照組在時間趨勢上的效果變化，將項目的效果分解為兩個部分，前后差別(B-A)和參加與不參加差別(D-C)，也就是說，用公式可以這樣表示：DD=(B-A)-(D-C)。

在本研究中，比較的是不同支付方式下住院分娩補(bǔ)助項目實(shí)施前后費(fèi)用變化，所以一方面關(guān)注的是時間上(項目實(shí)施前后)的差異，另一方面是衛(wèi)生政策(醫(yī)療費(fèi)用支付方式)所帶來的影響，同時因?yàn)樾l(wèi)生政策的實(shí)施會受到政策外因素的影響，所以使用雙重差分方法既可以達(dá)到本研究的目的，也可以控制由時間因素造成的偏倚。使用SPSS13.0軟件進(jìn)行描述性分析，使用SAS9.1軟件進(jìn)行雙重差分統(tǒng)計分析。雙重差分模型的基本形式如下：

Y=β0+β1Period+β2Payment+β3Period*Payment

其中，Y是因變量，分為住院總費(fèi)用和個人自付費(fèi)用。住院總費(fèi)用為產(chǎn)婦該次住院分娩向醫(yī)院支付的費(fèi)用，不包括交通、食宿等間接費(fèi)用。個人自付費(fèi)用為產(chǎn)婦該次住院分娩總費(fèi)用減去補(bǔ)助費(fèi)用，即需要個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。Period是不同時期的虛擬變量，Payment是不同支付方式的虛擬變量。本研究實(shí)際上是進(jìn)行了三次DD的分析，每次都是由一種支付方式與按項目付費(fèi)進(jìn)行比較。Period*Payment是不同時期和不同支付方式的虛擬變量的交互項，即雙重差分變量。如果拒絕β3=0的假設(shè)，則可以解釋為該支付方式與按項目付費(fèi)相比，因變量Y的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。自變量的賦值見表1。

表1 自變量的賦值及解釋

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

現(xiàn)場共收集病歷記錄2 439例，缺失處理后樣本量為2 308例，其中按項目付費(fèi)(山西廣靈)532例，按人頭付費(fèi)(寧夏西吉)579例，單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制(陜西周至)607例，單病種付費(fèi)(貴州畢節(jié))590例，項目實(shí)施前后順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的樣本分布見表2。

表2 項目實(shí)施前后順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的樣本分布(人)

2.2 住院分娩費(fèi)用的描述性分析結(jié)果

對于順產(chǎn)樣本，項目后與項目前相比，各支付方式下住院總費(fèi)用均上升，其中上升幅度最大的為按項目付費(fèi)(72.45%)；按項目付費(fèi)的自付費(fèi)用上升，其他支付方式均下降，下降幅度最大的為單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制(83.72%)。對于剖宮產(chǎn)樣本，項目后與項目前相比，住院總費(fèi)用按項目付費(fèi)上升(31.52%)，其他支付方式下住院總費(fèi)用均下降，單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制下降幅度最大(8.36%)；各支付方式下個人自付費(fèi)用均下降，單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制下降幅度最大(84.53%)(表3)。

以按項目付費(fèi)為對照組，分別對按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制、單病種付費(fèi)計算雙重差分值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與按項目付費(fèi)相比，不論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，其它三種支付方式下的住院總費(fèi)用和個人自付費(fèi)用均下降(表4)。

表3 不同支付方式下項目實(shí)施前后的住院分娩費(fèi)用(元)

表4 不同支付方式下住院分娩費(fèi)用的雙重差分值(元)

表5 不同支付方式下住院分娩費(fèi)用的雙重差分參數(shù)估計值(元)

注： *P<0.05, **P<0.01

2.3 不同支付方式下住院分娩費(fèi)用的雙重差分估計結(jié)果

根據(jù)上述的雙重差分估計模型，分別對不同支付方式下，順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的住院總費(fèi)用和個人自付費(fèi)用進(jìn)行雙重差分估計，結(jié)果見表5。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于順產(chǎn)來說，按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制和單病種付費(fèi)的支付方式下，與按項目付費(fèi)相比，項目實(shí)施前后住院總費(fèi)用和個人自付費(fèi)用的雙重差分參數(shù)估計值均為負(fù)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明控制時間趨勢后，這三種支付方式與按項目付費(fèi)相比可以控制順產(chǎn)分娩費(fèi)用、降低自付費(fèi)用。

但對于剖宮產(chǎn)來說，按人頭付費(fèi)與按項目付費(fèi)比，項目實(shí)施前后的住院總費(fèi)用和個人自付費(fèi)用的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，沒有起到控制剖宮產(chǎn)分娩費(fèi)用、降低自付費(fèi)用的作用。單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制和單病種付費(fèi)與按項目付費(fèi)相比，項目實(shí)施前后的住院總費(fèi)用和個人自付費(fèi)用的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且雙重差分參數(shù)估計值均為負(fù)，說明這兩種支付方式起到了控制剖宮產(chǎn)分娩費(fèi)用、降低自付費(fèi)用的作用。

3 討論

3.1 支付方式改革對于控制住院分娩費(fèi)用、降低個人自付費(fèi)用的意義

《柳葉刀》雜志最近指出，中國新醫(yī)改方案除了大量的衛(wèi)生投入之外，還必須要改革對衛(wèi)生服務(wù)提供者的激勵機(jī)制，完善公立醫(yī)院治理，建立更為有力的監(jiān)管體系，才可能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生投入的最終目標(biāo)。[9]對于住院分娩補(bǔ)助項目，支付方式如何對衛(wèi)生服務(wù)提供者進(jìn)行有效激勵，從而影響其行為，達(dá)到控制住院分娩費(fèi)用并最終降低農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩自付費(fèi)用的政策目標(biāo)，是項目進(jìn)一步推進(jìn)所必須要考慮的問題。

按人頭付費(fèi)事實(shí)上是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。[10]對于住院分娩來說，按人頭支付可以激勵醫(yī)生去降低每一位孕產(chǎn)婦的治療風(fēng)險和成本，選擇無嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦進(jìn)行診治。從長期來看，按人頭付費(fèi)也可能會激勵醫(yī)生盡力提供預(yù)防服務(wù)以降低治療成本，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。[11]

就住院分娩補(bǔ)助項目來說，單病種付費(fèi)制度對服務(wù)提供方控制費(fèi)用的行為可能產(chǎn)生兩方面影響。一方面，如果患者在醫(yī)院的實(shí)際花費(fèi)高于限價標(biāo)準(zhǔn)，那么超出部分將由醫(yī)院來承擔(dān)；這相對于按項目付費(fèi)，可以有效改善由患者承擔(dān)所有成本風(fēng)險的問題，但是醫(yī)院為了控制成本，不負(fù)擔(dān)這部分超出限價的費(fèi)用，必然會努力控制成本，將費(fèi)用控制在最高限價標(biāo)準(zhǔn)之下。另一方面，單病種付費(fèi)制度結(jié)合剖宮產(chǎn)率的支付方式，可以限制醫(yī)療服務(wù)提供方為了增加收益而提供不必要的剖宮產(chǎn)服務(wù)的行為，而不是像按項目付費(fèi)一樣可以任意增加剖宮產(chǎn)的數(shù)量以及藥品、檢查等服務(wù)項目。

3.2 對于按人頭付費(fèi)對剖宮產(chǎn)住院分娩費(fèi)用無影響的解釋

通過對不同分娩方式下住院總費(fèi)用和個人自付費(fèi)用的分析發(fā)現(xiàn)，按人頭付費(fèi)和單病種付費(fèi)雖然可以有效控制順產(chǎn)的住院分娩費(fèi)用，但按人頭付費(fèi)對控制剖宮產(chǎn)的住院分娩費(fèi)用無影響。一方面可能與寧夏西吉開始住院分娩補(bǔ)助項目較晚，使得研究中寧夏西吉在項目后的樣本量較少有關(guān)，再加上寧夏西吉的剖宮產(chǎn)率十分低，使得項目后的剖宮產(chǎn)樣本量也較少；另一方面，可能是因?yàn)樽≡悍置浞?wù)本身的特殊性導(dǎo)致。住院分娩服務(wù)是一種“全或無”的服務(wù)類型，醫(yī)生不可以通過分解診次的形式來增加服務(wù)，并且由于住院分娩服務(wù)的臨床診療過程相對簡單明了，不存在因無法確診而需要進(jìn)行大量檢查的情況，這些因素都可能會使得剖宮產(chǎn)的費(fèi)用在項目實(shí)施前后變化并不明顯。所以，在制定支付方式改革措施的時候，具體服務(wù)的類型也是必須要考慮的因素。

參 考 文 獻(xiàn)

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