賀小林*

梁 鴻1 江 萍2 朱 吉2 肖 峰2

1.復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

2.上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局 上海 200050

實行家庭責任醫(yī)生制度是發(fā)達國家國民醫(yī)療保障的重要基礎，也是推進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的重要途徑。許多國家的實踐突顯了建立健康守門人制度的重要性，而健康守門人制度的關鍵是家庭責任醫(yī)生制度的實施。［1］發(fā)達國家家庭責任醫(yī)生制度的發(fā)展經驗給我國提供了借鑒，但由于各國國情不同，我國在構建家庭責任醫(yī)生制度時不能完全照搬其經驗，需要探索有中國特色的家庭責任醫(yī)生制度。上海市長寧區(qū)在家庭責任醫(yī)生制度改革方面進行了積極探索，本文通過分析其政策成效和經驗，以期為其它地區(qū)的改革提供借鑒。

1 長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生制度改革的探索

長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務改革經歷了機構標準化建設、體制機制建設和全科服務模式內涵探索三個階段。社區(qū)衛(wèi)生服務綜合配套改革中建立的全科團隊服務模式為家庭責任醫(yī)生制度的探索奠定了良好基礎。2007年，長寧區(qū)在全國率先提出實施家庭責任醫(yī)生制度，選取周橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了試點。為做好社區(qū)衛(wèi)生服務工作，周橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心將健康管理工作納入到家庭責任醫(yī)生的工作內容中，取得了一定成效。2009年制訂了《長寧區(qū)家庭健康責任制工作實施方案》，在全區(qū)推廣家庭責任醫(yī)生制度。試點改革期間，長寧區(qū)建立了與家庭責任醫(yī)生制度相配套的服務模式、工作機制、培養(yǎng)機制和激勵機制。

1.1 探索了家庭責任醫(yī)生服務模式

家庭責任醫(yī)生服務模式是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實踐的產物。在機構標準化建設改革階段，長寧區(qū)形成了以醫(yī)療康復科、預防保健科、后勤管理科及辦公室為載體的“三科一室”的社區(qū)衛(wèi)生服務管理模式，開始引導醫(yī)務人員走出醫(yī)院，深入社區(qū)服務站點提供服務。在體制機制建設階段，長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務逐漸引入全科理念，構建了以全科團隊服務系統(tǒng)為核心的五個系統(tǒng)①五個系統(tǒng)是指以全科服務團隊服務系統(tǒng)為核心，以全科團隊支持系統(tǒng)、病房系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)和管理系統(tǒng)為支撐的社區(qū)衛(wèi)生服務管理模式。的管理模式，提出“六位一體”的服務理念。［2］然而當時缺乏真正意義上的全科醫(yī)生，為了解決全科醫(yī)生短缺問題，長寧區(qū)將醫(yī)生、護士、保健師整合成一個全科團隊。［3］隨著改革推進，社區(qū)衛(wèi)生服務步入到內涵建設階段，長寧區(qū)探索了以家庭責任醫(yī)生工作室②長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務內涵建設改革階段形成的以家庭責任醫(yī)生工作室為載體，家庭責任醫(yī)生為責任主體，承擔指定社區(qū)的居民健康管理工作的服務模式。為載體的服務模式，總結了以社區(qū)居民健康管理為中心，依靠全科團隊與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的協(xié)同、社區(qū)衛(wèi)生服務中心與其他醫(yī)療機構的技術服務協(xié)同以及與社區(qū)資源的社區(qū)協(xié)同，向患者提供約定式、互動式、跟蹤式、關懷式和監(jiān)測式服務，以建立與社區(qū)居民長期穩(wěn)定的服務關系、健康促進的伙伴關系以及與重點人群的重點服務關系，最終達到體現(xiàn)健康促進、和諧醫(yī)患、政府服務意識三大政策目標的家庭責任醫(yī)生服務模式。

表1 上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務模式的探索情況

1.2 建立了家庭責任醫(yī)生的工作機制

圖1 以家庭責任醫(yī)生為核心的全科團隊服務與組織框架

通過倡導全科醫(yī)生開展家庭責任醫(yī)生服務，具體負責一個社區(qū)的健康管理工作。長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生的服務“關口”也由以往在社區(qū)中心坐診前移到下社區(qū)站點、進居民家庭的三站式服務，受到了社區(qū)居民歡迎。通過三年努力，初步形成了以居民健康管理為核心、以家庭責任醫(yī)生為責任主體的社區(qū)衛(wèi)生服務管理新模式，進一步理順和明晰了全科團隊內各成員的職責分工與協(xié)作關系(圖1)。其中，全科團隊長是全科服務團隊轄區(qū)工作的總協(xié)調者與管理者;家庭責任醫(yī)生是責任區(qū)內居民家庭健康的主要服務者，同時還是健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預者及健康轉介服務的指引者;公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護士是家庭責任醫(yī)生的工作助手與健康信息收集者，協(xié)助團隊內家庭責任醫(yī)生做好轄區(qū)內的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務工作。［4］

1.3 建立了家庭責任醫(yī)生的培養(yǎng)機制

一方面，我國全科醫(yī)學薄弱，長期由?？漆t(yī)院和公共衛(wèi)生中心分別負責疾病診療和傳染病預防，真正意義上的全科醫(yī)生十分缺乏。長寧區(qū)將經過短期全科崗位培訓的專科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護士組成全科服務團隊，通過知識整合和專業(yè)互補來解決全科醫(yī)生短缺的問題。全科醫(yī)生在提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的實踐中，鍛煉和培養(yǎng)了全科技能，真正實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療防治結合，逐步成為具有全科服務能力的家庭責任醫(yī)生。另一方面，隨著改革深入，長寧區(qū)只招收本科學歷以上的全科醫(yī)生，并對其進行家庭服務意識和能力培訓，加強了家庭責任醫(yī)生隊伍建設。

1.4 建立了家庭責任醫(yī)生的激勵機制

一是按照工作內容與責任，建立家庭責任醫(yī)生工作補貼制度，并納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心預算管理，通過考核后予以下?lián)?，激勵和引導家庭責任醫(yī)生開展工作，確保改革后家庭責任醫(yī)生收入不減少。二是加強內部管理，放權給家庭責任醫(yī)生，即在社區(qū)衛(wèi)生服務中心適當?shù)谋O(jiān)管下，將有限的衛(wèi)生服務資源管理權限交由家庭責任醫(yī)生負責，提高家庭責任醫(yī)生在社區(qū)居民中的權威。三是逐步建立工作評估、管理評估、效果評估相結合的綜合績效考核評估機制，考核指標包括慢性病管理、家庭責任醫(yī)生制度知曉、服務滿意度、健康知識傳播和門診預約服務率等。［5］

2 長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生制度改革的成效

通過對三年來長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務家庭責任醫(yī)生制度的試點觀察，發(fā)現(xiàn)家庭責任醫(yī)生服務模式能夠更好地契合社區(qū)居民的實際服務需求，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務的質量與效率。社區(qū)居民和全科醫(yī)生的關系也從過去一般意義上的醫(yī)患關系變?yōu)榱嘶锇殛P系，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的依存性大幅提高。

2.1 轉變了服務方式，提高了服務效率

長寧區(qū)對家庭責任醫(yī)生的服務內容進行了多方面探索，不再拘泥于只完成以往的是否上門服務、有沒有訪視等指標，最為關注如何滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務需求問題。如為了加強與患者的交流溝通，家庭責任醫(yī)生嘗試了預約式門診服務，這不但將慢病防治和門診服務有機地結合起來，還達到了使病人分流、確保就診時間、提高服務質量的效果。從長寧區(qū)周橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭責任醫(yī)生制度試點前后的數(shù)據(jù)來看，家庭責任簽約服務和雙向轉診的制度效應開始顯現(xiàn)。通過家庭簽約的預約式服務，更多的病人配合家庭責任醫(yī)生，在約定的時間到社區(qū)來接受服務，醫(yī)生家庭病床、臨時出診和出院隨訪的工作量有一定減少，提高了服務效率。家庭責任醫(yī)生制度的開展使醫(yī)生的工作重心進一步下沉，更多的時間放在社區(qū)，中心門診工作時間逐步減少。家庭責任醫(yī)生月平均門診天數(shù)減少3天，而健康教育的場次則增加了2場(表2)。試點前“錦屏”居委平均預約門診率為8%，目前已達到60%，較改革之前有明顯提高。

表2 周橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭責任醫(yī)生改革前后月人均工作量比較

2.2 強化了慢病管理，提升了服務質量

家庭責任醫(yī)生制度試點以后，慢性病管理等大量的公共衛(wèi)生服務也由家庭責任醫(yī)生來承擔，真正做到了防治結合。家庭責任醫(yī)生服務不再是以前以疾病診療為主的“一次性服務”，更為注重在社區(qū)有限服務人群的基礎上逐步建立起家庭責任醫(yī)生與居民積極互動、相互信任的健康管理伙伴關系。從慢性病的管理情況來看，家庭責任醫(yī)生參加社區(qū)高血壓和糖尿病患者的隨訪管理，不僅增加了社區(qū)高血壓與糖尿病患者納入管理的人數(shù)，還提高了其規(guī)范管理率、血壓控制率和血糖控制率(表3)。

社區(qū)衛(wèi)生服務質量體現(xiàn)在家庭責任醫(yī)生將有限的工作時間放在最有價值的服務上。家庭責任醫(yī)生服務當前的工作重點在于公共衛(wèi)生服務尤其是慢病管理這一薄弱環(huán)節(jié)。座談中有家庭責任醫(yī)生談道:“現(xiàn)在對于慢性病的管理與以前有很大不同，不再是為了完成指標而服務。以高血壓病人管理為例，現(xiàn)在家庭責任醫(yī)生上門服務時會仔細詢問社區(qū)居民的生活規(guī)律和健康鍛煉情況，認真檢查其食鹽攝入量等，并經常就健康的生活方式與居民進行溝通交流，這樣貼心的連續(xù)性服務得到了群眾好評，服務質量得到提高?！币匀A陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性病管理為例，家庭責任醫(yī)生參與管理高血壓患者3個月后，高血壓患者的預防知識知曉率由67.9%提高到87.4%;健康預防服務的依從性由48.0%提高到 62.7%。

2.3 提高了公益性，構建了伙伴關系

家庭責任醫(yī)生制度改革重點關注“四醫(yī)聯(lián)動”服務對象，按照政策制度的規(guī)定，采取與社區(qū)貧困人群簽約，為其提供有針對性的家庭責任醫(yī)生服務的方式，緩解困難家庭、困難人員就醫(yī)問題。從2011年4月改革開始到2012年3月，全區(qū)共減免了“四醫(yī)聯(lián)動”對象醫(yī)療服務費用1527.02萬元，社區(qū)衛(wèi)生服務公益性得到了進一步提高。

表3 2009—2011年長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務慢性病管理情況

此外，家庭責任醫(yī)生制建立以后，社區(qū)居民的衛(wèi)生服務需求能夠與自己的家庭責任醫(yī)生及時有效溝通，從而有針對性地解決。服務質量的提高拉近了居民與家庭責任醫(yī)生之間的關系，居民對于家庭責任醫(yī)生制度的認可和依存度也在不斷提高。從“四醫(yī)聯(lián)動”家庭責任醫(yī)生的簽約情況來看，已簽約人數(shù)和簽約戶數(shù)逐月增長，截至2012年3月底，家庭責任醫(yī)生簽約人數(shù)已達到8317人，已簽約戶數(shù)6403戶，簽約率達到89.12%(表4)。

表4 長寧區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動”對象與家庭責任醫(yī)生簽約情況

3 長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生制度改革的政策經驗

從長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生制度的改革探索可以看出，家庭責任醫(yī)生與全科服務團隊最大的區(qū)別體現(xiàn)在服務責任主體的明晰化和固定化。該模式最大的特點在于家庭責任醫(yī)生明確承擔起維護居民健康的責任，變被動醫(yī)療服務為主動參與居民健康管理，并將服務對象擴展到整個家庭，為居民提供連續(xù)性、針對性和綜合性的健康服務。經過三年的家庭責任醫(yī)生制度試點和改革探索，長寧區(qū)積累了一些制度經驗，為我國社區(qū)衛(wèi)生服務內涵深化改革提供了借鑒。

3.1 循序漸進推動家庭責任醫(yī)生社區(qū)首診

長寧區(qū)將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務能力與人群的實際需求以及對社區(qū)衛(wèi)生服務依賴和密切的程度相結合，通過人群劃分，分階段、分步驟推進家庭責任醫(yī)生制度的實施，逐步實現(xiàn)家庭責任醫(yī)生社區(qū)首診的目標(圖2)。

第一階段，通過“四醫(yī)聯(lián)動”來探索社區(qū)衛(wèi)生服務定點醫(yī)療，以貧困人群為切入點探索實施家庭責任醫(yī)生制度。通過“四醫(yī)聯(lián)動”的相關優(yōu)惠政策的實施，率先在貧困人群中探索建立家庭責任醫(yī)生定點醫(yī)療和社區(qū)首診制，開展雙向轉診實現(xiàn)梯度就診，引導“四醫(yī)聯(lián)動”人群有序就醫(yī)。

第二階段，結合不同人群對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求情況，按照“權利換義務”①長寧家庭責任醫(yī)生“權利換義務”是指用家庭責任醫(yī)生掌握的有限資源，如門診優(yōu)惠、優(yōu)先轉診、適當延長開藥時間等權利來換取居民到社區(qū)首診的義務，吸引百姓到社區(qū)就診的系列措施。的方式來推動社區(qū)首診。首先選擇慢性病管理對象、殘疾人等有服務需求的人群進行推廣;其次，將范圍擴大到轄區(qū)內的老年人等重點管理對象，以開藥的基本醫(yī)療為工作突破口，結合基本醫(yī)療開展公共衛(wèi)生服務，將這部分人群納入家庭責任醫(yī)生的服務范圍;再次，隨著家庭責任醫(yī)生制度的逐級推廣、逐層覆蓋，不斷外延和推廣這項制度。

第三階段，按照公共政策制定的一般經驗，當70% ～80%的人員擁護家庭責任醫(yī)生制度時，再通過制訂政策的方式來實現(xiàn)家庭責任醫(yī)生的社區(qū)首診。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的“倒三角”形分布造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不合理、使用效率低下等問題，嚴重影響了國民就醫(yī)。［6］只有通過家庭責任醫(yī)生制度的改革，提高服務水平，使得居民信任家庭責任醫(yī)生并且愿意到社區(qū)首診，才有可能從根本上解決看病難，看病貴問題。

3.2 根據(jù)服務對象需求提供個性化服務

考慮到不同人群需求以及社區(qū)衛(wèi)生服務的實際發(fā)展情況，將服務人群分為三個范疇:重點人群(即服務利用人群，老年人、婦女兒童、殘疾人等)、重點人群輻射人群(重點人群的家庭成員)、社區(qū)衛(wèi)生覆蓋人群。對于不同人群，在提供均等化公共衛(wèi)生服務的基礎上，滿足其不同需求的基本醫(yī)療服務，提供以簽約為紐帶的健康管理服務。［7］一是為“四醫(yī)聯(lián)動”對象開展簽約式服務。家庭責任醫(yī)生依照協(xié)議給予“四醫(yī)聯(lián)動”對象醫(yī)療費用減免，為實施定點醫(yī)療和社區(qū)首診創(chuàng)造條件。二是為有需求的重點人群家庭開展約定式服務。為慢性病患者、老干部、歸僑重點人群家庭，提供隨訪、預約和健康干預等約定式服務，逐步引導其家庭成員到社區(qū)首診、參與社區(qū)居民健康自我管理小組活動。

3.3 創(chuàng)建了以信息化為基礎的慢病管理模式

家庭責任醫(yī)生制度改革是重塑和優(yōu)化社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的過程，運用現(xiàn)代信息技術有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務的工作效率和管理水平。長寧區(qū)建立了以家庭責任醫(yī)生為核心，以社區(qū)全科團隊為平臺，信息化為基礎的社區(qū)慢性病防治模式。家庭責任醫(yī)生通過防治一體化、患者—家庭系統(tǒng)化、信息化全程動態(tài)管理三個手段，使慢性病患者在社區(qū)得到了系統(tǒng)規(guī)范的治療和干預，為居民與醫(yī)療衛(wèi)生機構間搭建了互動平臺。通過家庭責任醫(yī)生信息平臺的構建實現(xiàn)了健康檔案的標準化、活檔管理的自主化、健康信息即時化和共享化的功能，在為管理部門提供即時詳盡數(shù)據(jù)的同時，也為社區(qū)衛(wèi)生服務的績效考核提供了依據(jù)。

3.4 構建了以家庭責任醫(yī)生為基礎的“321協(xié)同服務”體系

首先建立起二級醫(yī)院與一級醫(yī)療機構之間的協(xié)同服務關系，在區(qū)域內建立了同仁醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心“21”協(xié)同的合作模式。使社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以在常見病、多發(fā)病診療方面發(fā)揮積極作用。其次，2006年起通過同仁醫(yī)院與仁濟醫(yī)院形成的“32”合作模式，為彌補社區(qū)衛(wèi)生在疑難疾病、復雜疾病的診治上與三級醫(yī)院的差距提供了有力的保障。再次，2009年4月進一步拓展了“321醫(yī)療協(xié)同服務”體系，通過政府搭臺將長寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入到“321醫(yī)療協(xié)同服務體系”，形成了以區(qū)域醫(yī)療中心、區(qū)域公共衛(wèi)生中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心“三中心”協(xié)同服務的格局(圖3)。

圖3 以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務體系

4 家庭責任醫(yī)生制度改革的實施條件

家庭責任醫(yī)生制度改革是一個循序漸進的過程。長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務經過全科服務團隊網(wǎng)格化管理之后，才逐步開展家庭責任醫(yī)生制度的試點。從長寧區(qū)的改革探索來看，家庭責任醫(yī)生制度改革需要一定的前提條件。

4.1 進行機構標準化建設，提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力

家庭責任醫(yī)生制度推行的第一個條件是需要對社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行標準化建設。社區(qū)衛(wèi)生服務標準化建設的主要目的在于使社區(qū)衛(wèi)生服務的能力得到提升。一方面，硬件設施的標準化使得社區(qū)衛(wèi)生服務的能力得到提升，服務質量更有保障;另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務人才的規(guī)范和培養(yǎng)則直接決定了家庭責任醫(yī)生的服務能力和服務質量，這是家庭責任醫(yī)生能夠順利進入社區(qū)，贏得居民信任的前提。

4.2 進行體制機制創(chuàng)新，提升社區(qū)衛(wèi)生服務公益性

家庭責任醫(yī)生制度要能順利推行并實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展，還需要有公益性的體制機制作為基礎。家庭責任醫(yī)生制要求全科醫(yī)生以居民的健康為中心，為居民提供更具公益性的服務。在之前社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線的改革中，部分試點地方政府存在僥幸心理，決心不夠、投入力度不大，突出體現(xiàn)是按“以收定支”的做法對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行支出預算，其結果是潛在地鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構多創(chuàng)收，無法起到切斷機構內部利益鏈條、扭轉其趨利動機、改變其服務行為和模式，以充分體現(xiàn)公益性的作用。［8］因此，只有構建公益性的社區(qū)衛(wèi)生服務導向機制，醫(yī)生的行為才能做到真正轉變，否則在利益悖反的境況下，家庭責任醫(yī)生的職責難以實現(xiàn)。

4.3 開展服務模式改革，培養(yǎng)社區(qū)化的全科服務團隊

家庭責任醫(yī)生制下的社區(qū)衛(wèi)生服務是綜合性服務，要求從以往的?？品漳Ｊ较蛉品辙D變。社區(qū)衛(wèi)生服務完善內涵建設，關鍵是組建一支高素質、高水平、具有綜合服務能力、實干、樂于奉獻的社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍。［9］只有建立全科服務團隊，并在社區(qū)衛(wèi)生服務實踐過程中提高應對居民個性化、多樣性服務需求的能力，才能夠更好地適應居民健康管理需求。此外，服務模式的轉變還要求家庭責任醫(yī)生具備良好的溝通與交流能力。因此，在實行家庭責任醫(yī)生制之前，必須有一個全科服務團隊模式化和社區(qū)化的過程。

［1］鮑勇，杜學禮，張安，等.基于健康管理的中國家庭醫(yī)生制度研究［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(6):831.

［2］上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局.通往公共健康之路——解讀城市社區(qū)衛(wèi)生服務改革的“長寧模式”［M］.上海:上海人民出版社，2007.

［3］滬將推家庭醫(yī)生制度每位醫(yī)生管理2000—3000人［EB/OL］.(2010-10-15)［2012-05-07］.http://sh.sina.com.cn/citylink/jk/t_hs/2010-10-15/12228942.html.

［4］上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心.長寧區(qū)推進家庭醫(yī)生制工作實施方案(內部討論稿)［R］.2010.

［5］上海市長寧區(qū)周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心.長寧區(qū)周家橋家庭責任制醫(yī)生模式介紹［R］.2011.

［6］潘美，徐懷伏.國外社區(qū)“首診制”分析及對我國的啟示［J］.中國藥業(yè)，2009，19(14):2-3.

［7］季暉，陶一眾.關于試行“家庭醫(yī)生責任制”服務模式的設想［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2008，7(6):417-418.

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［9］馮友梅，姚嵐，尤川梅.社區(qū)衛(wèi)生服務理想模式與現(xiàn)實差異的思索［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(1):1-5.