沈 娟 謝 錚 簡偉研 郭 巖

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

有效提高農(nóng)村地區(qū)的孕產(chǎn)婦住院分娩率對進一步提高我國孕產(chǎn)婦住院分娩率的整體水平，降低孕產(chǎn)婦死亡率，實現(xiàn)千年發(fā)展目標具有重要意義。［1］中國政府出臺了一系列政策措施促進農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，提高農(nóng)村住院分娩服務(wù)水平。［2］

為了促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步實現(xiàn)均等化，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中增加了國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，其中包括農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的重大公共衛(wèi)生項目。［3］2009年2月2日，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導意見》(衛(wèi)婦社發(fā)［2009］12 號)［4］，補助方案以逐步提高農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩率為工作目標，由中央財政對困難地區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩給予補助。

近年來，關(guān)于衛(wèi)生支出的研究逐步開始關(guān)注政府衛(wèi)生支出的效果評價問題［5］，F(xiàn)ilmer等人在關(guān)于如何評價政府衛(wèi)生支出政策的研究中提出了要用系統(tǒng)的觀點把這些問題聯(lián)系起來，并通過一系列的研究最終構(gòu)架了系統(tǒng)模型［6-8］，認為評價政府衛(wèi)生支出的作用，首先要回答如下三個問題:第一，政府衛(wèi)生支出的邊際效用有多大?第二，如何在給定預算下，將公共資金分配到不同的衛(wèi)生項目中，從而使健康水平達到最優(yōu)?第三，如何擬定合理有效的政策?

本研究旨在解決政府住院分娩補助項目的衛(wèi)生支出是否有效增長的問題，具體回答了農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目是否確實有助于提高農(nóng)村地區(qū)住院分娩率的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于衛(wèi)生部2004—2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，包括全國及31個省、自治區(qū)、直轄市的孕產(chǎn)婦和兒童保健等數(shù)據(jù)。分析指標住院分娩率的定義是指年內(nèi)在取得助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)鄉(xiāng)的機構(gòu)分娩的活產(chǎn)數(shù)與所有活產(chǎn)數(shù)之比，用百分數(shù)表示。資料還包括2009—2011年的《全國婦幼衛(wèi)生年報》，年報為全國各縣級單位上報的婦幼衛(wèi)生保健指標相關(guān)資料，由衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司匯總。

為了更系統(tǒng)的分析，對東、中、西部進行了劃分。劃分標準沿襲了1996年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測“三網(wǎng)合一”時的規(guī)定:東部包括北京、天津、遼寧、上海、山東、江蘇、浙江、福建、廣東;中部包括河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南;西部包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆。

1.2 分析方法

首先根據(jù)衛(wèi)生部《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目管理方案》(衛(wèi)婦社發(fā)［2009］91號)中頒布的不同省份住院分娩率提高的目標，以2008年各省住院分娩率為基數(shù)，利用年鑒數(shù)據(jù)，分析全國各省份婦幼衛(wèi)生相關(guān)指標的變化趨勢和住院分娩補助項目目標的完成情況。分別計算東、中、西部地區(qū)住院分娩率的變化趨勢和住院分娩率的邊際增長率，并使用擬合曲線的方法，分析東、中、西部之間的區(qū)別。利用年報數(shù)據(jù)，分析了全國婦幼衛(wèi)生發(fā)展水平較為落后的地區(qū)住院分娩補助項目開展后住院分娩率的變化情況，分析2008年和2010年全國住院分娩率仍小于80%的縣在各個省的分布情況，以及不同水平住院分娩率在各省份的分布情況，計算這些縣的住院分娩率的提高幅度和不同水平下的提高幅度，對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目在重點地區(qū)的效果進行評價。數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS13.0。

2 結(jié)果

2.1 住院分娩補助項目目標的實現(xiàn)情況

《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目管理方案》對各省(區(qū)、市)的項目目標有明確規(guī)定:“以2008年住院分娩率為基礎(chǔ)，逐年增長，應達到以下目標:(一)住院分娩率低于80%的省(區(qū)、市)，在原基礎(chǔ)上年增長5%～10%;(二)住院分娩率為80% ～90%的省(區(qū)、市)，在原基礎(chǔ)上年增長4%以上;(三)住院分娩率為90% ～95%的省(區(qū)、市)，在原基礎(chǔ)上年增長2%以上;(四)住院分娩率已達到95%以上的省(區(qū)、市)，在原基礎(chǔ)上穩(wěn)步增長?！?/p>

以2009—2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中公布的2008—2010年各省的住院分娩率為標準，2010年全國31個省份全部完成目標，貴州、西藏、云南、甘肅、四川等西部省份2008—2010年的住院分娩率增加幅度較大。

圖1將全國31個省份2008年與2010年的住院分娩率進行對比，發(fā)現(xiàn)貴州、云南、西藏、甘肅、四川、重慶、青海等省份的住院分娩率增加幅度較大，東部地區(qū)受基數(shù)水平較高的影響，增加幅度不如西部地區(qū)明顯。

2.2 東、中、西部地區(qū)住院分娩率的變化趨勢比較

2003—2010年，東、中、西部地區(qū)住院分娩率的變化趨勢以及擬合曲線(R2值)詳見圖2。如圖2所示，東、中、西部地區(qū)在此期間的住院分娩率都呈明顯的上升趨勢，上升幅度西部(4.758)最大，東部(0.702)最小。但一直以來，住院分娩率都是東部最高，中部其次，西部最低。到2010年，東部和中部地區(qū)的住院分娩率均達到95%以上，甚至接近于100%，差距明顯減小。西部地區(qū)住院分娩率雖然增加明顯，但與東部和中部地區(qū)仍存在一定差距。

圖1 全國31個省(自治區(qū)、直轄市)2008和2010年住院分娩率對比

圖2 東、中、西部地區(qū)住院分娩率變化趨勢

2.3 重點地區(qū)住院分娩率的增長趨勢

在項目執(zhí)行的過程中，中央財政對于中、西部地區(qū)以及住院分娩率基線水平較差的地區(qū)給予了更多的財政支持與政策支持。全國31個省份的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助標準按經(jīng)濟發(fā)展水平不同分為四類。第一類為北京、天津、上海、浙江、廣東這5個經(jīng)濟最發(fā)達的地區(qū)，中央財政給予每名住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦50元的補助;第二類為江蘇、遼寧、山東、福建這4個經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，中央財政根據(jù)各省的具體情況給予每名住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦100～250元的補助;第三類為河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南這10個經(jīng)濟欠發(fā)達的中部地區(qū)，中央財政給予每名住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦300元的補助;第四類為內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆這12個經(jīng)濟最不發(fā)達的西部地區(qū)，中央財政給予每名住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦400元的補助。

根據(jù)全國婦幼衛(wèi)生年報的數(shù)據(jù)，2008年全國仍有334個縣住院分娩率低于80%，其中，絕大多數(shù)分布于西藏、貴州、四川、云南、甘肅、青海等西部省份。表1列出了2008年全國住院分娩率低于80%的縣的分布情況。

農(nóng)村住院分娩補助項目推行兩年多以后，2010年全國住院分娩率低于80%的縣減少至151個，表2列出了2010年住院分娩率低于80%的縣的分布情況。與表1中2008年的數(shù)據(jù)相比，2010年，山西、廣西、河南、江西、安徽、河北、黑龍江、湖南、內(nèi)蒙古、山東10省已經(jīng)全部實現(xiàn)住院分娩率高于80%。

進一步將這334個縣按照2008年的住院分娩率進行劃分，住院分娩率小于20%的縣增加明顯，增幅均達到100%以上;住院分娩率為20%～40%的縣增加幅度前三位的為貴州、甘肅和陜西;住院分娩率為40%～60%的縣增加幅度前三位為山西、山東、甘肅;受基數(shù)水平影響，住院分娩率為60% ～80%的縣比前三組的增加幅度小，增加幅度前三位的為新疆、陜西、廣東(表3)。

表1 2008年全國住院分娩率低于80%的縣數(shù)量及分布(個)

表2 2010年全國住院分娩率低于80%的縣數(shù)量及分布(個)

表3 2008—2010年重點地區(qū)不同水平的住院分娩率提高幅度(%)

3 討論

3.1 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率上升明顯，成效顯著

近十多年來，全國的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率有大幅度的上升，這主要是由于我國采取的促進孕產(chǎn)婦住院分娩的各種策略和措施發(fā)揮了積極的作用，同時也是住院分娩的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平不斷改善的結(jié)果。2008年全國有9個省住院分娩率達到了99%，到2011年已經(jīng)有18個省住院分娩率達到這一水平。全國住院分娩率的上升和孕產(chǎn)婦死亡率的下降是在經(jīng)濟高速發(fā)展、國民健康狀況普遍改善的大背景下發(fā)生的，是居民的健康知識水平逐步提高、健康行為得到改善的直接體現(xiàn)，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果之一。［9］

3.2 住院分娩補助項目在不同地區(qū)的作用不同

結(jié)果顯示，住院分娩補助項目實施后，基線水平較低和經(jīng)濟落后地區(qū)的住院分娩率提高尤為明顯。東部地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩率上升緩慢，中部地區(qū)次之，西部地區(qū)上升最快。2008年，全國共有334個縣住院分娩率低于80%，到2010年已減少至151個。住院分娩率增加幅度最大的省為貴州、西藏、云南和甘肅，分別增加了 27.6%、21.82%、13.44% 和11.99%。

3.3 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率的區(qū)域不公平現(xiàn)象有所改善

研究也發(fā)現(xiàn)，住院分娩補助項目實施前中部地區(qū)與東部的住院分娩率有較大差距，但到2010年，中部地區(qū)的住院分娩率已經(jīng)與東部地區(qū)差距很小，且已經(jīng)基本接近100%的水平。整體而言，東、中、西部地區(qū)住院分娩率的差距在縮小，區(qū)域不公平的現(xiàn)象有所改善。但是，西部貧困地區(qū)與中、東部地區(qū)仍存在明顯的差距，如西藏、青海、云南、四川，尤其是西藏和四川2010住院分娩率未達到80%的縣仍有104個，占這兩個省縣總數(shù)的三分之二。

東、中、西部的區(qū)域不公平性與世界范圍內(nèi)的巨大差異趨勢是一致的。例如，東部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率在局部地區(qū)已經(jīng)與世界發(fā)達國家持平，但在貴州、青海、西藏等西部農(nóng)村地區(qū)，孕產(chǎn)婦死亡率與發(fā)展中國家，如印度、孟加拉國等不相上下。［10］近年來，東部與西部的差異和不公平問題，無論在學術(shù)研究界還是政府宏觀政策制定層面，都引起了普遍關(guān)注。但可以看到，隨著國家對西部地區(qū)的傾斜扶持政策，這種區(qū)域間的不公平現(xiàn)象在逐漸減小。區(qū)域間的不公平，不僅是因為地理因素，還會因為地理因素造成的基礎(chǔ)設(shè)施如道路、交通、通信等差異的影響，事實上，往往后者的影響更大。所以，解決這個問題，除了要依賴衛(wèi)生服務(wù)能力和水平的提高，更關(guān)鍵的是依靠西部地區(qū)社會經(jīng)濟的發(fā)展。

3.4 Filmer系統(tǒng)模型在住院分娩補助項目中的運用

如前文介紹，F(xiàn)ilmer等人關(guān)于如何評價政府衛(wèi)生支出政策的研究中提出系統(tǒng)模型，但是要回答住院分娩項目效果評價的這三個問題，必須與項目在具體實施中的情況相結(jié)合進行分析。第一，關(guān)于政府衛(wèi)生支出的邊際效用有多大的問題，顯然在我國目前婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的具體情況下，是不能在全國水平上一概而論的，不能因為項目對住院分娩基線水平已很高的發(fā)達地區(qū)提高空間不大就否認項目的效果，而更應該采用分層分析的研究方法，分析對重點地區(qū)的影響和效果，并作為未來政策導向的研究依據(jù)。第二，關(guān)于如何在給定預算下將公共資金分配到不同的衛(wèi)生項目中從而使健康水平達到最優(yōu)狀況的問題，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著我國對住院分娩一系列項目和政策的推進，區(qū)域間的不公平現(xiàn)象有了明顯改善，對于社會經(jīng)濟發(fā)展情況對項目效果的影響應該在進一步的研究中加以重視，分析提高農(nóng)村地區(qū)住院分娩率的全面的社會政策。第三，關(guān)于如何擬定合理有效政策的問題，有研究認為如何科學民主決策，如何創(chuàng)造性地制定優(yōu)秀的衛(wèi)生政策框架，是衛(wèi)生改革發(fā)展成功的前提。好的衛(wèi)生政策來源于中外醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗教訓，來自中國社會現(xiàn)實。［11］所以，住院分娩項目的階段性評價有利于了解農(nóng)村住院補助項目的現(xiàn)實情況，有利于項目進一步的有效推進。

［1］Feng X L，Guo S F，Hipgrave D.China’s facility-based birth strategy and neonatal mortality:a population-based epidemiological study［J］. Lancet，2011，378(9801):1493-1500.

［2］北京大學醫(yī)學部婦女與兒童青少年衛(wèi)生學系.中國婦幼衛(wèi)生發(fā)展回顧——婦幼衛(wèi)生政策研究課題結(jié)果匯編［G］.2006.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)［EB/OL］.(2009-04-07)［2012-03-15］.http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導意見》的通知［EB/OL］.(2009-02-02)［2012-03-15］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjysqwss/s3581/200902/38943.htm.

［5］中國衛(wèi)生總費用課題組.中國衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)測算工作的進展［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1997，16(12):38-39.

［6］Filmer D，Pritchett L.The Impact of Public Spending on Health:Does Money Matter?［J］.Social Science＆ Medicine，1999，49(10):1309-1323.

［7］Filmer D，Hammer J，Pritchett L.Health Policy in Poor Countries:Weak Links in the Chain［R］.The World Bank Policy Research Working Paper Series，1999.

［8］Filmer D，Hammer J，Pritchett L.Weak Links in the Chain:A Diagnosis of Health Policy in Poor Countries［J］.The World Bank Research Observer， 2000， 15(2):199-224.

［9］衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004.

［10］World Health Organization.The World Health Report［R］.1995-2010.

［11］劉繼同，郭巖，陳寧姍.什么是“好”的衛(wèi)生政策［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(4):3-6.