吳群紅 李 葉 徐 玲 郝艷華

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150081 2.衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100044

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：全民醫(yī)保即人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，如果三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn))的參保率均達(dá)到90%以上，即可視為基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。[1]我國(guó)醫(yī)保的參保率從2008年的87.9%增加到2012年的96%，在不到五年的時(shí)間里中國(guó)躍升為醫(yī)保制度全民覆蓋的國(guó)家行列。[2]建立全民醫(yī)保的主要目的在于改善和提高我國(guó)居民對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性和服務(wù)利用的公平性，幫助其規(guī)避災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)，并通過優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)提供滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需要。[3,4]然而，大量研究數(shù)據(jù)顯示，在基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋的背景下，我國(guó)仍存在居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例過高的現(xiàn)象，導(dǎo)致部分家庭承受高強(qiáng)度的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象。這些問題表明僅僅通過提升參保率，并不能足以抵御疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2010年出版的衛(wèi)生系統(tǒng)籌資報(bào)告中從三個(gè)維度來詮釋全民醫(yī)保覆蓋的概念內(nèi)涵(圖1)。全民醫(yī)保不僅指醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民覆蓋，還應(yīng)從醫(yī)保制度的覆蓋寬度、覆蓋深度和覆蓋高度三個(gè)維度來細(xì)化全民醫(yī)保的概念內(nèi)涵。[4]覆蓋寬度是指醫(yī)保制度覆蓋了多大比例的人群；覆蓋深度是指醫(yī)保包覆蓋了多少服務(wù)項(xiàng)目，即其報(bào)銷范圍有多大；覆蓋高度是指醫(yī)保制度覆蓋了多大比例的費(fèi)用，即其報(bào)銷比和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力的大小。因此，基于以上定義，應(yīng)更加全面、深入地去衡量全民醫(yī)保覆蓋的實(shí)現(xiàn)程度。

圖1 世界衛(wèi)生組織全民醫(yī)保概念框架

WHO認(rèn)定災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是測(cè)量疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效工具，其具體涵義為：當(dāng)居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出超過家庭總消費(fèi)的一定比例(40%)時(shí)，便可認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。[5]因此，本研究通過計(jì)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，探究中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮作用的有效程度；并通過分析脆弱人群發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)，為今后醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)與操作的優(yōu)先領(lǐng)域，提供政策建議。

1 資料與方法

本研究的數(shù)據(jù)來源于《第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》。該調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，抽取樣本56 400戶。[6]在此基礎(chǔ)上，本研究對(duì)缺失或異常數(shù)據(jù)進(jìn)行清理，最終得到55 556戶調(diào)查樣本。用SAS對(duì)樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理, 其中,災(zāi)難性衛(wèi)生支出的算法采用世界衛(wèi)生組織推薦的方法，具體計(jì)算過程如下：[5]

(2)貧困線，即計(jì)算加權(quán)排位在45至55個(gè)百分點(diǎn)的食品支出的平均支出，等同于人均消費(fèi)支出；

(3)家庭的生活消費(fèi)支出(se)，即貧困線乘以標(biāo)化后的家庭規(guī)模；

(4)家庭支付能力(ctph)：

ctph=exph-sehifseh?foodhctph=exph-foodhifseh>foodh其中，exph為家庭總支出;

(5)衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)：是指居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出(OOP)占家庭支付能力的百分比;

(6)災(zāi)難性衛(wèi)生支出：當(dāng)衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)等于或超過40%時(shí)，即可認(rèn)定該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，反之，則沒有發(fā)生;

(7)致貧情況(impoor)：如果exphseh并且exph-ooph

(8)經(jīng)濟(jì)分組：用家庭總支出除以標(biāo)化后的家庭規(guī)模，得出每個(gè)樣本家庭的人均支出；并將其進(jìn)行排序，在第20、40、60和80個(gè)百分位點(diǎn)將樣本家庭劃分為五個(gè)經(jīng)濟(jì)水平組。

2 結(jié)果

2.1 不同經(jīng)濟(jì)組家庭衛(wèi)生支出及災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

按照WHO推薦的方法，計(jì)算得出我國(guó)2008年災(zāi)難性衛(wèi)生支出總體發(fā)生率為13.0%；過去一年內(nèi)，家庭平均衛(wèi)生支出為1 820元，占家庭總支出的比例為12.1%。不同經(jīng)濟(jì)水平家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率不同，最貧困家庭組的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況最為嚴(yán)重，高達(dá)15.8%，是最富裕組的1.5倍。我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的整體水平仍處于世界的較高水平，這一現(xiàn)象表明，我國(guó)全民醫(yī)保的覆蓋高度和深度仍有很大的提升空間(表1)。

表1 2008年不同經(jīng)濟(jì)組家庭衛(wèi)生支出及災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

2.2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度下災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

對(duì)2008年參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭進(jìn)行災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分析，結(jié)果顯示：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的家庭，其發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)最高，達(dá)14.8%，是一般人群的1.14倍；參加城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工的家庭則相對(duì)偏低，分別為8.5%和9.4%。同時(shí)，對(duì)各種醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷情況進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例最大(55.0%)，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院報(bào)銷力度仍有待提高，僅為29.9%(表2)。數(shù)據(jù)表明，不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比不同，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況也大不相同。

表2 2008年不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度下災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

2.3 不同家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

分析2008年不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況，結(jié)果表明： 家中有住院病人，其發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)較高，為32.8 %，是一般人群的2.5倍；其次為有慢性病人和60歲以上老人的家庭，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別23.1%和19.7%，分別是一般人群的1.8倍和1.5倍。由此可見，家庭中是否有慢性病人、住院病人及60歲以上老人，對(duì)其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的比率有很大影響。除含有5歲兒童的家庭外，其他不同特征家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出之間存在差別，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 2008年不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

注：*P<0.01

2.4 因病致貧情況

對(duì)樣本家庭因病致貧的分析表明：7.5%的家庭在支付了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用后而導(dǎo)致貧困發(fā)生。其中，城市地區(qū)的致貧率為3.3%，農(nóng)村地區(qū)則相對(duì)較高，為9.3%。同時(shí)，因病致貧情況與家庭經(jīng)濟(jì)水平有直接關(guān)系，即家庭經(jīng)濟(jì)狀況越為窘迫其因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)就越大。從最貧困家庭組到最富裕家庭組，因病致貧率分別為10.6%、19.1%、4.2%、2.2%和1.6%。

3 討論

3.1 居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，表明我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度未充分發(fā)揮其應(yīng)有的功能和作用

醫(yī)療保險(xiǎn)的主要作用和功能擔(dān)負(fù)著為衛(wèi)生系統(tǒng)籌集資金、分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制以及對(duì)參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和服務(wù)等多重功能。其首要任務(wù)是為醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行籌集資金。其資金籌集方式、總量、水平也在很大程度上影響著醫(yī)保覆蓋的寬度、高度和深度及其能夠拓展的空間和潛力。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障總體水平不高，限制了醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍和報(bào)銷幅度的大幅度提高，這是導(dǎo)致我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出高居不下的重要原因之一。其次，醫(yī)保制度籌集的資金須通過購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)其保障功能，并為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金來源。在購(gòu)買服務(wù)的過程中，醫(yī)保制度應(yīng)通過合理的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的設(shè)計(jì)、適宜的支付方式和手段的探索以及相關(guān)規(guī)則體系的建立，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、質(zhì)量、費(fèi)用等的監(jiān)督和控制作用。只有上述多種功能和作用的充分發(fā)揮，才能真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的政策目標(biāo)。

3.2 高比例的居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出，導(dǎo)致我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生整體水平較高

我國(guó)居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生整體水平較高：災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為13.0%，因病致貧率為7.5%，略高于亞太地區(qū)和南美洲的一些發(fā)展中國(guó)家的水平，諸如越南(13%，2002年)和巴西(10.27% ，1996年)[7，8]。居民現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例過高被視為衛(wèi)生系統(tǒng)最有失公平且低效率的籌資方法，是導(dǎo)致高水平災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因。[9]2008年我國(guó)居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為40%[10]，依據(jù)WHO的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例超過30%，便很難實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的全民可及與覆蓋[11]。

比較WHO的三維測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)的醫(yī)保制度距離真正意義上的“全民醫(yī)?！边€有很大差距。雖然到2008年，我國(guó)的醫(yī)保總制度已經(jīng)覆蓋87.9%的人口，接近全民醫(yī)保覆蓋的目標(biāo)。但由于我國(guó)醫(yī)保制度的總體籌資水平不高，特別是新農(nóng)合的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)仍不足300元，導(dǎo)致其覆蓋深度——報(bào)銷項(xiàng)目和范圍仍然有限，只能覆蓋最基本的藥物和服務(wù)項(xiàng)目。此外，三大醫(yī)保制度：新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間在全國(guó)不同地區(qū)的平均籌資水平相差很大，導(dǎo)致不同醫(yī)保制度的保障能力和水平相差很大。其次，從醫(yī)保的覆蓋高度來看，三項(xiàng)醫(yī)保制度的實(shí)際的報(bào)銷比例并不高，最高的不過50%左右，最低的合作醫(yī)療只有30%左右，這是導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)下降不明顯的主要原因之一。此外，由于醫(yī)保制度缺乏有效的支付方式和費(fèi)用控制機(jī)制，因而難以對(duì)我國(guó)快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的控制，從而導(dǎo)致醫(yī)保增加的費(fèi)用補(bǔ)償在很大程度上被上漲的費(fèi)用給抵消掉了，這是導(dǎo)致全民醫(yī)保覆蓋背景下災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率以及因病致貧發(fā)生率仍然較高的另一個(gè)重要原因。

3.3 要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，須重點(diǎn)提高醫(yī)保覆蓋的深度與高度

目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群已經(jīng)達(dá)到96%，表明在醫(yī)療保障覆蓋的寬度上已經(jīng)符合了全民醫(yī)保的要求，但是覆蓋深度極為有限：現(xiàn)存醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容多集中在重大疾病，而非將福利包的重點(diǎn)放在預(yù)防慢性疾病的領(lǐng)域。加之，基本藥物覆蓋和門診報(bào)銷范疇有限，導(dǎo)致慢性病人迫于經(jīng)濟(jì)壓力通常只有在病情嚴(yán)重至需要住院時(shí)，才選擇治療，嚴(yán)重浪費(fèi)了衛(wèi)生資源。因此，在設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)福利包時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮覆蓋脆弱人群，諸如慢性病人和老年人。其次，覆蓋高度不夠：現(xiàn)有的三大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)病人“共付費(fèi)用”的依賴過大，其實(shí)際住院報(bào)銷比例均未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的60%以上。[12]同時(shí)，如何設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和封頂線也有待人們進(jìn)一步的探討，在實(shí)際操作中，由于衛(wèi)生費(fèi)用不符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用以及超過封頂線以上的費(fèi)用全部由患者來承擔(dān)，而不是由醫(yī)保、醫(yī)院以及患者共同分擔(dān)，從而導(dǎo)致病人往往成為高額醫(yī)療費(fèi)用的受害者。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋高度不夠、實(shí)際報(bào)銷比例較低，使得病人不得不承擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.4 針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的提供方，缺乏有效的衛(wèi)生費(fèi)用控制措施

在我國(guó)，高額醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的產(chǎn)生是受多種因素驅(qū)動(dòng)而形成的，其中，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助不足和醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的付費(fèi)方式是其中兩個(gè)最重要的因素。[13]此外，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，迫于競(jìng)爭(zhēng)和生存的壓力，追求經(jīng)濟(jì)利益最大化成為公立醫(yī)院不得已的選擇。受到多種不良激勵(lì)機(jī)制的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院和醫(yī)生也會(huì)選擇向病人提供不必要的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，大量醫(yī)療高科技檢查設(shè)備的引進(jìn)和使用等因素的共同作用，推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。由于醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)過程中，未能針對(duì)不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)計(jì)出更加合理的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，導(dǎo)致病人承擔(dān)了很大的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧的情況。因此，必須建立有效的衛(wèi)生費(fèi)用控制措施。

4 結(jié)論與建議

雖然我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障能力有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但仍不能有效減輕居民利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙，2008年，仍有高達(dá)27.9%的病人應(yīng)住院而未住院，其中70.2%是由于經(jīng)濟(jì)困難而放棄了住院治療。全民醫(yī)保制度在幫助居民排除其衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)障礙這一首要功能上仍存在問題。因此，應(yīng)從三個(gè)維度全面完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)：首先從覆蓋的寬度上看，進(jìn)一步加大對(duì)老年人、慢性病人等社會(huì)脆弱群體的衛(wèi)生服務(wù)需求的關(guān)注，并從制度設(shè)計(jì)上給予傾斜性支持；其次，從醫(yī)保覆蓋的深度來考慮，應(yīng)充分考慮提供醫(yī)療保健的優(yōu)先次序，在設(shè)計(jì)基本衛(wèi)生福利包的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的報(bào)銷范圍。最后，應(yīng)從覆蓋的高度來考慮，在不斷提高我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平的基礎(chǔ)上，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際補(bǔ)償比，減輕居民享受醫(yī)療服務(wù)的自付比例以及居民自掏腰包費(fèi)用在中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例，使其控制到居民完全可以承受的負(fù)擔(dān)水平之內(nèi)。此外，在加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)自身制度合理設(shè)計(jì)外，外部支撐配套制度的設(shè)計(jì)同樣重要，諸如建立政府對(duì)公立醫(yī)院的可持續(xù)性的籌資機(jī)制，建立和完善對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生趨利行為的規(guī)制制度和體系，進(jìn)一步鞏固和完善基本藥物制度和政策等等配套制度的改革和設(shè)計(jì)也應(yīng)同步進(jìn)行。

參 考 文 獻(xiàn)

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