李 玲徐 揚 陳秋霖

1.北京大學中國經(jīng)濟研究中心 北京 100871 2.中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所 北京 100732

2010年2月，衛(wèi)生部等部委發(fā)布的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中提出了要“建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制”，通過分工協(xié)作實現(xiàn)分級醫(yī)療、雙向轉診，促進醫(yī)療資源合理配置，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。全國許多地方也已經(jīng)開始探索和嘗試分工協(xié)作的有效模式，效果不一。促進各級醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作關鍵在于要大力整合我們目前分割的醫(yī)療衛(wèi)生體系。那么什么是整合醫(yī)療？整合醫(yī)療的意義何在？如何通過整合醫(yī)療實現(xiàn)有效的分工協(xié)作？本文將從整合醫(yī)療的國際經(jīng)驗、理論基礎和中國現(xiàn)實三個角度闡述這些問題。

1 整合醫(yī)療是國際醫(yī)改的新趨勢

條塊分割是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的普遍問題，它嚴重影響了醫(yī)療資源的利用效率和醫(yī)療服務的質量，也是醫(yī)療費用高漲的主要原因。從20世紀90年代末開始，許多國家提出了“整合醫(yī)療、促進協(xié)作”的口號，并采取有效的措施對醫(yī)療衛(wèi)生體系進行整合，為我國醫(yī)改提供了寶貴的經(jīng)驗。

1.1 英國提出“整合、合作”的理念

英國是歐洲最早建立全民醫(yī)療服務制度的國家。全民醫(yī)療服務制度(National Health Service, NHS)，即政府同時承擔籌資和服務職能，通過稅收籌集資金，通過公立醫(yī)院提供覆蓋全民的服務。采取這種模式的國家主要有英國、西班牙、意大利和部分北歐國家。這種模式的優(yōu)點是公平性較好、成本較低，但同時也面臨著排隊時間長、設備和技術落后等問題。20世紀80到90年代，英國政府把企業(yè)管理與法人制度引入醫(yī)療機構，在管理體制上實行“購買者與提供者分離”，即政府只承擔購買者的職能，擴大醫(yī)院自主權，鼓勵醫(yī)院競爭，這些措施被稱為“內(nèi)部市場化改革”。這一改革在初期取得了一定成效，醫(yī)療質量提高，患者選擇醫(yī)院的自由度增加，但不久之后也暴露出一系列問題，最突出的是，醫(yī)療服務體系出現(xiàn)分割，大小醫(yī)院各自為政、無序競爭，難以為患者提供連續(xù)、統(tǒng)一的醫(yī)療服務。[1]

20世紀90年代末，布萊爾政府上臺之后，針對這些突出的問題，對NHS進行了一系列重大的改革，提出了廢除“內(nèi)部市場”，把“合作、和諧”作為改革的中心，推進醫(yī)療服務體系的資源整合與一體化，把NHS體系內(nèi)部的各個部分很好的組織起來，形成一個高度集成的醫(yī)療服務體系，為患者提供連續(xù)的、更安全的、質量和效率不斷改善的醫(yī)療服務[2]。具體措施包括：(1)進一步加強社區(qū)醫(yī)療，服務重心由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生機構轉移，整合由于過度競爭而分散的醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動醫(yī)院之間形成轉診網(wǎng)絡、實現(xiàn)資源共享，加強公立醫(yī)院之間的合作。(2)加強公立醫(yī)院與疾病預防、社區(qū)和居民自治機構的合作，為群眾提供從預防到康復的連續(xù)性服務。一體化的醫(yī)療機構，有利于醫(yī)生和患者形成長期互相信任的關系，做好預防保健，控制醫(yī)療費用，確保服務的連續(xù)性。

同時，新的計劃強調了醫(yī)療服務體系和社會照顧(social care)體系的緊密配合，促進健康維護過程中所有層次的醫(yī)療和照顧機構之間的協(xié)作，確保以患者為中心，為患者提供無縫的(seamless)的健康維護。具體措施包括[3]：(1)一站式(one-stop)的醫(yī)療與社會照顧服務。1999年，英國頒布了新的健康法案(The Health Act)，用法律形式保證了地方政府與NHS之間更加緊密的協(xié)作，整合原來分割的醫(yī)療服務體系與社會照顧體系，為患者提供一站式的服務包，社會照顧工作人員與全科醫(yī)生以及其他的社區(qū)基層醫(yī)療團隊一起工作、互相配合，組成單一的區(qū)域性健康維護網(wǎng)絡。(2)促進協(xié)作的激勵機制。國家健康績效基金會(National Performance Fund)每年給予那些促進醫(yī)療服務與社會照顧緊密協(xié)作的基層醫(yī)療機構一定數(shù)額的獎勵，基金總額達1億英鎊。

1.2 美國提出“整合醫(yī)療”的理念

2006年，諾貝爾經(jīng)濟學獎得主保羅·克魯格曼認為，條塊分割、支離破碎是美國醫(yī)療體系最大的問題。[4]最突出的是，嚴重分割的醫(yī)療服務體系和以商業(yè)健康保險為主的籌資模式是美國醫(yī)療支出持續(xù)高漲的主要原因。一方面，美國的衛(wèi)生服務體系高度分散，絕大多數(shù)醫(yī)生是私人開業(yè)，獨立于醫(yī)院之外，醫(yī)院以私立非營利性醫(yī)院為主體，醫(yī)院之間各自為政，公共衛(wèi)生服務由政府(美國衛(wèi)生和人類服務部)提供，這種分散的衛(wèi)生服務體系導致了醫(yī)院和醫(yī)生之間、醫(yī)院和醫(yī)院之間、醫(yī)院和公共衛(wèi)生部門之間利益不一致，難以形成有效的協(xié)作，并且產(chǎn)生了醫(yī)療資源的巨大浪費和配置的無效率，克魯格曼估計，美國醫(yī)療支出的30%都是不必要的浪費，這些問題直接或間接地推高了醫(yī)療衛(wèi)生的成本。不僅如此，分割還會嚴重影響醫(yī)療質量和安全，降低了患者的健康收益。另一方面，美國是世界上為數(shù)不多的以商業(yè)健康保險作為醫(yī)療衛(wèi)生制度主體的國家，商業(yè)保險模式的優(yōu)勢在于患者的選擇空間大、有利于促進醫(yī)療技術創(chuàng)新，但是商業(yè)健康保險市場存在嚴重的信息不對稱，由于逆向選擇的原因，商業(yè)保險不能有效地發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，尤其是對高風險、低收入人群的保障，反而保險公司為了篩選顧客會消耗大量的成本。因此，克魯格曼認為，過度依賴于私人保險是導致美國醫(yī)療衛(wèi)生總費用高漲的主要原因。

基于這些問題，一些學者提出了“整合醫(yī)療(Integrated Delivery System, IDS)”的理念，他們認為，避免不必要的浪費和不安全的治療對于改進醫(yī)療服務質量、降低醫(yī)療成本是至關重要的，而通過整合醫(yī)療服務體系可以實現(xiàn)這些目標[5]。IDS指的是一個將各個層次的衛(wèi)生保健工作者聯(lián)系起來的有組織的、協(xié)調的、相互協(xié)作的服務網(wǎng)絡，為特定的患者人群和社區(qū)居民提供配合協(xié)調、縱向連續(xù)統(tǒng)一的醫(yī)療服務，它不僅在臨床上要為社區(qū)居民的整體健康狀況負責，而且在財務上也承擔著控制醫(yī)療成本的責任。一個成功的整合醫(yī)療服務體系要滿足以下這些原則：(1)以患者為中心的目標和價值觀：為患者提供高質量的、費用負擔得起的醫(yī)療服務，最大化患者的健康收益。(2)所有機構之間有序協(xié)作、信息共享，為患者提供無縫的、連續(xù)統(tǒng)一的服務，盡量減少侵入性治療，使治療達到成本—效率最適宜的程度。(3)與患者利益一致的激勵機制，包括健康收益的分成、風險調整后按人頭付費的支付方式等，通過這些機制設計引導醫(yī)療機構為患者提供高質量的、費用負擔得起的醫(yī)療服務，避免重復治療，使醫(yī)療資源達到有效配置。

針對商業(yè)保險模式帶來的問題，克魯格曼提出，美國應當推行醫(yī)療保險體系的整合，實行單一支付者(single-payer)模式，也就是政府直接提供社會醫(yī)療保險。國際經(jīng)驗表明，實行社會保險模式的國家(如加拿大)可以用更低廉的成本獲得更高的健康收益，其原因在于：一方面它可以降低管理成本，避免了私人保險為了規(guī)避逆向選擇所付出的高成本；另一方面社會保險機構在與供應商(尤其是藥商)的談判過程有更強的談判能力，可以降低價格。

盡管條塊分割是美國醫(yī)療體系的嚴重問題，但是美國在整合醫(yī)療的實踐中有非常成功的經(jīng)驗。最著名的是凱撒醫(yī)療集團(Kaiser Permanente)，凱撒是美國最大的管理式醫(yī)療組織(Managed Care Organization，MCO)，它將原本分割的初級治療與?？浦委?、門診治療與住院治療納入到一個整合的醫(yī)療系統(tǒng)中，加強了慢病管理過程中不同部門之間的協(xié)作與資源共享，在醫(yī)療機構與患者之間建立起終身關系，確保醫(yī)院和社區(qū)之間的有效聯(lián)系，使醫(yī)療機構更加注重預防性醫(yī)療，為居民的長期健康負責，用更低的成本實現(xiàn)更高的績效。整合包括三個方面：(1)籌資與服務提供的整合，也就是將保險方和服務提供方整合在一起，成為利益共同體，這樣可以促使醫(yī)院和醫(yī)生控制醫(yī)療成本。(2)初級治療與專科治療的整合，也就是建立起縱向整合的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，實現(xiàn)醫(yī)療服務的一體化和連續(xù)性。(3)預防、醫(yī)療與照顧的整合，尤其對于慢病患者和老年人來說，他們需要接受多種形式的健康保健服務，醫(yī)療只是其中的一方面，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療與社會照顧之間的整合與協(xié)作更有助于維護這些人群的健康[6]。

1.3 德國實行“疾病管理計劃”

德國是世界上最早舉辦社會醫(yī)療保險的國家，目前也面臨著醫(yī)院體系條塊分割、缺乏協(xié)作、醫(yī)療體系運行效率低下等問題。[6]德國健康保健發(fā)展評估委員會曾經(jīng)發(fā)布報告稱，門診與住院治療之間高度分離、各級醫(yī)療機構之間利益不一致、缺少基于循證醫(yī)學的臨床路徑，這些因素導致了醫(yī)療機構之間協(xié)作不力，預防性醫(yī)療服務嚴重不足，慢病患者被動接受治療，醫(yī)療質量低下。為了改變這些現(xiàn)狀，德國從2002年開始引進疾病管理計劃(Disease Management Programmes，DMPs)，這一計劃旨在加強慢病管理中初級治療與?？浦委?、門診治療與住院治療之間的協(xié)作，加強對慢病患者的早期健康干預與溝通，重視慢病患者的自我保健，減少昂貴的住院治療費用，以此提高對慢病患者的醫(yī)療質量，降低醫(yī)療成本。具體做法是，在不改變醫(yī)療體系組織結構的情況下，將疾病管理納入到初級治療服務中，對初級醫(yī)療機構開展的特定的慢病管理給予固定的支付，以激勵全科醫(yī)生加強對社區(qū)居民的疾病預防，給予協(xié)作治療(co-ordinate care)額外的獎勵。DMPs還要求醫(yī)生按照基于循證醫(yī)學的臨床路徑進行治療，建立以質量和績效為核心的考核機制，對成本和效率進行評估等。

2 整合醫(yī)療的理論基礎與意義

2.1 理論基礎

整合醫(yī)療不僅是國際醫(yī)療改革的新趨勢，而且在經(jīng)濟學和醫(yī)學上都有堅實的理論支撐。在經(jīng)濟學上，醫(yī)療服務是一種非常特殊的產(chǎn)品，最顯著的特點是醫(yī)、患、保三方之間存在嚴重的信息不對稱，并且醫(yī)療服務產(chǎn)品的質量難以度量，而當醫(yī)、患、保三方的利益不一致，甚至醫(yī)療服務體系內(nèi)部各部門之間的利益不一致時，就會產(chǎn)生委托代理問題，最突出的是醫(yī)生利用信息優(yōu)勢提供過度醫(yī)療，醫(yī)生和患者串謀騙取保險金，保險市場上的逆向選擇，患者和保險公司之間的雙向道德風險等，這些問題都會嚴重損害醫(yī)療體系的運行效率，增加其運行成本。當委托代理問題成為一個嚴重問題的時候，就可以通過一體化的辦法來消除委托代理關系及其產(chǎn)生的問題，使醫(yī)療體系中各主體的利益相一致，成為利益共同體，使它們?yōu)檎麄€體系的目標而服務，即以最小的成本維護全民的健康。具體來說，整合醫(yī)療保險方和服務提供方，如美國的管理保健組織(Health Maintenance Organization, HMO)和英國的國家醫(yī)療服務制度(National Health Service, NHS)，使服務提供方和保險方的利益相一致，可以促使醫(yī)療機構以控制成本為目的；整合醫(yī)療保險體系，實行單一支付者制度，可以避免保險市場上的逆向選擇問題，促進醫(yī)療保障的公平性，加強對醫(yī)療費用的控制，實現(xiàn)更大范圍、更高層次統(tǒng)籌；整合醫(yī)療服務體系，可以使醫(yī)療服務體系內(nèi)部各部門之間利益相一致，加強部門之間的協(xié)調配合與資源共享，避免重復建設、重復服務，實現(xiàn)醫(yī)療服務的一體化和連續(xù)性，并且通過有效的激勵機制和產(chǎn)權制度安排引導醫(yī)療機構更加重視預防性醫(yī)療，對患者的長期健康負責。

2.2 意義

首先，在醫(yī)學上，整合醫(yī)療符合“整體醫(yī)學觀”的治病救人理念。這種理念把人體看作是一個統(tǒng)一的有機整體，疾病是人體“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”失衡或偏離的一種表現(xiàn)[7]，同時人體也是一個開放的系統(tǒng)，受到外界環(huán)境的作用，因此，它強調不僅要重視疾病的生理因素，更要重視心理和社會因素。在分割的醫(yī)療體系下，醫(yī)生更重視藥物、手術治療，而忽視對患者的心理、飲食、生活習慣的干預，而“整合醫(yī)療”的核心理念就是以患者的整體的、長期的健康為中心，加強預防性醫(yī)療與自我保健。

其次，整合醫(yī)療可以保證慢性病的連續(xù)性診治。人類疾病譜正發(fā)生根本性的變化，慢性病(包括心血管病、癌癥、糖尿病、肺部疾病、精神病等)所占的比重大幅度上升，據(jù)WHO估計，全世界60%的死亡是由慢性病造成的(不包括艾滋病)，而在歐洲這一比重達到86%。[6]由于其帶來的巨大經(jīng)濟損失和昂貴的醫(yī)療費用，慢性病已經(jīng)成為各國疾病負擔和醫(yī)療成本的主要來源，如果防治不及，會給社會、家庭造成巨大的經(jīng)濟壓力。慢病患者需要從不同的服務提供方那里接受長期、復雜的治療，包括早期預防、疾病治療和社會照顧等，分割的醫(yī)療服務體系難以及時預防疾病的發(fā)生，難以為患者提供連續(xù)、統(tǒng)一的醫(yī)療服務，而且會造成無效的、不安全的治療和重復治療，嚴重影響醫(yī)療質量和患者的健康，增加了醫(yī)療成本和患者的經(jīng)濟負擔。整合醫(yī)療正符合了現(xiàn)代慢病管理的需要，通過對各級醫(yī)療機構實行組織、財務、管理上的縱向一體化，加強機構之間的協(xié)作和信息傳遞，可以實現(xiàn)慢病治療中各環(huán)節(jié)的連續(xù)性和無縫對接。

第三，實施整合醫(yī)療可以顯著地提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療成本。據(jù)美國專家估計，美國實施整合醫(yī)療之后，可以減少30%～40%的醫(yī)療成本，手術死亡率可以降低一半。[5]而德國的一項研究表明，對糖尿病實施疾病管理計劃(Disease Management Programme, DMP)可以使死亡率從14.4%降低到11.3%，每年人均的醫(yī)療費用從4 897歐元降低到4 393歐元，其中大部分是由于住院日的下降帶來的。[6]

3 我國實行整合醫(yī)療的現(xiàn)狀和問題

條塊分割也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系許多問題的根源。目前我國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間協(xié)作程度很低，重復建設嚴重，信息流通不暢，這直接導致了我國醫(yī)療衛(wèi)生費用高漲、效率低下，反映出來的問題就是“看病難、看病貴”。一方面，醫(yī)療服務體系的分割導致了各級醫(yī)療機構各自為政、無序競爭，轉診體系被完全打破，分工協(xié)作機制完全喪失，許多基層醫(yī)療機構在建設和管理上十分薄弱，有些甚至在與大醫(yī)院的競爭壓力下，轉變成了綜合醫(yī)院，基本醫(yī)療服務被嚴重削弱，加劇了“看病難”的問題。無序競爭也導致了各級醫(yī)院為爭奪患者爭相購買各種高科技醫(yī)療設備，過度投資、重復建設的問題非常突出，增加了社會醫(yī)療成本和患者的經(jīng)濟負擔，加劇了“看病貴”的問題。另一方面，醫(yī)療服務體系與公共衛(wèi)生體系的分割會嚴重影響公共衛(wèi)生部門的運行效率，例如，公共衛(wèi)生部門需要大量的疾病和疫情信息，而這些信息都掌握在醫(yī)療機構手中，公共衛(wèi)生和醫(yī)院服務的分割導致信息不能得到充分的共享和及時的傳遞，使得公共衛(wèi)生部門不能及時地發(fā)現(xiàn)疫情，最終損害了老百姓的健康，這也是當年SARS給我們最深刻、最沉痛的教訓。

3.1 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的演變

3.1.1 建國以后到改革開放以前：計劃經(jīng)濟體系下較完整的三級醫(yī)療網(wǎng)絡

事實上，我國曾經(jīng)在計劃經(jīng)濟體制下建立了一套較完整的三級醫(yī)療網(wǎng)絡和轉診機制，極大提高了人民的健康水平。新中國成立后，為了解決當時缺醫(yī)少藥的狀況，黨和政府在較短時間內(nèi)建立了一套符合中國國情的、行之有效的醫(yī)療衛(wèi)生制度：醫(yī)療保障方面，在城市建立公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，在農(nóng)村建立合作醫(yī)療，實現(xiàn)了醫(yī)療保障的廣覆蓋。醫(yī)療服務方面，建立了從縣到村的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，各縣成立縣醫(yī)院、縣衛(wèi)生防疫站、縣婦幼保健所(站)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立衛(wèi)生院，生產(chǎn)大隊建立村衛(wèi)生室[8]；實行“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構+醫(yī)院”的分級醫(yī)療模式：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(由赤腳醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構成)負責社會成員的疾病預防和基本醫(yī)療，重大疾病、疑難病則轉診到有合作關系的醫(yī)院治療，基層衛(wèi)生機構在醫(yī)療衛(wèi)生體制中起到了“看門人”的作用。這一制度強調預防和初級保健，重視農(nóng)村的衛(wèi)生問題，有效配置了當時非常有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，極大促進了人民健康水平的提高，因而受到世界衛(wèi)生組織的高度贊賞。

3.1.2 改革開放以后：農(nóng)村集體經(jīng)濟瓦解導致三級醫(yī)療網(wǎng)絡和轉診機制被打破

但是，1978年以后，隨著改革開放和經(jīng)濟體制改革的深入，農(nóng)村集體經(jīng)濟逐漸瓦解，以集體經(jīng)濟為基礎的農(nóng)村合作醫(yī)療迅速解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室受到嚴重的沖擊，鄉(xiāng)村醫(yī)生成了變相的個體醫(yī)生，三級醫(yī)療網(wǎng)絡和轉診機制被完全打破，縣鄉(xiāng)村各級醫(yī)療機構之間喪失了分工協(xié)作機制，相互之間利益矛盾激化、競爭加劇，醫(yī)療資源向高端集中，基本醫(yī)療被嚴重削弱，成為導致目前“看病難、看病貴”問題的重要原因。

因此，大力整合醫(yī)療衛(wèi)生體系，建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制，恢復三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，實行分級醫(yī)療、雙向轉診的醫(yī)療服務模式，已經(jīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的當務之急。

3.2 目前我國整合醫(yī)療和分工協(xié)作機制的探索

3.2.1 主要做法

目前，我國已有許多地方開始探索整合醫(yī)療和分工協(xié)作機制，典型做法的有如下幾種：

(1)院辦院管模式。深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務實行“院辦院管”模式，醫(yī)院按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在所轄地段建立相應的社區(qū)健康服務中心(下簡稱“社康中心”)，對社康中心進行人、財、物和服務上的全方位統(tǒng)一管理：中心負責人由醫(yī)院任命，對院長負責；醫(yī)院每年對社康中心的醫(yī)務人員進行綜合能力的考核；社康中心的經(jīng)費由醫(yī)院支持，收入全部上交醫(yī)院；社康中心醫(yī)務人員的薪酬由醫(yī)院支付；藥品由醫(yī)院統(tǒng)一購買、配送等。[9]

(2)政辦院管模式(托管模式)。廣東省中山市小欖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務實行“政辦院管”模式，政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的行政、人事、經(jīng)營決策權委托給鎮(zhèn)醫(yī)院，政府對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行“收支兩條線”管理。

(3)醫(yī)療服務共同體模式。自2007年以來，某大型三級醫(yī)院先后與38家區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)，在不改變產(chǎn)權所屬的情況下，組建了醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體，通過標準化的通用信息接口實現(xiàn)不同機構之間醫(yī)療信息的對接，實現(xiàn)了醫(yī)療信息共享與互聯(lián)互通，三級醫(yī)院對共同體內(nèi)的醫(yī)療機構提供技術支持和遠程教育，為患者提供社區(qū)預約掛號服務，幫助患者向上轉診，對共同體內(nèi)的患者進行統(tǒng)一的健康管理。

3.2.2 不同做法存在的主要問題

從理論上來說，院辦院管模式一體化程度最高，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間利益一致，最有利于促進分工協(xié)作。但是，這種模式也存在一定的弊端，在這種模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心變成了醫(yī)院的分支機構，容易受到醫(yī)院“重治療、輕預防”的服務理念的影響，偏離其預防保健的功能定位。事實上，如果醫(yī)院仍然是以創(chuàng)收為目的，它就不可能真正開展分工協(xié)作，只會將社區(qū)醫(yī)療機構作為其創(chuàng)收的一個部門，出現(xiàn)“門診搬家”的現(xiàn)象。醫(yī)療服務共同體模式在產(chǎn)權和管理上都比較松散，醫(yī)療機構之間的利益很不一致，難以真正形成分工協(xié)作的局面。

從現(xiàn)實情況來看，以上三種模式在運行過程中都會遇到一些問題[10]：(1)雙向轉診下轉難。導致這個問題產(chǎn)生的原因有很多，如患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)、轉診手續(xù)繁瑣、缺乏轉診標準等，但是最根本的原因在于，醫(yī)療機構之間利益不一致，雙向轉診中利益劃分不清，醫(yī)院仍然以創(chuàng)收為目的，缺乏將患者下轉到社區(qū)的激勵。(2)公立醫(yī)院缺乏分工協(xié)作的動力。許多醫(yī)院擔心分工協(xié)作會使患者流失，導致經(jīng)濟效益下降，其主要原因是：一方面，公立醫(yī)院以利潤為導向的經(jīng)營目標還沒有被扭轉過來，公立醫(yī)院缺乏公益性；另一方面，政府對公立醫(yī)院開展分工協(xié)作的補償和激勵相當不足，導致許多醫(yī)院為了應付上級部門的政策要求僅僅在形式上開展分工協(xié)作。

綜合以上這些問題，要有效開展公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的分工協(xié)作，必須滿足以下幾個條件：(1)政府主導，保證各級醫(yī)療機構的公益性；(2)醫(yī)療機構之間利益一致；(3)人、財、物、資源、服務的統(tǒng)一管理；(4)醫(yī)療信息的互聯(lián)共享。

4 政策建議

4.1 把整合醫(yī)療作為推動醫(yī)改的戰(zhàn)略性選擇

國際經(jīng)驗表明，實行整合醫(yī)療是國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢，它有利于提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療成本，有利于改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行效率、促進人民整體健康水平的提高。我們應當將整合醫(yī)療作為中國醫(yī)改的戰(zhàn)略選擇，從根本上改變目前醫(yī)療衛(wèi)生體系分割的局面，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，切實緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。

4.2 把整合醫(yī)療作為實現(xiàn)分工協(xié)作的必要手段

整合是實現(xiàn)分工協(xié)作的前提，但必須是真正意義上的整合，即人、財、物、資源、服務的全方位整合，而不是松散的、形式上的整合。否則，醫(yī)療機構之間利益難以協(xié)調一致，資源和信息無法充分共享和及時傳遞，分工協(xié)作無法有效開展。

4.3 以整合為目標推動人事和支付制度改革

目前公立醫(yī)院的人事制度普遍存在缺乏競爭性的問題，尤其是醫(yī)院管理者還是按照行政領導的辦法選拔，缺乏專業(yè)化的管理才能。實行整合醫(yī)療之后，對整個醫(yī)療集團的管理遠比管理一家醫(yī)院要復雜的多，對管理者的專業(yè)化、職業(yè)化的要求更高，因此，實行整合醫(yī)療必須首先推動醫(yī)院人事制度改革，引入競爭機制，對院長進行公開招聘，去行政化，并開展全員競聘，明確崗位責任。實行整合醫(yī)療還需要對醫(yī)院按項目付費的支付制度進行改革，整合醫(yī)療成功的關鍵在于醫(yī)療集團為居民的長期健康負責，并積極控制醫(yī)療成本，在按項目付費的支付方式下，醫(yī)療機構沒有控制成本的動力，也沒有維護居民健康的意愿，因此，我們必須推動支付制度改革，嘗試探索按人頭付費、按績效付費、按結果付費等支付方式。

4.4 加快信息化建設，建立全國聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)療信息的互聯(lián)共享是實行整合醫(yī)療、促進分工協(xié)作的必要條件。醫(yī)療服務共同體就是以一套完整的、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息化平臺作為支撐，信息系統(tǒng)的運用極大程度地提高了資源利用效率和醫(yī)療服務質量，各家醫(yī)院不再是一個個信息孤島，通過電子病歷、個人健康檔案等信息化手段可以對更大范圍內(nèi)的患者進行健康管理。

4.5 以整合為契機，促進體制機制改革

實行整合醫(yī)療必須以保證公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性為前提，否則會帶來適得其反的效果。因此，整合必須由政府主導，加強監(jiān)管，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；明確分工協(xié)作的目標、任務和協(xié)作方式，明確各方在分工協(xié)作機制中的責、權、利；建立對公立醫(yī)院開展分工協(xié)作工作的補償機制，加大政府對公立醫(yī)院的財政投入；建立分工協(xié)作的監(jiān)督考核機制和獎懲機制。

參 考 文 獻：

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