靳 英，李明陽，劉 波，張 偉

（空軍總醫(yī)院干部病房, 北京 100142）

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮能否預(yù)防急性冠狀動脈事件（心肌梗死）和降低病死率，改善患者預(yù)后[1,2]。所有患者均應(yīng)接受控制危險因素處理，預(yù)防動脈粥樣硬化，以減少死亡率、心肌梗死、卒中等心腦血管事件，使患者獲得最佳生活質(zhì)量并改善預(yù)后[1，2]。

本研究旨在通過對空軍總醫(yī)院門診186例老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者干預(yù)措施實施情況的現(xiàn)狀分析，以2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南為主要依據(jù)，評價患者目前用藥及危險因素控制情況。以更好地指導(dǎo)穩(wěn)定性心絞痛臨床規(guī)范治療，并改善患者預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 對象

于2010年6月1日至2010年12月1日期間對空軍總醫(yī)院門診部冠心病患者進行調(diào)查，篩選資料完整的穩(wěn)定性心絞痛患者186例，并將數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。納入標準：慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷標準，符合 2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中的診斷標準；既往有陳舊性心肌梗死病史，或經(jīng)冠狀動脈造影或雙源 CT檢查至少一支冠狀動脈狹窄≥50%；年齡≥60歲。排除標準：近1個月內(nèi)有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)史；活動性結(jié)核病或風(fēng)濕免疫疾病患者；嚴重心力衰竭，左室射血分數(shù)≤35%者；合并嚴重瓣膜疾病或心肌病；合并嚴重慢性阻塞性肺病、肺心病或呼吸衰竭患者；已知的腎功能不全，男性血清肌酐＞221μmol/L，女性血清肌酐＞177μmol/L；已知的肝功能不全，基礎(chǔ)肝酶監(jiān)測正常值的3倍或合并肝硬化；嚴重造血系統(tǒng)疾??；嚴重精神病患者；惡性腫瘤患者，臟器移植患者。

1.2 方法

以低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）＜2.6 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%，血壓＜140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa；糖尿病或慢性腎病者＜130/80mmHg；65歲及以上老年人的收縮壓＜150mmHg）分別定義為血脂、血糖、血壓達標[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Microsoft Excel Office 2003表格建立患者一般情況及服用藥物的資料數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)（百分比或率）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

進行統(tǒng)計分析的患者186例，女67例，59.0～89.0歲，平均年齡（72.66±7.07）歲，男119例，61.0～90.0歲，平均年齡（74.90±8.73）歲；合并原發(fā)性高血壓132例（71.0%），男98例，女29例；合并糖尿病或糖耐量異常者 58例（31.2%），男 43例，女 15例，其中糖耐量異常者 2例；有 45例（34.1%）三病共患，男性32例，女性13例；有6例患糖尿病腎病，均為男性，此6例均合并高血壓。

2.2 患者藥物應(yīng)用情況

抗血小板藥物及硝酸酯類藥物使用率較高，分別為87.1%，84.9%；他汀類藥物使用率68.8%，居第三；β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin-receptor blockers，ACEI/ARB）、鈣離子拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）使用率較低，分別是54.8%，50.0%和48.4%。不同性別組間藥物使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

表1 老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者藥物使用情況Table 1 Drugs usage in elderly patients with chronic stable angina [n(%)]

2.3 患者冠心病危險因素控制情況

表2顯示，所調(diào)查的186例患者中LDL-C達標65例，達標率 34.9%（65/186）；合并糖尿病及糖耐量異?；颊?HbA1c達標 25例，達標率 43.1%（25/58）；合并高血壓患者血壓達標 77例，達標率58.3%（77/132）。血脂、血糖及血壓三個重要的危險因素控制達標率在不同性別組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者危險因素控制情況Table 2 Control status of risk factors in elderly patients with chronic stable angina

3 討 論

目前用于治療穩(wěn)定性心絞痛的藥物很多，一般包括[1]抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類、CCB及硝酸酯類藥物。盡管各類藥物證據(jù)確鑿，效益明確，多個指南推薦。但在臨床的應(yīng)用狀況仍不盡如人意，廣泛存在著藥物使用不足的現(xiàn)象。而多重危險因素綜合干預(yù)是改善患者預(yù)后的有效手段，包括積極穩(wěn)妥地控制血糖、嚴格控制血壓水平、積極控制血脂達標、合理應(yīng)用阿司匹林及積極改善生活方式等[1,2]。本調(diào)查顯示國內(nèi)老年慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療及各危險因素控制達標情況遠未達到指南要求。

3.1 治療心絞痛的藥物應(yīng)用情況

3.1.1 ACEI/ARB 各國指南推薦在明確冠狀動脈疾病的患者中使用 ACEI[1,2]/ARB[2]類藥物，而本調(diào)查中 ACEI/ARB類藥物使用率較低，僅為 50.0%（93/186），可能因所調(diào)查的病例中部分為低?；颊哂嘘P(guān)。另外未合并高血壓也是醫(yī)師或患者放棄應(yīng)用此類藥物的另一重要原因。

3.1.2 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑是唯一既能減輕癥狀，又能改善預(yù)后的藥物，只要無禁忌證，應(yīng)列為穩(wěn)定性心絞痛的初始藥物[1-4]。

在自由供水階段，機械化的施工手段和測量儀器廣泛用于水利建設(shè)和水資源管理，大大提高了水資源的開發(fā)能力和水文的監(jiān)測精度，為精確調(diào)控水資源提供了技術(shù)支撐。然而，在中國許多農(nóng)村，水流的測量還主要通過目測或估算進行，已經(jīng)不能適應(yīng)人水關(guān)系發(fā)展對機械化生產(chǎn)力的要求。

本調(diào)查中，186例老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中β-受體阻滯劑使用率 54.8%（102/186），不同性別間藥物使用率無差別。其中近50%的患者未使用此類藥物，而且使用此類藥物的患者全部未達到靶劑量及目標心率，可知目前β受體阻滯劑并未被充分使用。調(diào)查顯示幾乎全部醫(yī)患雙方對β-受體阻滯劑的靶劑量及目標心率均難以接受，醫(yī)患雙方均對藥物使用不足負有責(zé)任，似乎醫(yī)師方面是其中更重要的原因。

3.1.3 CCB、硝酸酯類藥物 CCB與硝酸酯類藥物均能有效的抗心肌缺血的發(fā)作，可以作為β受體阻滯劑的替代藥物或聯(lián)合用藥[1]。部分CCB還有抗動脈粥樣硬化、改善冠狀動脈內(nèi)皮功能的作用[5]，而長效CCB亦能夠降低主要終點事件的發(fā)生率[1]，合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效 CCB作為初始治療藥物。

本調(diào)查中 CCB、硝酸酯類藥物使用率分別為48.4%（90/186）、84.9%（158/186），硝酸酯類藥物使用率為較高，可能與該藥物能有效迅速緩解癥狀、控制血壓有關(guān)。CCB類藥物使用率偏低，可能與患者年齡較大、合并疾病多、使用藥物種類偏多、容易引起體位性低血壓或餐后低血壓等不耐受情況而停藥有關(guān)。

3.2 危險因素控制情況

有研究報道死于冠心病的患者中80%為大于65歲的老年患者[6]，因此對老年冠心病患者積極干預(yù)危險因素至關(guān)重要。

3.2.1 血脂 自1994年4S試驗 (北歐辛伐他汀生存研究)[7]結(jié)果發(fā)表以來，他汀類藥物在冠心病及血脂異常治療中占據(jù)了不可缺少的重要地位，經(jīng)歷了循證醫(yī)學(xué)近十幾年的檢驗。冠心病患者血脂控制情況以LDL-C為第一靶標，指南推薦LDL-C的目標值應(yīng)＜2.60mmol/L。對于極高?；颊?，治療目標值更低。HPS[8]及 PROVEITTME22[9]等多個大型隨機雙盲對照研究，提示強化他汀治療可獲得更大的臨床獲益。

3.2.2 血糖 穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的核心策略強調(diào)早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖[10]。本調(diào)查中選擇HbA1c為觀察指標，可反映患者一段時間內(nèi)血糖控制水平。本次調(diào)查的186例患者中合并糖尿?。?6例）或糖耐量異常（2例）的患者58例，HbA1c達標率43.1%（25/58）。如果調(diào)整靶值為＜7.0%[10]，則達標率升至75.9%（44/58）。

3.2.3 血壓 血壓下降可以使心血管疾病的發(fā)病率和死亡率均降低,歸功于血壓降低，而與采用何種藥物無關(guān),強調(diào)盡早干預(yù)、聯(lián)合用藥、有效降壓、降壓達標[11,12]。

本研究中選擇血壓靶值：65歲以下患者＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性腎病者＜130/80mmHg；65歲及以上老年人的收縮壓＜150mmHg[13]。186例老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者合并高血壓者總計 132例，血壓控制達標率 58.3%(77/132)，其中合并糖尿病腎病者6例，僅2例血壓控制達標。

本調(diào)查提示，老年穩(wěn)定性冠心病患者的藥物使用不足，是危險因素控制欠佳的最主要原因。而藥物使用不足的根本原因在于醫(yī)患雙方對藥物與疾病的認識不足，同時與患者隨年齡的增長、疾病加重增多、社會經(jīng)濟等多方面原因有關(guān)，期待進一步的工作改善。

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