王鳳霞，王玉霞，趙志霞，李玉梅，郭潤麗

（河北省井陘縣醫(yī)院婦科，河北井陘050300）

術(shù)爾泰輔助宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕臨床研究

王鳳霞，王玉霞，趙志霞，李玉梅，郭潤麗

（河北省井陘縣醫(yī)院婦科，河北井陘050300）

不育，女（雌）性；輸卵管阻塞；宮腔鏡檢查；腹腔鏡檢查

女性輸卵管阻塞占不孕癥的30%～50%［1］，宮腹腔鏡聯(lián)合成為了診治女性輸卵管阻塞不孕癥的重要手段之一，但如何預(yù)防輸卵管手術(shù)后再狹窄是臨床面臨的難題。現(xiàn)將我院使用術(shù)爾泰輔助與未使用術(shù)爾泰輔助宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕癥患者的結(jié)果對(duì)照分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選取我院2009年7月—2012年1月因輸卵管性不孕行術(shù)爾泰輔助宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者42例作為治療組，年齡23～43歲，平均33歲，不孕年限1～8年。其中原發(fā)性不孕20例（47.6%），繼發(fā)性不孕22例（52.4%）。合并黏膜下子宮肌瘤3例，內(nèi)膜息肉5例，子宮內(nèi)膜異位癥8例，多囊卵巢綜合征5例，子宮縱隔2例（均為不全子宮縱隔）。術(shù)前B超提示輸尿管未見擴(kuò)張等異常。選取我院2006年7月—2011年6月因輸卵管性不孕行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者59例作為對(duì)照組，年齡26～45歲，平均35.5歲，不孕年限2～9年。其中原發(fā)性不孕20例（33.9%），繼發(fā)性不孕39例（66.1%）。合并黏膜下子宮肌瘤5例，內(nèi)膜息肉4例，子宮內(nèi)膜異位癥8例，多囊卵巢綜合征5例，子宮縱隔3例（均為不全子宮縱隔）。術(shù)前B超提示輸尿管均未見擴(kuò)張等異常。2組患者不孕的性質(zhì)及并發(fā)癥均類似。術(shù)前均排除男方不孕因素，且各項(xiàng)常規(guī)檢查均無異常，無手術(shù)禁忌證。在術(shù)前半年內(nèi)均進(jìn)行了子宮輸卵管造影術(shù)，入組患者均提示不同程度的輸卵管病變。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7d，術(shù)前1d晚給予米索前列醇0.4mg放置陰道后穹窿。治療組患者在靜吸復(fù)合全麻后，取膀胱截石位，術(shù)者使用美國Stryker宮腔鏡，觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、宮腔形態(tài)、輸卵管開口，有無宮腔占位、宮腔粘連、畸形以及輸卵管開口粘連等情況。使用美國Stryker腹腔鏡，建立CO2人工氣腹，于臍部切口處放入腹腔鏡，全面檢查盆腹腔、子宮與雙側(cè)卵巢、輸卵管形態(tài)。根據(jù)診斷的情況實(shí)施手術(shù)，此類患者多曾患有盆腔炎，或有人工流產(chǎn)病史，或并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。常在鏡下看到盆腔粘連、輸卵管傘端閉鎖或內(nèi)膜異位病灶。如有盆腔粘連，則分離盆腔內(nèi)粘連，尤其是卵巢、輸卵管周圍的膜樣粘連帶；對(duì)輸卵管輕度積水者，實(shí)施傘端成形術(shù)，切開輸卵管傘端盲端，用單級(jí)電凝傘端外側(cè)漿膜面，使輸卵管傘部黏膜外翻，恢復(fù)傘部正常形態(tài)；對(duì)輸卵管嚴(yán)重積水、傘端無功能者，則實(shí)施輸卵管切除術(shù)；如并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥，則電灼盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶或剔除卵巢巧克力囊腫；如并發(fā)卵巢囊腫、子宮肌瘤、多囊卵巢等，則行卵巢囊腫或腫瘤剔除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)等；宮腔鏡下行通液術(shù)，在宮腔鏡直視下找到輸卵管開口，于輸卵管開口處插入輸卵管導(dǎo)管，將亞甲藍(lán)液體經(jīng)導(dǎo)管注入輸卵管腔內(nèi)，同時(shí)在腹腔鏡直視下根據(jù)亞甲藍(lán)液流經(jīng)部位判斷輸卵管通暢情況，通暢或部分通暢者同時(shí)給予術(shù)爾泰50～100mL經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入輸卵管腔，進(jìn)一步?jīng)_洗并疏通輸卵管，起到預(yù)防輸卵管腔再粘連以及盆腔、輸卵管傘端再粘連的作用。對(duì)照組手術(shù)步驟，除未用術(shù)爾泰外同治療組。如同時(shí)并發(fā)宮腔粘連，子宮縱隔畸形或黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等，則同時(shí)行宮腔鏡下電切粘連帶、子宮縱隔、黏膜下子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉等。術(shù)后根據(jù)電切面積決定是否安放宮內(nèi)節(jié)育器，以及需避孕時(shí)間的長(zhǎng)短。

1.3 療效評(píng)定：觀察2組輸卵管堵塞部位，妊娠情況，對(duì)不孕患者，術(shù)后1年復(fù)查輸卵管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 阻塞部位比較：治療組42例輸卵管性不孕患者，腹腔鏡下證實(shí)輸卵管堵塞41例，其中輸卵管傘端閉鎖、扭曲粘連13例（伴嚴(yán)重盆腔粘連5例），輸卵管積水8例，輸卵管近端堵塞伴扭曲粘連20例，經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲疏通、術(shù)爾泰通液治療，輸卵管完全通暢30例（73.2%），部分通暢9例（21.9%），不通暢2例（4.9%）；另1例通暢。對(duì)照組59例，鏡下證實(shí)確切的輸卵管堵塞56例，其中近端堵塞31例，輸卵管傘端閉鎖粘連16例，輸卵管積水9例，經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲疏通治療，輸卵管完全通暢35例（62.5%），部分通暢16例（28.6%），不通暢5例（8.9%）；另3例通暢。2組輸卵管均出現(xiàn)術(shù)前假陽性結(jié)果，考慮為精神高度緊張使輸卵管痙攣所致。2組輸卵管復(fù)通率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 妊娠率比較：治療組42例患者全部隨訪，最長(zhǎng)33個(gè)月；共妊娠21例，妊娠率為50.0%；術(shù)后受孕時(shí)間1～32個(gè)月，半年之內(nèi)自然受孕者占66.7% （14/21）；其中12例已足月分娩，新生兒發(fā)育均正常，1例孕45d自然流產(chǎn)，1例為異位妊娠，余7例已妊娠未娩。對(duì)照組59例患者隨訪56例，最長(zhǎng)45個(gè)月；共妊娠29例，妊娠率為51.8%；術(shù)后受孕時(shí)間1～35個(gè)月，半年之內(nèi)自然受孕者占39.3%（22/ 56）；其中22例已足月分娩，新生兒發(fā)育均正常，2例孕45、52d自然流產(chǎn)，2例為異位妊娠，余3例已妊娠未娩。2組妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 再堵塞情況隨訪：術(shù)后1年，治療組再堵塞率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后1年輸卵管再堵塞情況比較（例數(shù)，%）

2.4 不良反應(yīng)：手術(shù)過程中及術(shù)后未見有過敏及其他不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來，我國育齡夫婦不孕癥發(fā)病率逐年提高，文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道輸卵管阻塞、扭曲及傘端粘連、包裹仍然是女性不孕的主要原因，且輸卵管阻塞性不孕癥有增高的趨勢(shì)。目前引起輸卵管阻塞的原因與盆腔炎、反復(fù)人工流產(chǎn)、盆腔手術(shù)及闌尾炎手術(shù)等有關(guān)。盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥和炎癥、結(jié)核等疾病都可引起輸卵管管腔變窄、扭曲甚至阻塞，從而影響輸卵管傘端的拾卵功能［4］。所以，避免生殖系統(tǒng)感染和減少反復(fù)人工流產(chǎn)是預(yù)防女性不孕的有效途徑。

女性不孕癥患者通?；加?種或2種以上疾病，單一宮腔鏡、腹腔鏡治療不能同時(shí)診治宮腔內(nèi)與腹腔內(nèi)的病變。由于腹腔鏡只對(duì)盆腔粘連和輸卵管遠(yuǎn)端阻塞有效，對(duì)輸卵管近端阻塞幾乎沒有治療效果；宮腔鏡下輸卵管口插管疏通術(shù)對(duì)輸卵管近端阻塞和輸卵管管腔部分粘連的治療效果好。因此，二者聯(lián)合檢查與手術(shù)可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能同時(shí)觀察和治療宮腔內(nèi)和腹腔內(nèi)病變，治療更加有效。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能準(zhǔn)確、全面診斷輸卵管、子宮腔及盆腹腔的情況，如輸卵管的傘端是否堵塞，盆腔是否粘連，尤其是輸卵管及卵巢周圍的膜狀粘連，以及有無卵巢囊腫、子宮肌瘤、宮腔粘連和畸形，有無黏膜下子宮肌瘤或壁間肌瘤壓迫導(dǎo)致宮腔形態(tài)改變，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)狀況等。宮腹腔鏡聯(lián)合能夠在準(zhǔn)確全面診斷的同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，與單一的內(nèi)鏡治療相比，聯(lián)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了2種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能同時(shí)觀察和治療宮腔內(nèi)和腹腔內(nèi)病變，患者只需一次麻醉、一期手術(shù)，即可同時(shí)解決宮腔和腹腔合并存在的不孕病變，減少了患者反復(fù)檢查、反復(fù)治療的痛苦，提高了該病的治療效果。

預(yù)防輸卵管的再粘連，提高妊娠率是宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的主要目標(biāo)。術(shù)爾泰又名皮爾復(fù)，主要成分是羧氨基萄聚多糖，具有良好的組織相容性，是一種生物可吸收高分子液體材料，無致敏，無細(xì)胞毒性，無刺激，在外科手術(shù)中有著廣泛的應(yīng)用［5］；在腹腔鏡下將術(shù)爾泰經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入輸卵管腔，不僅能沖洗并潤滑輸卵管，減少纖維蛋白的滲出、沉積和切口愈合過程中的摩擦，而且能在輸卵管管腔中形成一個(gè)化學(xué)性支架，預(yù)防手術(shù)后輸卵管管腔初期的再粘連，減少并發(fā)癥，效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)過宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)爾泰輔助治療，取得了較為滿意的輸卵管復(fù)通率、妊娠率，但與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與治療組術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)，部分輸卵管通暢者尚未受孕，有待進(jìn)一步跟蹤觀察；與對(duì)照組比較，治療組再阻塞率明顯降低，證實(shí)了術(shù)爾泰輔助宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療對(duì)于預(yù)防輸卵管的再堵塞具有重要意義；術(shù)爾泰具有顯著的抗感染、抗?jié)B血、抗炎消腫、促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)的作用，未發(fā)現(xiàn)過敏和其他不良反應(yīng)，故使用安全可靠。

［1］ 高虹.宮腹腔鏡聯(lián)合cooker導(dǎo)絲治療輸卵管性不孕的臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（7）：110-111.

［2］ 鄧敏芝.200例輸卵管阻塞性不孕癥臨床治療觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（20）：182.

［3］ 樂燕，文仲勇.腹腔鏡下治療輸卵管傘端粘連閉鎖伴不孕的比較研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：6-7.

［4］ 胡良燕，龍志賢，陳旭清.宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用診治不孕癥270例［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（19）：95-97.

［5］ 王吉云，張金生.氨基葡聚多糖衍生物在腹腔鏡治療輸卵管異位妊娠術(shù)中的作用［J］.中國藥物與臨床，2007，7（5）：374-375.

（本文編輯：趙麗潔）

R711.6

B

1007-3205（2012）10-1218-03

2012-02-24；

2012-05-26

王鳳霞（1971-），女，河北井陘人，河北省井陘縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.044