韓勝昔 葉 露

質(zhì)量調(diào)整生命年的介紹與評述

韓勝昔 葉 露

作為人群健康狀況評價體系中的效用指標(biāo)，質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）一直備受關(guān)注。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，針對質(zhì)量調(diào)整生命年的概念、計算內(nèi)容、計算方法以及優(yōu)缺點進(jìn)行了介紹和探討。

質(zhì)量調(diào)整生命；計算；優(yōu)缺點

醫(yī)療衛(wèi)生保健支出的最終目標(biāo)是獲得最多的“健康”。因此，健康成為衛(wèi)生保健項目評估中的重要指標(biāo)。長期以來，在衡量一個地區(qū)的人群健康水平以及各地區(qū)間的健康水平比較時，大多采用以生命統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的指標(biāo)，包括死亡率、嬰兒死亡率和期望壽命。但是，這些指標(biāo)所提供的信息尚不能全面呈現(xiàn)人群健康水平或評估干預(yù)措施效果，表現(xiàn)為沒有反映慢性病、損傷和失能對人群健康的影響[1]。隨著社會和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對自身健康狀況的改善越來越重視，對“健康”的認(rèn)識已經(jīng)從生物學(xué)領(lǐng)域擴展到心理學(xué)和社會學(xué)領(lǐng)域，人們不僅要求期望壽命的延長，更希望生存質(zhì)量有所提高，各種從個體水平或群體水平評估健康和醫(yī)療結(jié)局的指標(biāo)不斷出現(xiàn)，質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality Adjusted Life Years,QALYs）的理論也就應(yīng)運而生。

QALYs是一個多維的概念，包括身體、心理和社會等方面的狀態(tài)、健康感覺以及與疾病或治療有關(guān)的癥狀。與傳統(tǒng)的健康狀況評價指標(biāo)相比，它反應(yīng)健康的敏感性較高，既能反映健康的不良方面，也能反映健康的積極方面；既能反映軀體健康，又能反映心理、社會和情感等方面的健康；不僅考慮到疾病的存在，還涉及疾病導(dǎo)致的結(jié)果?？梢哉f，QALYs能真正反映出更深層次的健康內(nèi)涵[2]。該指標(biāo)同時綜合了人群中死亡和發(fā)病效應(yīng)的健康指標(biāo)，在進(jìn)行疾病狀態(tài)、干預(yù)效果和人群健康水平的比較分析時非常有用，在支持公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療的地區(qū)性或國際性決策方面的應(yīng)用也日漸頻繁[3-6]。

1 質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）的概念

早在 1968年，Herbert和他的同事首次提出了QALYs的概念[7]。他們在一項研究中發(fā)現(xiàn)，腎移植患者的生命質(zhì)量要優(yōu)于透析患者，前者比后者估計好 25%，其中將不同治療方案每生命年的成本進(jìn)行了質(zhì)量調(diào)整，雖然沒有使用“質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）”這一名詞，但是卻首次運用了這樣一個概念，整合了生存時間與生存質(zhì)量，并在20世紀(jì)70年代的“健康狀態(tài)指標(biāo)”研究中得到運用和發(fā)展[8]。QALYs的定義在20世紀(jì)80年代才被真正提出，據(jù)Phillips和Thompson分析，它是一個用以評價治療和保健帶來的生命質(zhì)量和數(shù)量改變程度的公式。Malek的定義為QALYs是一種結(jié)果測量方法，兼顧衛(wèi)生保健干預(yù)所延長和提高生命年的數(shù)量和質(zhì)量，是生命期望和剩余生命年質(zhì)量的數(shù)學(xué)乘積[9]。Fanshel和Bush指出，QALYs與其他的健康結(jié)果指標(biāo)(如新生兒期望壽命或死亡率)不同，在單一數(shù)值下它不僅包括生命長度，還包括生命質(zhì)量。20世紀(jì)90年代以來，QALYs主要用于成本效果分析（CEA），成為成本效果分析的參考標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。在充分考慮成本部分（分母）的前提下，一項治療或干預(yù)措施所引起的個體或群體的健康產(chǎn)出作為效果部分（分子），與另一項治療或干預(yù)措施的健康產(chǎn)出進(jìn)行比較，這種單位成本下的健康產(chǎn)出差異性的比較結(jié)果經(jīng)常作為選擇治療或干預(yù)措施的依據(jù)。使用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）作為健康產(chǎn)出的評價指標(biāo)，此時的成本效果分析也被稱為成本-效用分析（CUA）。

1.1成本—效用分析使用QALYs作為健康產(chǎn)出指標(biāo)的優(yōu)勢可以同時測量出發(fā)病率的降低（質(zhì)量改善）和死亡率的降低（數(shù)量改善）所帶來的健康改善，并且基于對不同結(jié)果的相對偏好程度把這兩種改善融合成一種指標(biāo)。圖1是一個簡單的例子。在沒有醫(yī)療干預(yù)的情況下，患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量會不斷惡化，根據(jù)圖中較低路徑的結(jié)果顯示，患者會在持續(xù)時間1處死亡。在有醫(yī)療干預(yù)的情況下，患者的健康狀況會惡化得比較慢，即會生存更長一段時間，在持續(xù)時間2處死亡。兩條曲線之間的區(qū)域就是醫(yī)療干預(yù)所獲得的QALYs。為了更加清楚地說明這個問題，可以把這個區(qū)域分成如圖的A和B兩個部分。區(qū)域A是由于質(zhì)量改善而獲得的QALYs（在沒有醫(yī)療干預(yù)的情況下，患者也會存活的期間內(nèi)獲得的健康改善）；區(qū)域 B是由于生存期延長而獲得的QALYs（在有醫(yī)療干預(yù)的情況下，患者生存期延長的同時生存期間的健康改善）。

圖1 醫(yī)療干預(yù)所獲得的質(zhì)量調(diào)整生命年

2 質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)的計算

QALYs的計算總體上分三步：①描述健康狀態(tài)；②建立健康狀態(tài)的評分值，即健康相關(guān)生命質(zhì)量權(quán)重；③整合不同健康狀態(tài)的評分值和相應(yīng)壽命[1]。

2.1描述健康狀態(tài)健康狀態(tài)的評估一般從所謂的“特征”、“維度”和“范疇”等來描述。標(biāo)準(zhǔn)化地測量健康狀態(tài)需要解決一個難題，即“健康”的具體內(nèi)涵是什么。目前已有一些工具嘗試解決這個難題，這些工具涵蓋全部或部分健康關(guān)鍵組成要素，如生理、心理、社會參與、自我感知以及癥狀等方面。用于計算 QALYs的描述性健康狀態(tài)測量工具包括良好狀態(tài)質(zhì)量量表（QWB）、健康效用指數(shù)（HUI）、健康與活動受限指標(biāo)（HALex）和歐洲五維壽命質(zhì)量量表（EQ-5D）。不同測量工具對健康的各種組成要素的描述不同，因而對健康狀態(tài)的總體描述也就不同。對這些測量工具的可靠性仍存在爭議，問題主要集中在這些工具是否名符其實，即是否能說明其想說明的內(nèi)涵。由于缺乏具體的健康標(biāo)準(zhǔn)，尤其是一個可接受的、可用于結(jié)果比較的金標(biāo)準(zhǔn)，不同測算方法所反映的健康相關(guān)質(zhì)量評分值存在差異，但總體上各類測量工具之間還是存在一定的相關(guān)性[12]。

2.2計算不同健康狀態(tài)下的生命質(zhì)量權(quán)重描述疾病、損傷或失能之后，關(guān)于它們的權(quán)重必須以某種方式量化，才能與期望壽命長度相整合。在計算QALYs時，最關(guān)鍵的是如何賦予生命質(zhì)量權(quán)重。目前主要從兩個不同角度來估測生命質(zhì)量權(quán)重，進(jìn)而對QALYs做出計算。第一類由Williams提出的，認(rèn)為生命質(zhì)量權(quán)重是由某些社會政治集團(tuán)或政策制定者決定的，質(zhì)量權(quán)重沒有必要必須反映出個體偏好，最關(guān)鍵的一點就是評價研究的使用者能否接受這個結(jié)果。這種方法來自經(jīng)濟學(xué)評價中的政策制訂方法，其目的在于使政策制定者的預(yù)設(shè)目標(biāo)達(dá)到最大化。第二類是由Torrance提出的，認(rèn)為生命質(zhì)量權(quán)重的測量應(yīng)該基于對健康狀態(tài)的偏好。在這樣的前提下，更愿意得到的（更偏好的）健康狀態(tài)將獲得更大的權(quán)重，從而在分析中獲得更大的數(shù)值。該類主張又包括以下三種具體計算方法，一是等級標(biāo)度法(Ratting Scale,RS)；二是標(biāo)準(zhǔn)博弈法(Standard Gamble,SG)；三是時間權(quán)衡法(Time-trade-off,TTO)[13]，具體說明如下。

2.2.1等級標(biāo)度法RS法又稱目視模擬打分或相似直觀打分法，是健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQOL）量表中最常見的一種測量方式[14]。RS由兩個端點的直線構(gòu)成，兩端標(biāo)有0（死亡狀態(tài)）和1（完全健康狀態(tài)），被測者把要估算的健康狀況確定在死亡與完全健康，即0和1之間的某個點上，直線上每兩個點的距離反映了被測者對兩個點所代表的健康狀況的偏好差異，那么某一健康狀態(tài)的生命質(zhì)量權(quán)重就是該狀態(tài)點距0端的距離。如測量風(fēng)濕患者健康狀況的質(zhì)量權(quán)重時，在一條長度為10cm的標(biāo)尺上，如果該患者把健康狀況確定在7cm處，那么患風(fēng)濕病的質(zhì)量權(quán)重就是0.7。有時測量中并不將死亡判定為最差狀態(tài)（一些人會認(rèn)為四肢癱瘓比死亡更痛苦，而給予負(fù)值），所以允許用比0更小的值表示比死亡更差的健康狀態(tài)。等級標(biāo)度法最為直觀而簡便，操作性強，一般來說，基本能夠滿足大多數(shù)研究的需要。但其結(jié)果僅是對各種健康狀況的等級分類，難以比較不同患者間質(zhì)量權(quán)重值的變化情況。

2.2.2標(biāo)準(zhǔn)博弈法SG法要求被測者在一個肯定結(jié)果和概率結(jié)果之間進(jìn)行選擇。選擇A：目前的健康狀態(tài)M。選擇B：對新的治療方案打賭治療成功，患者得以恢復(fù)健康并生存一定年限，其概率為 P；治療失敗，患者會陷入比當(dāng)前更悲慘的境地或者死亡，其概率為l-P。隨著概率P的不斷變化，被測者選擇A和B的傾向性會在某處趨同，此時得到的P值即為 M 狀態(tài)的效用值[14]。例如一個被測者在P=0.7時認(rèn)為狀態(tài)M和治療無差異，那么狀態(tài)M的效用值，即質(zhì)量權(quán)重值就是 0.7。SG法是在 Von Neumann-Morgenstern的期望效用理論（EUT）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的[15]。從期望效用理論來看，用該法估計的質(zhì)量權(quán)重是完全健康效用的一部分。該法理論基礎(chǔ)較強，但難于應(yīng)用，可操作性差，且尚未有校正方法。

2.2.3時間權(quán)衡法TTO法的基本思想是要求被測者確定他愿意犧牲多少生存時間以換取更好的健康狀態(tài)[2]。評價時給定兩種可能的結(jié)果，一種為健康地生存X年后立即死亡，另一種為在某種狀態(tài)M下生存Y年后死亡(Y＞X)。不斷地改變X值，直到被測者認(rèn)為兩種選擇方案的效用無差異時為止，此時X/Y的值即為M狀態(tài)的效用值。假定某患者認(rèn)為患風(fēng)濕病10年與完全健康7年的效用是無差異的，那么質(zhì)量權(quán)重就是0.7(7/10)。TTO法測量的質(zhì)量權(quán)重是健康生命年數(shù)的一部分，可操作性較強，但選擇現(xiàn)實性差，即在現(xiàn)實生活中，不可能在健康狀況較差的生命年數(shù)和完全健康的較少年數(shù)之間做出選擇。

有關(guān)這三種方法的比較研究顯示，三種方法測量的質(zhì)量權(quán)重不同，標(biāo)準(zhǔn)博弈法得到的權(quán)重最大，其次是時間權(quán)衡法，再次是等級標(biāo)度法[16]。有研究對用這三種方法獲得的各種健康狀況的 QALYs進(jìn)行了直接分級，用時間權(quán)衡法測量的 QALYs與各種健康狀況的直接分級一致性最好[17]?？傮w來講，沒有證據(jù)顯示三種方法孰優(yōu)孰劣，但是如果沒有期望效用理論，TTO法將是更好的方法，在臨床決策或一般大樣本測量中，這種方法可以獲得更為完整的試驗數(shù)據(jù)[10,18]。

2.3獲得QALYs值QALYs的基本公式是：QALY=ΣWiYi。先用生命質(zhì)量評價方法得出各種健康狀態(tài)的效用值作為權(quán)重（Wi），再計算各種健康狀態(tài)下的生存年數(shù)（Yi）。假設(shè)一個長期住院患者的健康效用是0.33，若他在這種狀況下生存20年，就相當(dāng)于在完全健康狀況下的0.33×20=6.6個質(zhì)量調(diào)整生命年。通過對正常人不同年齡進(jìn)行換算，我們可以得到一個經(jīng)調(diào)整后的 QALYs值圖。橫坐標(biāo)表示生存時間（從0～80歲），縱坐標(biāo)表示生命質(zhì)量權(quán)重，得到的曲線下面積就是經(jīng)調(diào)整后的質(zhì)量調(diào)整生命年值（QALYs）。

3 質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)的優(yōu)點與局限性

3.1優(yōu)點單用QALYs就能夠表示生存時間延長及質(zhì)量改善的收益，并能解釋人們對不同結(jié)果的價值偏好。QAIYs可以比較同一狀況下不同醫(yī)療干預(yù)的效果，估計通過醫(yī)療或護(hù)理獲得的延長生命年，指導(dǎo)患者臨床決策的優(yōu)先次序。QALYs可以衡量和反映人們相對于治療和護(hù)理來說獲得的健康收益，從而確定和引導(dǎo)衛(wèi)生資源的合理流向，有助于醫(yī)療資源的有效分配。這些優(yōu)點表明 QALYs可以確定患者從醫(yī)療服務(wù)獲得的生命數(shù)量和質(zhì)量改善的收益，使得對資源利用的優(yōu)先次序和配置實現(xiàn)健康收益最大化[19]。

3.2局限性QALYs的使用有假設(shè)條件：①假設(shè)所有人的 QALYs都是相等的，即一個質(zhì)量調(diào)整生命年對于老人和小孩、男性和女性、工人和專家的價值都是相同的。②假設(shè)只要總質(zhì)量調(diào)整生命年相同，給很多人提供很少的質(zhì)量調(diào)整生命年與給很少人提供很多的質(zhì)量調(diào)整生命年是相等的。例如，10個人獲得1個質(zhì)量調(diào)整生命年，等于1個人獲得10個質(zhì)量調(diào)整生命年。③假設(shè)健康狀態(tài)的相對權(quán)重獨立于健康狀態(tài)的持續(xù)時間。但是，可以圍繞假設(shè)測量相關(guān)持續(xù)時間的權(quán)重。④假設(shè)健康狀態(tài)改變的偏好可以通過在原來偏好基礎(chǔ)上增加時間偏好來估計。盡管存在這些假設(shè)和局限，質(zhì)量調(diào)整生命年仍然是成本—效用分析最常用的方法[20-21]。

4 結(jié)語

衛(wèi)生系統(tǒng)的主要目標(biāo)是盡可能提高人群健康水平，減少不同亞組之間的差距。盡管社會因素和政策能夠影響人群總體健康水平，但是公共衛(wèi)生和臨床干預(yù)措施仍然是衛(wèi)生工作者所能采用的工具。要清楚地認(rèn)知衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)和干預(yù)措施效果之間的差異必須依靠反映生命長度和質(zhì)量的指標(biāo)。綜合性的生命質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)通常從宏觀水平測量人群健康狀況，從微觀水平評估各種干預(yù)措施的效果。QALYs的出發(fā)點就是關(guān)注于評估醫(yī)療干預(yù)措施的效果，它的應(yīng)用可以使得醫(yī)療衛(wèi)生資源分配更加合理，具有顯著的微觀意義。

[1]周峰.三種綜合性健康指標(biāo)比較:質(zhì)量調(diào)整生命年、失能調(diào)整生命年和健康期望壽命[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué),2010(02).

[2]張新平.測量健康狀況的新指標(biāo)-QALYs[J].國外醫(yī)學(xué)?社會醫(yī)學(xué)分冊,1997(01).

[3]黎燕寧,農(nóng)東曉,覃煥樺,等.鼻咽癌患者治療后質(zhì)量調(diào)整生命年的研究[J].實用癌癥雜志,2008(02).

[4]王倩,林果為,徐三榮.慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的健康效用值的測定[J].中華消化雜志,2000(04).

[5]Donaldson C,Baker R,Mason H,et al.The social value of a QALY:raising the bar or barring the raise?[J].BMC Health Serv Res,2011,11:8.

[6]Asim O,Petrou S.Valuing a QALY: review of current controversies[J].Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res,2005,5(6):667-669.

[7]Klarman H E.The road to cost-effectiveness analysis[J].Milbank Mem Fund Q Health Soc,1982,60(4):585-603.

[8]Torrance G W,Thomas W H,Sackett D L.A utility maximization model for evaluation of health care programs[J].Health Serv Res,1972,7(2):118-133.

[9]Hirskyj P.QALY: an ethical issue that dare not speak its name[J].Nurs Ethics,2007,14(1):72-82.

[10]Nord E.Methods for quality adjustment of life years[J].Soc Sci Med,1992,34(5):559-569.

[11]張琦,顧海.藥物經(jīng)濟學(xué)成本-效用分析中效用指標(biāo)的確定[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006(21).

[12]Gold M R,Franks P,McCoy K I,et al.Toward consistency in cost-utility analyses: using national measures to create conditionspecific values[J].Med Care,1998,36(6):778-792.

[13]吳晶.成本-效用分析系列介紹之二?成本-效用分析中偏好的測量方法[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué),2008(02).

[14]邢文榮,邵元福,張純,等.健康效用值及其測量方法的選擇[J].藥物流行病學(xué)雜志,1999(04).

[15]徐凌中,柳麗華,王永杰.效用指標(biāo)的測量方法及其研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué).衛(wèi)生經(jīng)濟分冊,2001(02).

[16]Dolan P.Valuing health-related quality of life.Issues and controversies[J].Pharmacoeconomics,1999,15(2):119-127.

[17]王健,徐凌中.時間權(quán)衡方法對一般人群的研究結(jié)果[J].國外醫(yī)學(xué)?衛(wèi)生經(jīng)濟分冊,1997(03).

[18]Richardson J.Cost utility analysis:what should be measured?[J].Soc Sci Med,1994,39(1):7-21.

[19]吳晶.成本-效用分析系列介紹之四質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)的定義和計算[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué),2008(04).

[20]楊莉,胡善聯(lián).藥物經(jīng)濟學(xué)評價中的健康結(jié)果測量[J].中國藥房,2004(02).

[21]程曉明.藥物經(jīng)濟學(xué)評價中的健康相關(guān)生存質(zhì)量[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2008(12).

Review and Introduction of Quality Adjusted Life Years

Han Shengxi Ye Lu

As the utility indicator for estimating population health，Quality Adjusted Life Years(QALYs)has been given much concerns.In this article we discuss the concept,calculations,pros and cons of QALYs with the information from related literature home and abroad.

Quality Adjusted Life Years;Calculations;Pros and cons

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室，上海 200032

韓勝昔（1988-），女，吉林長春人，碩士，主要從事衛(wèi)生資源配置研究。

葉露