陸明 陳志強(qiáng) 李宇杰

每年11月的第三個(gè)星期三，是世界慢性阻塞性肺病日，而沙丁胺醇是治療慢性阻塞性肺?。ê?jiǎn)稱慢阻肺），及哮喘的常用藥之一，并能用于肺氣腫等多種呼吸系統(tǒng)疾病，廣受歡迎。特別對(duì)哮喘患者，它可說(shuō)是隨身必備藥。

不過(guò)，沙丁胺醇也是瘦肉精的一種，因?qū)θ梭w健康危害過(guò)大，造成安全隱患，已在全球遭到禁用。同時(shí)，沙丁胺醇（氣霧劑）有一種叫氯氟烴的物質(zhì)，含有這種物質(zhì)的氣霧劑產(chǎn)品正處于淘汰的過(guò)程中，禁令生效日已悄然臨近，直指2015年12月31日。

考慮到沙丁胺醇的廣泛使用，我們不禁要問(wèn)，禁令生效日是否是沙丁胺醇的“大限”之日？此藥應(yīng)當(dāng)何去何從？在禁令生效前，沙丁胺醇還能不能繼續(xù)使用？在當(dāng)前及今后，它又有沒(méi)有合適的替身呢？

瘦肉精、興奮劑、哮喘良藥……看似沒(méi)有聯(lián)系的一串詞語(yǔ)，其實(shí)都指向同一個(gè)名字：沙丁胺醇。沙丁胺醇是治療慢阻肺的常用藥之一，然而類似的氣霧劑產(chǎn)品卻正被淘汰中。那么，沙丁胺醇這集矛盾于一體的藥物，究竟從“哪里來(lái)”，又將“何處去”呢？

呼吸科的常備良藥

慢阻肺——急性加重期優(yōu)選

慢阻肺是一種氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性肺部疾病，常見(jiàn)的慢性支氣管炎和肺氣腫多屬此病范疇。該病目前居全球死亡原因的第4位，在我國(guó)40歲以上人群中患病率為8.2%。慢阻肺表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰和喘息，可并發(fā)自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病和右心衰竭等，嚴(yán)重危害人們身體健康。

治療慢阻肺，可選擇支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、祛痰藥等，其中，支氣管舒張劑是治療慢阻肺的常用藥物，主要包括β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類。而沙丁胺醇是臨床上常用的β2受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)支氣管β2腎上腺素受體，松弛平滑肌，并且可以改善呼吸過(guò)程中的肺排空。

沙丁胺醇有吸入、口服及注射3種給藥途徑。

吸入給藥有氣霧劑、干粉劑和溶液可供選擇，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過(guò)量使用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應(yīng)。沙丁胺醇霧化吸入劑數(shù)分鐘內(nèi)開(kāi)始起效，15～30分鐘達(dá)到峰值，利用度為10%，藥效持續(xù)4～5小時(shí)，每次劑量100～200微克（每噴100微克），24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8噴。

口服給藥每次2～4毫克，每天3次，通常在服藥15～30分鐘起效，利用度為30%，療效維持4～6小時(shí)，使用雖較方便，但不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。

注射給藥雖然支氣管擴(kuò)張作用較為迅速，但全身不良反應(yīng)發(fā)生率較高，較少使用。

慢阻肺患者吸入沙丁胺醇，常有部分、但卻輕微的可逆性，也就是說(shuō)，它能減慢肺功能衰退。與口服藥物相比，沙丁胺醇吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。有嚴(yán)重喘息癥狀者，可給予較大劑量霧化吸入治療。

沙丁胺醇聯(lián)合不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物，可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)，較適用于慢阻肺急性加重期的治療。若效果不顯著，可加用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨、噻托溴銨等），通過(guò)小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德治療慢性阻塞性肺病有很好的臨床療效，可顯著改善肺功能。雖然布地奈德的加入，會(huì)引發(fā)不明顯的不良反應(yīng)，但總體安全性很高。

另外，還可采取氧療、康復(fù)治療，當(dāng)患者呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況，積極選用抗生素治療。較為嚴(yán)重的慢阻肺加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。對(duì)于慢阻肺加重期住院患者，宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。更嚴(yán)重者則要考慮外科手術(shù)治療，甚至選擇肺移植術(shù)，改善肺功能。

哮喘——急性發(fā)作期必備

沙丁胺醇是治療慢阻肺必不可少的重要藥物之一，不過(guò)大家平時(shí)更常見(jiàn)到它的地方，或許還是在哮喘患者手里。不少影視劇中也有這樣的情節(jié)：哮喘患者在哮喘發(fā)作時(shí)，趕緊從兜里掏出一小瓶噴霧劑（即沙丁胺醇），緊急噴藥后不一會(huì)，癥狀就會(huì)緩解。

的確，治療哮喘也是沙丁胺醇的重要用途之一。吸入給藥是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，可在發(fā)作第1小時(shí)內(nèi)，每20分鐘吸入2～4噴。隨后根據(jù)患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4小時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時(shí)6～10噴。

沙丁胺醇溶液還可經(jīng)霧化泵吸入，適用于輕至重度哮喘發(fā)作。部分中度和所有重度急性發(fā)作應(yīng)重復(fù)使用短效β2受體激動(dòng)劑，可通過(guò)壓力定量氣霧劑的儲(chǔ)霧器給藥，也可通過(guò)射流霧化裝置給藥。

選對(duì)癥，避免“霧里看花”

可見(jiàn)，沙丁胺醇發(fā)揮作用的場(chǎng)合多是相關(guān)疾病急性發(fā)作時(shí)，不過(guò)前面的介紹可以說(shuō)多是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的介紹，要全面認(rèn)識(shí)并準(zhǔn)確使用此藥，我們還需要更立體、更全面的了解。

沙丁胺醇也叫舒喘靈、索布氨，常被稱為“藥店能買到的興奮劑”。它作為選擇性β2受體激動(dòng)劑，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用，能防止支氣管痙攣。適用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、支氣管痙攣、肺氣腫等癥。臨床上，沙丁胺醇也用于慢性充血性心力衰竭的治療，但對(duì)心臟的β1受體的激動(dòng)作用較弱，故其增加心率作用僅及異丙腎上腺素的1/10。

沙丁胺醇在氣管內(nèi)吸收較慢，而且不易被體內(nèi)的硫酸酶破壞，所以作用較強(qiáng)而持久。目前，其劑型有片劑、膠囊劑、氣霧劑及注射劑等，患者發(fā)作時(shí)較多用氣霧吸入，預(yù)防性吃藥時(shí)可選擇口服。而高危人群運(yùn)動(dòng)前使用2噴，可預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘。

沙丁胺醇過(guò)量的早期中毒癥狀，主要是頭暈、嘔吐，持續(xù)心率增快或心臟搏動(dòng)強(qiáng)烈、煩躁不安等。該藥主要經(jīng)尿液排泄，少數(shù)人服用可見(jiàn)惡心、頭痛、頭暈、心慌、手指震顫等不良反應(yīng)。劑量過(guò)大時(shí)，可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速和血壓波動(dòng)。一般減量即恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。

長(zhǎng)期用沙丁胺醇易上癮，亦可形成耐受性，不僅療效降低，且可能使哮喘加重。因此，對(duì)經(jīng)常使用本品者，應(yīng)同時(shí)使用吸入或全身皮質(zhì)類固醇治療。若癥狀較重，需要每天多次吸入此藥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)最大呼氣流速，并到醫(yī)院就診，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)治療和用藥。

需要提醒的是，對(duì)其他腎上腺素受體激動(dòng)劑過(guò)敏患者，使用沙丁胺醇可能會(huì)交叉過(guò)敏。同時(shí)應(yīng)用其他腎上腺素受體激動(dòng)劑者，或者并用茶堿類藥時(shí)，其作用可能增加，但不良反應(yīng)也可能加重。沙丁胺醇的支氣管擴(kuò)張作用，易被β受體阻滯藥普萘洛爾所“反抗”，因而不宜與普萘洛爾同用。另外，心臟功能不全、冠狀動(dòng)脈供血不足、高血壓、糖尿病和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等患者也要慎用該藥。

任何呼吸疾病藥物都有針對(duì)性，不可能會(huì)針對(duì)所有病因?；颊卟灰つ壳筢t(yī)用藥，一定要去專業(yè)的醫(yī)院檢查。由于呼吸系統(tǒng)疾病常為全身性疾病的一種表現(xiàn)，故還應(yīng)結(jié)合常規(guī)化驗(yàn)及其他特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷，進(jìn)而選擇最適合自己的藥物。

瘦肉精，不再“撲朔迷離”

沙丁胺醇治療哮喘和慢阻肺的療效肯定，值得贊揚(yáng)。但不少人可能并不知道，包括沙丁胺醇在內(nèi)的β受體激動(dòng)劑，也在瘦肉精范疇之內(nèi)?？藗愄亓_、萊克多巴胺和沙丁胺醇，就是最常見(jiàn)的3種瘦肉精，克倫特羅應(yīng)用最為廣泛，但降低了肉類品質(zhì)，激素殘留可能有致癌作用。另外，各國(guó)開(kāi)放使用的標(biāo)準(zhǔn)不一，培林（即雷托巴胺）因毒性極低、代謝快速，因此被美國(guó)、日本等國(guó)家允許添加入豬飼料。

瘦肉精并非毒品，而是一類藥物，且不是某一種特定的藥物。它是指能夠促進(jìn)瘦肉生長(zhǎng)的飼料添加劑，豬食用瘦肉精后增加蛋白質(zhì)合成，脂肪的轉(zhuǎn)化和分解加速，從而提高瘦肉率。任何能夠促進(jìn)瘦肉生長(zhǎng)、抑制肥肉生長(zhǎng)的物質(zhì)，其實(shí)都可以叫做“瘦肉精”。而在90年代中期，瘦肉精還是作為一項(xiàng)新的科技成果被引進(jìn)到國(guó)內(nèi)的?？雌饋?lái)，瘦肉精的出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)是件好事。

瘦肉精確實(shí)能提高豬的生長(zhǎng)速度，使豬毛色紅潤(rùn)光亮，屠宰后肉色鮮紅，脂肪層極薄，往往是皮貼著瘦肉，瘦肉豐滿，賣相好。不過(guò)如果肥豬吃了瘦肉精，可能會(huì)逐漸發(fā)生四肢震顫無(wú)力，心肌肥大、心力衰竭等毒副作用，豬被宰殺后，瘦肉精仍然殘留體內(nèi)，且內(nèi)臟殘余量比豬肉更大，主要分布在心臟、肺臟、肝臟等，又以肝臟的殘留量最大。

即使正常人食用了含有較大劑量的瘦肉精的豬肉（或豬肝），很可能也會(huì)中毒，中毒分成慢性和急性，慢性中毒幾乎覺(jué)察不到，沒(méi)有特殊癥狀；急性中毒后的臨床表現(xiàn)主要有：心慌，面頸、四肢肌肉顫動(dòng)，手抖甚至不能站立，頭暈，乏力。原有心律失?；颊吒菀装l(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，室性早搏（不過(guò)大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)短期治療都可恢復(fù)健康，極少出現(xiàn)死亡）。

瘦肉精毒性較強(qiáng)，用藥過(guò)多會(huì)出現(xiàn)心慌、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，尤其對(duì)高血壓、心臟病、甲亢、前列腺肥大等患者，其危險(xiǎn)性更為嚴(yán)重，長(zhǎng)期使用，有可能導(dǎo)致染色體畸變，誘發(fā)惡性腫瘤。瘦肉精除可造成食物中毒等不良反應(yīng)外，嚴(yán)重時(shí)更可能致人死亡。

于是，從2002年開(kāi)始，瘦肉精被農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，列為養(yǎng)殖行業(yè)違禁藥物，不得在畜禽養(yǎng)殖中添加。正所謂“皮之不存，毛將安附”，瘦肉精出了問(wèn)題，沙丁胺醇自然難脫干系。

因此，人們（包括運(yùn)動(dòng)員和普通人群）應(yīng)遠(yuǎn)離瘦肉精，慎用沙丁胺醇。甲亢患者、孕婦及哺乳期婦女慎用，心功能不全、冠狀動(dòng)脈供血不足、高血壓、糖尿病患者也應(yīng)慎用。同時(shí)建議霧化吸入該藥物，這樣全身的不良反應(yīng)相對(duì)減輕，而即使是哮喘和慢性阻塞性肺病患者，也應(yīng)按需使用藥物，盡量少使用該藥物，而并非將其作為常規(guī)藥每天使用。

小貼士

如何鑒別瘦肉精

先看豬肉脂肪（豬油），一般含瘦肉精的豬肉肉色異常鮮艷，皮下脂肪層明顯較薄，瘦肉與脂肪間有黃色液體流出，切成二三指寬的豬肉比較軟，不能立于案。

其次，觀察瘦肉的色澤。含有“瘦肉精”的豬肉肉色較深，肉質(zhì)鮮艷，顏色為鮮紅色，纖維比較疏松，時(shí)有少量“汗水”滲出肉面。

另外，可以用pH值試紙檢測(cè)，正常新鮮肉多呈中性或弱堿性，宰后1小時(shí)pH值為6.2～6.3，含有“瘦肉精”的豬肉則酸性較重（即pH值較低）。

氯氟烴，已然解決的禁令

沙丁胺醇的爭(zhēng)議之處不只是瘦肉精，還有氯氟烴（即常用于冰箱、空調(diào)制冷的氟利昂）。

含有氯氟烴的藥物主要是藥用吸入氣霧劑，是治療哮喘和慢阻肺的首選劑型，具有價(jià)格低廉、起效迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。過(guò)去沙丁胺醇?xì)忪F劑使用氯氟烴為拋射劑（編者注：它是氣霧劑的噴射動(dòng)力來(lái)源，可兼做藥物的溶劑或稀釋劑），但由于會(huì)破壞、減少臭氧層，對(duì)環(huán)境造成破壞，含有氯氟烴的7種不同的壓力定量吸入氣霧劑（包括以前的沙丁胺醇），正處于淘汰的過(guò)程中。我國(guó)于1991年加入《蒙特利爾議定書(shū)》，并于2009年7月和2010年1月分別向臭氧秘書(shū)處遞交了《沙丁胺醇行動(dòng)計(jì)劃》、《藥用吸入氣霧劑中氟利昂淘汰國(guó)家轉(zhuǎn)換戰(zhàn)略》，承諾將在2015年12月31日前完成淘汰氟利昂（氯氟烴）。

雖然禁令生效時(shí)間還沒(méi)有到，但這個(gè)問(wèn)題其實(shí)已經(jīng)解決。

需要說(shuō)明的是，并不是每一個(gè)慢阻肺或哮喘患者，都只能使用沙丁胺醇，沙丁胺醇也不都一定要用氯氟烴為拋射劑。對(duì)臭氧層無(wú)破壞作用的新型拋射劑氫氟烷烴，便是可代替氯氟烷烴用于藥物氣霧劑制備的新產(chǎn)品。雖然成本會(huì)超過(guò)原沙丁胺醇2倍，但藥物釋放效果更好，更綠色環(huán)保。

編者注：隨著全球應(yīng)對(duì)氣候變化的推進(jìn)，氫氯氟烴由于溫室效應(yīng)影響指數(shù)較高，也被列入淘汰名單。我國(guó)已從2010年開(kāi)始逐漸限制氫氯氟烴的生產(chǎn)使用，按計(jì)劃，將在2030年前完全將其淘汰。盡管還有近20年緩沖時(shí)間，但顯然這個(gè)替身并不可靠，請(qǐng)讀者保持關(guān)注。

此外，美國(guó)也已批準(zhǔn)包括異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇兩種主要成分的復(fù)方氣霧劑，為慢阻肺患者提供了另一種治療選擇。