邵積榮

【摘 要】 地方醫(yī)學(xué)院校是醫(yī)學(xué)教育的一部分，醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)決定了醫(yī)學(xué)教育必然要高投入、高消耗，而現(xiàn)實(shí)狀況是地方醫(yī)學(xué)院校收入低、支出大、經(jīng)費(fèi)難保障。如何處理好這些現(xiàn)實(shí)難題，保證地方醫(yī)學(xué)院校持續(xù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展，是值得地方醫(yī)學(xué)教育工作者共同思考的現(xiàn)實(shí)課題。

【關(guān)鍵詞】 地方醫(yī)學(xué)院校； 醫(yī)學(xué)教育； 辦學(xué)經(jīng)費(fèi)

醫(yī)學(xué)是一門知識(shí)性、科學(xué)性、技術(shù)性和實(shí)踐性都非常強(qiáng)的科學(xué)。學(xué)科的特點(diǎn)對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了特殊的要求，使得醫(yī)學(xué)教育對(duì)人、財(cái)、物三要素的依賴遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他學(xué)科教育。受多種因素的影響，我國(guó)地方醫(yī)學(xué)院?；I資能力普遍偏低，財(cái)政撥款嚴(yán)重不足，醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展舉步維艱。如何找到保證資金投入、滿足全面發(fā)展、提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的新途徑，是每位醫(yī)學(xué)教育管理工作者都應(yīng)該關(guān)心的共性問(wèn)題。本文試圖對(duì)地方醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)經(jīng)費(fèi)窘迫狀況進(jìn)行剖析，實(shí)事求是地找到破解地方醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)經(jīng)費(fèi)窘迫的相應(yīng)對(duì)策。

一、地方醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)經(jīng)費(fèi)狀況及成因

縱橫相比，地方醫(yī)學(xué)院校當(dāng)前的境況是：收入低、支出大、經(jīng)費(fèi)難保障。

（一）收入低

收入低主要體現(xiàn)在財(cái)政撥款、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和創(chuàng)收能力三個(gè)方面。

1.財(cái)政撥款少

1999年全國(guó)71所高等醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，政府撥款占61%，其余自籌（學(xué)費(fèi)收入、附屬單位上繳、捐資、經(jīng)營(yíng)收入）經(jīng)費(fèi)占39%。10年后變化很大，雖沒(méi)有詳細(xì)數(shù)據(jù)，以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)為例，辦學(xué)總經(jīng)費(fèi)近3億元（不包括附屬醫(yī)院），政府撥款降至1/3，自籌經(jīng)費(fèi)占2/3，主要靠擴(kuò)大招生收取學(xué)費(fèi)，這是普遍現(xiàn)象。2009年以來(lái)，部屬醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)生均定額撥款已由8 000元提高到11 300元，雖然部屬高校提高標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)2年多，時(shí)至今日，除北京等大城市以外，大多數(shù)地方醫(yī)學(xué)專業(yè)生均定額標(biāo)準(zhǔn)還仍然停留在8 000元的水平（廣東2009年醫(yī)學(xué)專業(yè)的生均定額撥款是6 600*1.25＝8 250

元）。同屬醫(yī)學(xué)院校，地方醫(yī)學(xué)院校生均定額撥款比部屬院校少3 000元。

2.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低

部屬院校，多是重點(diǎn)建設(shè)高校，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍比地方院校高出10%，有的高出20%。目前各類醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：地方普通院校4 800元/生·年，地方重點(diǎn)建設(shè)院校5 280元/生·年，一本院校5 760元/生·年。同屬醫(yī)學(xué)院校，地方醫(yī)學(xué)院校每生比部屬醫(yī)學(xué)院校少收學(xué)費(fèi)480元或960元。

3.創(chuàng)收能力弱

部屬醫(yī)學(xué)院校，依托其先進(jìn)的設(shè)備、扎實(shí)的研發(fā)團(tuán)隊(duì)，廣博的人脈關(guān)系，無(wú)論是科研經(jīng)費(fèi)還是經(jīng)營(yíng)收入，其“造血功能”都是地方院校望塵莫及的。本來(lái)附屬醫(yī)院是有向醫(yī)學(xué)院校上繳管理費(fèi)的習(xí)慣的，可近年來(lái)，為了解決看病貴看病難問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門禁止醫(yī)學(xué)院校向其所轄附屬醫(yī)院收取管理費(fèi)用，地方醫(yī)學(xué)院校創(chuàng)收渠道越來(lái)越窄。

（二）支出大

根據(jù)研究顯示，1998年生均教育成本為1.2萬(wàn)元。到了2006年，教育部研究課題指出：現(xiàn)今我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的生均成本約每年1.5萬(wàn)元。按現(xiàn)在的物價(jià)水平保守估計(jì)，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育生均成本不下1.8萬(wàn)元。醫(yī)學(xué)院校是培養(yǎng)救死扶傷人才的搖籃，這一特點(diǎn)決定了醫(yī)學(xué)教育的高成本性。同文科院校相比，醫(yī)學(xué)院校的支出境況是：教學(xué)材料消耗量大，用于學(xué)生見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)代價(jià)高。

1.教學(xué)材料消耗量大

醫(yī)學(xué)教育特別是臨床教育總是少不了解剖教學(xué)，解剖教學(xué)少不了青蛙、狗、兔、鼠等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，同時(shí)還要消耗一定數(shù)量的人體標(biāo)本。無(wú)論是人體標(biāo)本的采購(gòu)制作還是其他動(dòng)物的采購(gòu)飼養(yǎng)，都需要投入大量的人力、物力和財(cái)力。按照本科教育的要求，醫(yī)學(xué)院校的實(shí)驗(yàn)課與理論課的比例是0.8：1。醫(yī)學(xué)教育專家研究成果顯示，實(shí)驗(yàn)課課時(shí)與學(xué)生動(dòng)手能力呈正相關(guān)，學(xué)生實(shí)驗(yàn)動(dòng)手能力與理論考試成績(jī)呈正相關(guān)，即學(xué)生動(dòng)手能力比較好的，理論考試成績(jī)也比較好，相反學(xué)生動(dòng)手能力比較差的，理論考試成績(jī)也差。對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)施的特殊依賴使得醫(yī)學(xué)院校生均成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他學(xué)科。保守估計(jì)，醫(yī)科生的教學(xué)材料消耗應(yīng)是文科生的1倍或更多。

2.見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)代價(jià)高

一般地方高校，可由學(xué)生自主聯(lián)系單位實(shí)習(xí)，學(xué)校不必大包大攬。而醫(yī)科生實(shí)習(xí)操作是其“真刀實(shí)槍”工作的第一步，膽量信心需要通過(guò)實(shí)習(xí)操作來(lái)培養(yǎng)，操作技能需要通過(guò)實(shí)習(xí)操作來(lái)打造。越是病種多、病人多的醫(yī)院就越能培養(yǎng)人，更能得到實(shí)習(xí)生的青睞。過(guò)去，醫(yī)科生到醫(yī)院實(shí)習(xí)，醫(yī)院會(huì)引以為榮，醫(yī)院不僅會(huì)為實(shí)習(xí)生免費(fèi)提供住宿、免費(fèi)帶教，還會(huì)給實(shí)習(xí)生發(fā)放一定金額的生活補(bǔ)貼。隨著招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，日益壯大的實(shí)習(xí)隊(duì)伍已經(jīng)成為醫(yī)院難以承載的負(fù)擔(dān)。住宿緊張以及病人對(duì)實(shí)習(xí)生把自己當(dāng)成學(xué)習(xí)工具的反感，迅速改變了“免費(fèi)實(shí)習(xí)”的局面。如今，根據(jù)筆者向國(guó)內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校調(diào)查了解，學(xué)校輸送實(shí)習(xí)生到醫(yī)院實(shí)習(xí)，除了要按市場(chǎng)價(jià)格支付房租以外（學(xué)校在實(shí)習(xí)醫(yī)院建設(shè)有住宅的除外），還要按每月每生50元至250元不等的價(jià)格支付帶教費(fèi)，加上學(xué)校派出的督導(dǎo)小組的交通雜費(fèi)，保守估算，醫(yī)科生的實(shí)習(xí)費(fèi)用應(yīng)是文科生的2倍或更多（文科生一般實(shí)習(xí)半年，醫(yī)科生一般實(shí)習(xí)一年）。

（三）預(yù)算難

1.觀念難統(tǒng)一

過(guò)去，醫(yī)學(xué)院校一般都是單一門類的專業(yè)院校，臨床、口腔、麻醉、影像等專業(yè)的課程設(shè)置差異不大、教學(xué)投入差異不大、預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)費(fèi)管理的差異也不大。20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著教育體制改革的不斷深化，單一專業(yè)醫(yī)學(xué)院校的格局基本被打破，通過(guò)合并或自行擴(kuò)充其他非醫(yī)學(xué)專業(yè)等途徑，單一專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校普遍發(fā)展成為多學(xué)科綜合性院校。綜合大學(xué)的文理滲透和醫(yī)法相融對(duì)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)大有裨益，但對(duì)于教學(xué)管理和資源分配所帶來(lái)的挑戰(zhàn)也是前所未有的。從單一專業(yè)發(fā)展起來(lái)的醫(yī)科院校，無(wú)論是從自身歷史積淀來(lái)看，還是從整個(gè)教育系統(tǒng)大視角來(lái)觀察，終究還是缺少成熟而剛性的專業(yè)門類資源配置指標(biāo)。在資源配置中，各二級(jí)學(xué)院都過(guò)分強(qiáng)調(diào)自身學(xué)科的重要性，因而使得在經(jīng)費(fèi)預(yù)算和資產(chǎn)配置等環(huán)節(jié)的管理中，學(xué)校財(cái)務(wù)部門面對(duì)的矛盾日益突出。

2.物價(jià)上漲快

從歷史賬簿可以看到，2000年以來(lái)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物價(jià)格普遍都漲了1倍多（兔子由每只25元漲到現(xiàn)在的53元），汽車燃料價(jià)格升了近兩倍（93號(hào)汽油由每公升3元漲到了現(xiàn)在的8元多），人均薪酬升了1倍多（由原來(lái)的人均5萬(wàn)元漲到現(xiàn)在的10萬(wàn)元），總而言之，什么都升了，唯獨(dú)學(xué)費(fèi)和財(cái)政撥款沒(méi)有升，如果算上大學(xué)擴(kuò)建所帶來(lái)的還本付息壓力，這些年地方醫(yī)學(xué)院校校長(zhǎng)不好當(dāng)，財(cái)務(wù)處長(zhǎng)也不好受，地方醫(yī)學(xué)院校步入了經(jīng)費(fèi)籌措難，經(jīng)費(fèi)分配管理難的窘境。

二、解決地方醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)經(jīng)費(fèi)窘迫的對(duì)策

鑒于醫(yī)科院校教學(xué)材料消耗多，實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)代價(jià)高，不同專業(yè)管理差異大等客觀情況，醫(yī)學(xué)院校在專業(yè)管理、教學(xué)手段等方面都應(yīng)采取與其他院校有所不同的管理辦法。當(dāng)前需要努力的方面是：

（一）創(chuàng)新教學(xué)手段，減少教學(xué)材料消耗

隨著病人維權(quán)觀念的增強(qiáng)，學(xué)生觀摩實(shí)習(xí)越來(lái)越不受病人歡迎，而火化的推行和人權(quán)政策的實(shí)施更令尸體來(lái)源越來(lái)越枯竭。隨著招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，安排學(xué)生見(jiàn)習(xí)和解剖實(shí)驗(yàn)所遇到的麻煩也會(huì)越來(lái)越多。標(biāo)準(zhǔn)化病人仿真教學(xué)、視頻錄像觀摩等替代工具的使用既是節(jié)約成本的需要，更是解決教學(xué)資源的無(wú)奈之舉（新加坡醫(yī)科院校已走上了這樣一條創(chuàng)新之路）。

（二）更新管理理念，制訂合理分配標(biāo)準(zhǔn)

多數(shù)醫(yī)科院校的其他專業(yè)都是在醫(yī)學(xué)院校這個(gè)母體中破殼而出的，成長(zhǎng)過(guò)程始終洗脫不掉臨床專業(yè)的烙印。由于人們總是習(xí)慣地以臨床專業(yè)作為參照物來(lái)設(shè)定其他專業(yè)的教學(xué)業(yè)務(wù)費(fèi)和設(shè)備購(gòu)置費(fèi)，資源配置不合理和教學(xué)成本居高不下在所難免。為了保證資源使用的合理性，醫(yī)科院校應(yīng)多到其他院校參觀學(xué)習(xí)，在師生中形成不同專業(yè)選用不同分配標(biāo)準(zhǔn)的良好氛圍。國(guó)家物價(jià)部門核定學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)是學(xué)費(fèi)大概占生均培養(yǎng)成本的25%，各個(gè)專業(yè)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和撥款標(biāo)準(zhǔn)可作為校內(nèi)生均定額的參考依據(jù)。以廣東為例，當(dāng)前省屬重點(diǎn)院校的醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是5 280元、財(cái)政撥款是8 250元，理工科學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是4 730元、財(cái)政撥款是6 600元，文科類學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是4 180元，財(cái)政撥款是5 940元，假如以醫(yī)學(xué)專業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的話，醫(yī)理文三者比例是1：0.839：0.747，即當(dāng)醫(yī)學(xué)專業(yè)的生均定額為3 000元時(shí)，理工科生均定額應(yīng)是2 517元，文科類學(xué)生定額應(yīng)是2 241元。由于不同專業(yè)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同、撥款標(biāo)準(zhǔn)也不同，因此，不同專業(yè)的學(xué)生選用不同的校內(nèi)定額標(biāo)準(zhǔn)是必要的，也是合理的。根據(jù)筆者的體會(huì)，醫(yī)理文三種專業(yè)按1：0.8：0.6的比例分配校內(nèi)生均定額標(biāo)準(zhǔn)也不過(guò)分。

（三）結(jié)成教學(xué)聯(lián)盟，建立穩(wěn)固的實(shí)習(xí)基地

醫(yī)學(xué)院校學(xué)生實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)都離不開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)學(xué)院校雖然一般都建設(shè)有自己管轄的直屬附屬醫(yī)院，但隨著招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，直屬附院越來(lái)越滿足不了龐大實(shí)習(xí)隊(duì)伍的需求。尋找符合資質(zhì)要求的非直屬醫(yī)院成為醫(yī)科院校非走不可的一條路。由于資源有限，各家院校都希望自己的學(xué)生能到資源較好的醫(yī)院接受教育，于是三甲醫(yī)院成了醫(yī)科院校學(xué)生實(shí)習(xí)搶手的香餑餑。為了避免相互爭(zhēng)奪實(shí)地基地而抬高帶教經(jīng)費(fèi)的現(xiàn)象，在實(shí)習(xí)資源的劃定上，各家醫(yī)學(xué)院校特別是名氣較大的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該尊重歷史并尊重區(qū)域分布，采取協(xié)商合作的態(tài)度，共同維護(hù)各自的實(shí)習(xí)基地。

（四）產(chǎn)學(xué)研結(jié)合，廣開(kāi)創(chuàng)收渠道

地方醫(yī)學(xué)院校具有很強(qiáng)的地域性和專業(yè)性，在為地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)人才的同時(shí)，還承擔(dān)著科學(xué)研究、服務(wù)社會(huì)和文化引導(dǎo)等任務(wù)，任何地方醫(yī)學(xué)院校都應(yīng)該也可以在區(qū)域性和專業(yè)特色上下功夫，找準(zhǔn)自己的辦學(xué)定位，以特色求生存，以服務(wù)地方經(jīng)濟(jì)求發(fā)展。地方醫(yī)學(xué)院校在藥品研發(fā)、醫(yī)療器具生產(chǎn)和診療技術(shù)攻關(guān)等方面應(yīng)該有所作為，這是地方醫(yī)學(xué)院校在經(jīng)濟(jì)籌措中不可忽視的重要途徑。

三、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)分析，不難看到，物價(jià)上漲，人員待遇提高是地方醫(yī)學(xué)院校教學(xué)成本越來(lái)越高的主要推手；管理不精細(xì)，資源使用不合理是地方醫(yī)學(xué)院校教學(xué)成本越來(lái)越高的隱性推手；物價(jià)升了，人工費(fèi)用漲了，學(xué)費(fèi)和財(cái)政撥款標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)十年不變是致使地方醫(yī)學(xué)院校陷入窘境的主要原因（最近廣東省研究生生均定額撥款已由原來(lái)1名研究生相當(dāng)于1.5名本科生提高到相當(dāng)于2名本科生，這是可喜的開(kāi)端，相信接著下來(lái)，廣東省整個(gè)生均定額標(biāo)準(zhǔn)都會(huì)相應(yīng)提高）。當(dāng)前，在學(xué)費(fèi)不與物價(jià)掛鉤的機(jī)制下，為了不增加學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)，提高生均定額撥款標(biāo)準(zhǔn)是解決地方醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)經(jīng)費(fèi)的主要途徑。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，適當(dāng)提高醫(yī)科學(xué)生學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)控制醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，走精英教育之路，更有利于保證醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量，在財(cái)政提高生均定額撥款的同時(shí)，學(xué)校的各職能部門（包括各二級(jí)學(xué)院）的主要領(lǐng)導(dǎo)樹(shù)立起成本效益觀念，凡事精打細(xì)算，拓寬創(chuàng)收渠道，努力提高醫(yī)科院校自我造血功能，走可持續(xù)發(fā)展之路尤為重要。

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