劉美辰等

鼻唇溝是頰部與鼻唇部分界的解剖標志，它隨機體老化而逐漸變深，是中面部老化的顯著特征。鼻唇溝皺紋的治療仍然是面部老化綜合征治療中一個尚未解決的難題。目前主要問題是如何用理想的技術(shù)得到長期持久的效果，并且能減少復(fù)發(fā)。本文就鼻唇溝年輕化治療的研究進展綜述如下。

1鼻唇溝應(yīng)用解剖

鼻唇溝位于鼻翼、頰和上唇的結(jié)合線處，向下向外彎曲，逐漸消失在口角外下方。

1.1 鼻唇溝逐層解剖

1.1.1皮膚層：在鼻唇溝內(nèi)外側(cè)，皮膚的厚度無顯著差異。

1.1.2脂肪層：鼻唇溝兩側(cè)的脂肪量差異明顯，鼻唇溝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)致密，脂肪含量偏少；而鼻唇溝外側(cè)結(jié)構(gòu)疏松，皮下脂肪較多且突出[1]。有學(xué)者認為存在鼻唇溝脂肪體，位于頰脂肪的上部并與下頜脂肪重疊[2]。對于鼻唇溝形成影響較大的顴脂肪墊位于面中部皮下脂肪層的上界，下瞼眼輪匝肌眶部前方，其內(nèi)界可到達鼻唇溝、上唇及口角，下界可到達下頜緣，外界達耳屏前，形成一個近似倒三角形結(jié)構(gòu)[3]。

1.1.3纖維連接：鼻唇溝有明顯的纖維連接，彈性大，長1～2cm，厚約5mm，其纖維松散包繞脂肪顆粒。這些纖維連接即頰上頜韌帶，使鼻唇溝在笑時加重。鼻唇溝內(nèi)側(cè)纖維豐富，對皮膚、肌肉粘膜連接懸吊力較大。鼻唇溝外側(cè)纖維成分較少，纖維稀疏，對于皮膚肌肉等連接懸吊力較小。

1.1.4表情?。号c鼻唇溝相關(guān)的表情肌有提上唇鼻翼肌、上唇提 肌、顴小肌、顴大肌、提口角肌。解剖中牽拉顴大肌和提上唇鼻翼肌的外側(cè)部分，可直接使鼻唇溝加深。而牽拉顴小肌、提上唇肌、提口角肌、顴大肌、提上唇鼻翼肌的內(nèi)側(cè)部分，則通過使上唇上提而加深鼻唇溝。

1.2 鼻唇溝區(qū)域的血供：鼻唇溝區(qū)域的血供很豐富，該區(qū)血供主要來源可分為四種類型：①以面動脈為主；②以眶下動脈為主；③以面橫動脈為主；④以眶下動脈、面橫動脈、面動脈、內(nèi)眥動脈等混合而成的多源性血供。其中內(nèi)眥動脈于鼻翼處分支進入鼻唇溝上1/4區(qū)。面動脈的延續(xù)則經(jīng)鼻唇溝深面分支進入皮下，上唇動脈在唇外近鼻翼處有分支進入鼻唇溝區(qū)[4]。

1.3 鼻唇溝區(qū)的神經(jīng)：面神經(jīng)顴支、頰支、下頜緣支及面橫動脈、腮腺導(dǎo)管均走行在SMAS深面。頰支穿行于頰脂肪墊、咬肌等。顴支穿行于腮腺、咬肌筋膜、頰脂肪墊、顴大肌等，最后于頰支匯合于顴大肌深面，支配顴小肌、提上唇肌、眼輪匝肌等[5]。

1.4 蝸軸：又稱“口角軸”（modiolus），是指諸多肌肉環(huán)繞口角并向口角旁的一點匯聚、互相交織，最后形成一致密、可活動的纖維肌性團塊[6]。年輕時它顯得短且張力較大，老年時則降低、變長。蝸軸與鼻唇溝的關(guān)系密切，鼻唇溝呈凸形時蝸軸比較淺，呈凹形時蝸軸較明顯。

2鼻唇溝老化因素及形成機制

鼻唇溝皺褶加深是面部老化的重要表現(xiàn)之一，鼻唇溝的形成機制比較復(fù)雜，與很多因素有關(guān)，如：①皮膚衰老、變薄，缺乏彈力纖維，由于重力作用被拉長；②面部脂肪層的老化明顯快于SMAS肌肉及骨組織層，脂肪層體積的增加將會使得衰老形態(tài)放大[7]；③顴弓韌帶、皮膚、咬肌韌帶因衰老缺乏彈性，松弛以及重力作用被拉長；④鼻唇溝外上方與內(nèi)下方組織結(jié)構(gòu)的差別：外上方疏松，內(nèi)下方致密；⑤長期反復(fù)的表情肌運動，皮膚、顴部脂肪墊與表淺肌肉腱膜系統(tǒng)、表情肌之間產(chǎn)生剪切應(yīng)力，皮膚與皮下組織產(chǎn)生向下的相對位移；⑥上頜骨發(fā)育不良，上唇組織后縮使鼻唇溝明顯。此外體位的變化會導(dǎo)致鼻唇溝形態(tài)的變化。臥位較之于坐位時鼻唇溝的程度會明顯減輕或消失。

3分類

4測量方法

以往鼻唇溝的分度大多根據(jù)攝影圖片做出的評價，受燈光、化妝及患者體位的影響大[11]。3D彩點立體攝影[12]測量技術(shù)評估鼻唇溝容積，快速、無創(chuàng)、客觀、無不適，為面部手術(shù)操作提供了客觀的評估手段。

5治療方法

5.1組織填充：常用的填充材料有化學(xué)合成材料，膠原蛋白、自體脂肪組織、筋膜組織等。

5.1.1膨體聚四氟乙烯填充：膨體聚四氟乙烯（expanded polite trafluoroethylene，ePTFE）有穩(wěn)定的化學(xué)性質(zhì)以及特有的多孔超微結(jié)構(gòu)，是理想的填充材料[13]。但ePTFE極易吸附雜質(zhì)貯留于其內(nèi)部微孔之中，使其喪失了良好的組織相容性，可引起組織的排異反應(yīng)，造成手術(shù)的失敗。

5.1.2透明質(zhì)酸填充：透明質(zhì)酸是細胞外基質(zhì)的主要成分，交聯(lián)形式的透明質(zhì)酸可以更長時間抵抗降解。透明質(zhì)酸安全、可靠，并發(fā)癥的發(fā)生率只有5%[14]，主要包括注射部位的青紫、紅斑、疼痛和瘙癢[15]。這些輕微的不良反應(yīng)通常消除很快而且不留后遺癥。少部分患者可有局部硬結(jié)，持續(xù)時間不會超過2周[9]。明顯的血管并發(fā)癥大多嚴重而持久，與血管內(nèi)注射，血管外部壓迫，血管損傷，血管痙攣有關(guān)[16]。最嚴重的早期并發(fā)癥是組織壞死。一旦這種不良反應(yīng)發(fā)生，可使用熱的2%硝酸甘油膏擴張血管，按摩并應(yīng)用透明質(zhì)酸酶治療[17]。

5.1.3聚左旋乳酸填充：聚左旋乳酸（Poly-l-lactic acid，PLLA）是一種合成的與人體相容的聚合物，能自動被人體分解代謝，使用前無需皮膚過敏測試[18]。注射入體內(nèi)后能夠刺激機體膠原蛋白的形成，皮膚纖維化，而漸進性的改善面部皺紋及凹陷[19]。注射層次為骨膜上方及真皮深層及皮下組織，可用于治療面部脂肪萎縮[18]，鼻唇溝形態(tài)缺陷及面部其他皺紋。治療效果可維持到術(shù)后30～40個月[20]，但是其起效較其他填充材料慢。輕微的并發(fā)癥有水腫、血腫和充血反應(yīng)。也有報道稱其可引起巨細胞肉芽腫反應(yīng)，在3年內(nèi)可自行緩解[21]。

5.1.4膠原蛋白填充：膠原蛋白具有抗原性，有3%～5%的人群發(fā)生過敏反應(yīng)、結(jié)節(jié)性肉芽腫等并發(fā)癥，故注射前需做過敏試驗；且膠原在組織中容易被吸收，一般注射后3個月內(nèi)需再注射。

5.1.5自體脂肪顆粒注射填充：自體脂肪顆粒填充鼻唇溝在術(shù)后3～4個月的近期效果顯著，但在隨后的5～8個月，這種改善逐漸減弱。大多數(shù)患者在術(shù)后9～14個月治療效果仍在減退，只有3%～4%的患者治療效果維持超過14個月。所以自體脂肪顆粒注射填充溝只對短期治療有效[22]。

5.1.6游離SMAS瓣填充：本手術(shù)方法采用SMAS懸吊固定，將修剪后游離的SMAS瓣填充于較深的鼻唇溝，既提升下垂的面頰部又矯治了較深的鼻唇溝[23]。SMAS為筋膜組織，組織堅韌而富于彈性，移植后易于成活，抗感染能力強；而且面部血運豐富，游離瓣雖然較小卻也極易成活。

5.1.7脫細胞真皮基質(zhì)醫(yī)用補片[24]及可吸收線鼻唇溝填充[25]。

5.2 顴脂肪墊提升：由于退行性變和重力作用使顴脂肪墊向前下移位的，加深了鼻唇溝。因此，在行面部年輕化治療手術(shù)時，需要同時處理顴脂肪墊[2，26]。Newman[27]研究發(fā)現(xiàn)顴、頰部脂肪組織墊懸吊提升行面部除皺術(shù)更加安全、可靠。顴脂肪墊提升往往合并其他技術(shù)。

5.2.1經(jīng)皮膚入路矯正瞼袋聯(lián)合彈力線中面部提升術(shù)：在行下瞼袋矯正術(shù)的同時，利用彈力線懸吊提升顴脂肪墊，是以微創(chuàng)的方法使患者獲得了年輕化的效果[28]。但在顳部切口穿出懸吊線打結(jié)及縫合切口時，勿將毛發(fā)帶入切口及線孔，以免引發(fā)切口不愈合及局部感染而形成瘢痕[29]。

5.2.2顴脂肪墊懸吊聯(lián)合皮瓣遞進減張法行面中下部除鈹術(shù)：該方法除了將顴脂肪墊向后、上兩個方向拉緊外，還將廣泛分離的皮瓣通過遞進減張的方法向切口方向逐漸舒平拉緊，不僅能使皮膚切口無張力縫合，還加強淺化鼻唇溝、面頸部皮膚提緊的作用，獲得顯著效果[30]。

5.2.3顴脂肪墊懸吊輔以SMAS折疊：顴脂肪墊懸吊技術(shù)輔以SMAS折疊術(shù)[31]，在行頰部耳前SMAS折疊的同時將下垂的顴脂墊縫線懸吊于耳前筋膜，使老化中面部維持長期的提升效果。效果維持時間長，恢復(fù)期短，無面神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。

5.3 SMAS筋膜瓣雙重懸吊：在“S”除皺術(shù)[32]的基礎(chǔ)上改進了方法，將預(yù)制的SMAS筋膜瓣邊緣折疊后，向上、向外固定于顴弓表面軟組織，耳前SMAS筋膜瓣固定于耳前顴弓上方的顳深筋膜上，形成向上、向外的上提力量；去除顳部及耳前多余皮膚并縫合固定。此技術(shù)創(chuàng)口小且隱蔽，針對性強，適合于不愿接受大創(chuàng)口面部除皺術(shù)或只有面中部軟組織老化的患者[33]。

5.4埋置導(dǎo)引縫合法：該方法通過口內(nèi)切口將此區(qū)域潛行分離，采用埋置導(dǎo)引縫合器，行埋置導(dǎo)引縫合，將鼻唇溝外側(cè)表淺肌肉腱膜系統(tǒng)筋膜松垂部向其內(nèi)側(cè)緊張部縫合，重建鼻唇溝基底部的力學(xué)平衡，可獲得良好效果[34]。

5.5抽吸離斷法鼻唇溝平整術(shù)：采取先去除多余的下垂的脂肪組織后，充分離斷頰上頜韌帶，使鼻唇溝區(qū)的皮膚與深層的鏈接得到充分釋放，再通過術(shù)后的包扎使皮膚粘連在合適的SMAS位置防止術(shù)后再次下垂，從而取得了有效穩(wěn)定的術(shù)后效果[1]。也有單純吸脂法矯正鼻唇溝及口角下、口角外下脂肪垂袋的報道[35]，以及脂肪抽吸鼻唇溝外側(cè)的頰部脂肪，再行鼻唇溝皮下分離，最后將自體脂肪純化后植入分離層次的報道[36]。

6展望

鼻唇溝年輕化治療目前較推崇的方法為注射填充。該方法操作簡便，痛苦小，恢復(fù)快，組織相容性好，并發(fā)癥輕微，術(shù)后短期效果顯著。但受組織材料生物降解、吸收等因素的影響，無法長期維持滿意形態(tài)，且需重復(fù)注射，費用高。其次，能從鼻唇溝加深的解剖結(jié)構(gòu)上入手的一些手術(shù)操作可獲得確切的鼻唇溝年輕化治療效果。所以，尋求長效穩(wěn)定的組織填充物及利用微創(chuàng)技術(shù)恢復(fù)鼻唇溝年輕狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)特征將成為未來研究的重點。

[參考文獻]

[1]白南，陳遠征，柳大烈，等.基于鼻唇溝局部解剖研究的抽吸離斷法鼻唇溝平整術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（8）：1106-1108.

[2]Rohrich RJ，Pessa JE.The fat compartments of the face：anatomy and clinical implications for cosmetic surgery[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（7）：2219-2227.

[3]孫云鵬，何欣.顴脂肪墊的解剖結(jié)構(gòu)在整形外科的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（10）：1234-1236.

[4]Jorge de la Torre.Facelift，Anatomy[J].Plast Surg，2004，110（3）：22-26.

[5]Keith Robertson. Facelift，Mid Face[J].Plast Surg，2002，72：21-32.

[6]李靈敏，朱星紅.面中部鼻唇溝的應(yīng)用解剖[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2005，14（5）：652-654.

[7]Huang HL， Wei M，Zhou T.Anatomy of buccul fat pad and its application inplastic and aesthetic surgery [J].Anatomy Research，2008，30（5）：375-377.

[8]Rudkin G，Miller TA.Aging nasolabial fold and treatment by direct excision[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（5）：1502-1504.

[9]王勝偉，呂長勝，黃綠萍，等.透明質(zhì)酸真皮內(nèi)注射治療鼻唇溝褶皺臨床研究[J].中國全科醫(yī)生，2007，10（10）：829-831.

[10]Narins RS，Brandt FS，Lorenc ZP，et al. A randomized， multicenter study of the Ssfety and efficacy of dermicol-P35 and non-animal-stabilized hyaluronic acid gel for the correction of nasolabial folds[J]. Dermatol Surg，2007，33：S213-S221.

[11]Galdino GM，Vogel JE，Vander Kolk CA，et al. Standardizing digital photography：it's not all in the eye of the beholder[J].Plast Reconstr Surg，2001，108（5）：1334-1344.

[12]See MS，F(xiàn)oxton MR，Miedzainowski-Sinclair NA，et al.Stereophotogrammetric measurement of the nasolabial fold in repose：a study of age and posture-related changes [J].Plast Surg，2007，29：387-393.

[13]王冀耕，王勇，陳靜，等.膨體聚四氟乙烯面部皺紋填充31例[J].實用美容整形外科雜志，1998，9（3）：122-124.

[14]McCracken MS，Khan JA，Wulc AE，et al.Hyaluronic acid gel（restylane）filler for facial rhytids：lessons learned from American Society of ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery member treatment of 286 patients[J].Ophthal Plast Reconstr Sury，2006，22：188-191.

[15]Baumann LS，Shamban AT，Lupo MP，et al.Comparison of smooth-gel hyaluronic acid dermal fillers with crosslinked bovine collagen：a multicenter，double-masked， randomized，withinsubject study[J].Dermatol Surg， 2007，33（Suppl 2）：S128-135.

[16]Inoue K，Sato K，Matsumoto D，et al.Arterial embolization and skin necrosis of the nasal ala following injection of dermal fillers[J].Plast Reconstr Surg，2008，121：127-128.

[17]Park KY，Son IP，Li K et al.Reticulated erythema after nasolabial fold injection with hyaluronic acid：the importance of immediate attention[J].Dermatol Surg，2011，37（11）：1697-1699.

[18]Salles AG，Lotierzo PH，Gimenez R，et al.Evaluation of the Poly-l-lactic acid implant for treatment of the nasolabial fold：3-year follow-up evaluation[J].Aesth Plast Surg，2008，32（5）：753-756.

[19]Vleggaar D.Soft-tissue augmentation and the role of poly-L-Lactic acid[J].Plast Reconstr Surg，2006，118（3 Suppl）：46S-56S.

[20]Brandt FS，Cazzaniga A，Baumann L，et al.Investigor global evaluation of efficacy of injectable poly-L-lactic acid versus human collagen in the correction of nasolabial fold wrinkles[J].Aesthet Surg，2011 ，31（5）：521-528.

[21]Bauer U，Vleggar D.Response to "New-fill injections may induce late-onset foreign body granulomatous reaction"[J].Plast Reconstr Surg，2005，115（5）：76e-78e.

[22]Eremia S，Newman N.Long-term follow-up after autologous fat grafting：analysis of results from 116 patients followed at least 12 months after receiving the last of a mininum of two treatments[J].Dermatol surg，2000，26（12）：1150-1158.

[23]王松，李巖，王莉波，等.游離SMAS瓣填充鼻唇溝改良面中下部除皺術(shù)[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（2）：125-127.

[24]趙作鈞，王佳琦，于 麗，等.除皺術(shù)解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2005，21（2）：124-127.

[25]劉懷樸.可吸收線鼻唇溝填充術(shù)應(yīng)用體會[J].中華美容醫(yī)學(xué)，2010， 19（2）：276.

[26]Stuzin JM.Restoring facial in face lifoing：the role of skeletal suppert in facial ananlysis and midface soft-tissue repositioning [J].Plast Reconstr Surg，2007，119（1）：362-376.

[27]Newman J.Safety and efficacy of midface-lifts with an absorbable soft tissue suspension device[J].Arch Facial Plast Surg，2006，8（4）：245-251.

[28]魯禮新.經(jīng)皮膚入路矯正瞼袋聯(lián)合彈力線中面部提升術(shù)[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（1）：63-64.

[29]陳立財.微創(chuàng)帽狀腱膜及SMAS筋膜雙重懸吊的全顏面除皺術(shù)[J].中國美容整形外科雜志，2007，18（2）：159-160.

[30]夏東勝 ，何冬梅 ，陳華，等. 顴脂肪墊懸吊聯(lián)合皮瓣遞進減張法行面中下部除皺術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（11）：1593-1594.

[31]張志宏，李文志，歐陽鐘石，等.顴脂肪墊懸吊技術(shù)輔以SMAS折疊的中面部除皺術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（4）：529-531.

[32]楊勇，于靜，王蘭，等.S形切口中面部除皺術(shù)的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（8）：1062.

[33]陳東來，邊衛(wèi)紅.SMAS筋膜瓣雙重懸吊在面中部除皺術(shù)中的應(yīng)用[J].中國生物美容，2010，19（1）：24-36.

[34]楊明勇，李森愷，李強.鼻唇溝撫平術(shù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18（1）：40-42.

[35]郭永學(xué)，王志軍，張晨.吸脂法矯正鼻唇溝及口角下、口角外下脂肪垂袋[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（3）：214-215.

[36]軼群，范東良，唐崢.治療女性鼻唇溝老化的新方法[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（5）：361-362.

[收稿日期]2012-04-20[修回日期]2012-06-06

編輯/李陽利