呂宜民

[摘要] 目的 探討急性重型病毒性肝炎臨床搶救成功率的相關因素。 方法 13例應用保肝支持治療、腎上腺皮質激素、利膽藥糾正淤膽等措施治療的急重肝炎患者為治療組，14例常規(guī)治療者為對照組，對比兩組治療療效。 結果 治療組經綜合治療后臨床治愈好轉率92.3%，高于對照組治愈好轉率71.4%。治療組生化指標、凝血功能恢復好于對照組。 結論 急性重型肝炎經過精心治療，病死率低于20%。所以，為提高治愈好轉率，按照保肝治療原則、激素應用原則、抗生素應用原則、治療淤膽用藥等原則治療急性重型肝炎。

[關鍵詞] 重型肝炎；治療學；療效

[中圖分類號] R575.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）02-0147-03

Treatment of acute severe viral hepatitis

LV Yimin

Department of Liver Disease, Rushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province, Rushan 264500, China

[Abstract ] Objective To study the acute severe viral hepatitis clinical success rate related factors. Methods All 13 cases of acute liver disease liver (treatment group) were treated with support therapy, application of adrenal cortical hormone, cholagogue corrected cholestatic and other measures. 14 conventional treatment for the control group, and the efficacy were compared. Results The treatment group by comprehensive therapy clinical cure rate 92.3%, which was higher than the control group recovered rate 71.4%. Indexes of biochemistry and coagulation function in treatment group were better than that in control group. Conclusion Acute severe hepatitis after careful treatment, fatality rate should be lower than 20%. In order to improve the healing rate, use the principle of presented with and liver protection therapy principle, hormone application principles, principles of use of antibiotic drugs in treatment of cholestatic in treatment of acute severe hepatitis

[Key words] Severe hepatitis; Treatment; Efficacy

急性重型病毒性肝炎病情進展快，往往出現嚴重的并發(fā)癥，死亡率高?？h市級基層醫(yī)院擔負著一線救治任務，臨床醫(yī)生審時度勢，綜合應用多種保肝、搶救措施，糾正酶膽分離，減少并發(fā)癥，通過恰當的治療，能夠提高臨床治愈好轉率。我們于2008年3月～2011年3月收治急性重型病毒性肝炎13例（有住院病歷舉證），療效突出，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

治療組：2008年3月～2011年3月收入我科住院的急性、亞急性重型病毒性肝炎患者共13例，診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》標準[1]和2006年《肝衰竭診療指南》[2]。男11例，女2例；年齡最大者72歲，最小者31歲，平均年齡（56.23±11.4）歲；急性重型病毒性肝炎11例，慢加急性肝衰竭2例；其中感染HAV1例，HBV4例，HCV2例，HEV3例，EB病毒感染1例，未分型病毒感染者2例；13例中早期肝衰竭7例，中期4例，晚期2例[2]。13例患者入院時凝血酶原活動度均≤40%，平均值（27.63±8.35）%；ALT最高者3375μ/L，最低者1151μ/L,平均值(2132.5±685.7) μ/L；所有患者的ALB最低值在（21.5～37.1）g/L之間，平均值(27.85±4.12)g/L；TBIL最高值在（606.0～218.6）μmoL/L之間，平均值（374.63±107.03）μmol/L；13例患者中出現并發(fā)癥者9例，其中并發(fā)感染者5例（包括自發(fā)性細菌性腹膜炎1例，上呼吸道感染1例，膽管炎1例，腸道感染1人，感染原因不明1例）,肝性腦病3例，腹水2例（包括合并胸水1例），腦水腫2例，電解質紊亂1例。13例中，在原有肝硬化（靜止期）的基礎上發(fā)病者1例，合并酒精肝者1例。除外有嚴重心、腎、腦血管疾病和原發(fā)性肝癌患者，除外自身免疫性肝病、藥物性肝病和膽道阻塞性肝損傷。

對照組：以臨床報道的14例重型戊型肝炎為對照組[3]，其性別、年齡、病程及病情嚴重程度與治療組基本一致，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組（1）急性重型肝炎早期阻止肝細胞凋亡、壞死、促進肝再生是關鍵。治療組13例患者均給予促肝細胞生長素注射液（威佳牌）、還原型谷胱甘肽注射液靜脈滴注，2次/d；甘草酸二銨注射液靜脈滴注，（1~2）次/d。13例患者中11例給予維生素C注射液、維生素B6注射液、肌苷注射液、葡醛酸鈉注射液加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注。13例患者均輸注新鮮血漿，每次160～300mL，其中1例患者輸白蛋白4次，每次10g，1例患者兼用人工肝治療。所有患者輸血制品次數在2～13次之間，每例患者輸血制品平均約6次。13例患者中10例給予中成藥肝炎靈注射液4 mL肌肉注射，1次/d。（2）有TBIL升高者，11例以地塞米松片口服，其中7例患者開始以地塞米松注射液3~5 mg，（1~2）次/d靜脈推注或肌肉注射，TBIL下降后改為口服維持治療。（3）有肝性腦病者，給予復合氨基酸（15AA）注射液或六合氨基酸注射液靜脈滴注，必要時配合中藥保留灌腸或用乳果糖口服。腦水腫患者配合中藥辨證施治，緩解癥狀。（4）有10例患者在治療淤膽期間以熊去氧膽酸片口服，7例應用苯巴比妥片口服。瘙癢者苯巴比妥片可緩解癥狀。（5）有感染證據者，4例使用抗生素靜脈滴注治療；1例腸道感染口服鹽酸小檗堿片、多酶片治療。（6）有HBV感染者4例，其中1例使用拉米夫定片抗病毒治療。（7）有4例患者下午發(fā)熱，以“?；撬帷笨诜ΠY治療。

1.2.2 對照組14例輸注新鮮血漿和人血白蛋白，靜脈滴注促肝細胞生長素、甘利欣、亮菌甲素、思美泰、維生素C、維生素K1，常規(guī)對癥治療各種并發(fā)癥[3]。

1.3 檢測方法

肝功能等生化指標檢測采用美國貝克曼DXC-800生化分析儀，廣州標佳試劑盒；凝血功能檢測采用日本SYSMEX凝血功能檢測儀CA-500，上海太陽生物試劑；HBV-DNA檢測采用美國ABR7300檢測儀，PCR法，杭州艾康試劑。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS15.0軟件進行F檢驗，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組13例急性、亞急性重型病毒性肝炎患者經以上綜合治療，其中12例臨床治愈，1例好轉后自動出院，臨床治愈成功率92.3%。14例重型戊型肝炎其中治愈好轉10例，死亡3例，1例自動出院，治愈好轉率71.4%[3]，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組生化指標、凝血功能改善均好于對照組。12例患者住院時間最長者79d，最短25d，1例自動出院者住院13d，平均（37.77±11.8）d。13例患者經綜合治療后凝血功能改善，12例凝血酶原活動度恢復正常，凝血酶原活動度恢復至60%左右的時間為7～23d，平均約（11.58±3.21）d。13例患者經過綜合治療后12例酶膽分離現象消失，酶膽分離現象消失者從入院至總膽紅素下降到160 μmol/L以下的時間在7～74 d，平均約（19.16±14.9）d。見表1。

3 討論

在肝病患者中，年齡較大者易于發(fā)生急、慢性重型病毒性肝炎。治療組13例患者中，中老年人占92.3%，感染甲、乙、丙、戊型肝炎病毒及EB病毒、未分型肝炎病毒，均可出現急重肝，對照組重型肝炎死亡3例，均為老年人[3]。

有研究證實，血清TNF-ａ、IL-2、IL-6和IL-8水平與乙型重型肝炎患者的肝損傷程度相關[4]，IL-6能通過經典或旁路途徑激活補體，引起炎癥反應和靶細胞的損傷，或增強CTL殺傷靶細胞的能力，導致肝臟炎癥和免疫損傷，還可增加NK細胞殺傷靶細胞的能力[5]；L-18也參與加重肝實質細胞的免疫性損傷。所以，急重肝炎早期使用腎上腺皮質激素對于抑制免疫損傷很有必要[6]，只要有淤膽現象，就要盡快應用地塞米松治療，可靜脈推注或肌肉注射，一般淤膽者口服給藥即可，注意維持治療和減量治療的尺度。有人提出，應用激素是醫(yī)院感染的危險因素[7]。其實不然，13例患者中11例應用腎上腺皮質激素治療，未發(fā)現與感染有直接關系；當然，急重肝炎患者應用激素應掌握的原則是“短期應用，盡量不用，能少用則少用，能早用不晚用”。

早期使用血漿也很重要，只要有大面積肝壞死、有急重肝員可能的患者，入院1～2d就要動員患者輸注血漿。促肝細胞生長素注射液靜脈滴注可作為急重肝的主要措施之一，其產品質量有差異，療效懸殊很大，治療組13例急重肝炎患者全部應用“威佳”牌產品，療效可靠，與還原型谷胱甘肽注射液一樣，均為2次/d靜脈滴注。甘草酸二銨注射液血藥濃度達峰時間約4h，在病情危重、病人體質許可的情況下，可以考慮間隔8h每天2次靜脈滴注。急重肝炎患者保肝治療應掌握的原則是：“多藥同用，大量重復應用，能早用不晚用，不用損肝藥物”。

治療組13例患者均有酶膽分離現象。臨床上對急重肝炎要嚴格掌握熊去氧膽酸的應用時機，原則上ALT下降至300 IU/L以下才能使用，必要時配合苯巴比妥片口服。13例中1例患者應用血漿置換型人工肝治療效果不明顯，后經中西醫(yī)結合綜合治療后恢復。對于大便不暢者可使用中藥“泡茶”疏通大便，并且有利于退黃，急重肝炎在ALT未明顯好轉之前，一般不給患者服用中藥水煎劑。急重肝炎后期，持續(xù)淤膽的患者“陰黃”不少見，注意必須辨證施治。治療酶膽分離應掌握的原則是“先保肝后利膽，配合激素，掌握用藥時機，中藥辨證施治，斟酌應用人工肝”。

有報道重型肝炎并發(fā)院內感染的比率50%，不包括原有感染[7]，提出要注重防治。我們認為不能把抗生素作為急重肝炎的常規(guī)用藥，治療組13例中僅4例有充分感染證據者應用了抗生素，并且都是使用5～7 d，感染控制后即停藥。有報道肝衰竭的患者給予苦參堿注射液、抗生素作為基本治療之一，32%～57.5%的死亡率[8]。我們認為苦參堿注射液在肝衰竭時可增加肝臟解毒負擔，許多抗生素對肝臟有一定的副作用，這兩種藥物不能作為肝衰竭基礎用藥而普遍性使用，尤其不能應用于急性重型肝炎早期，否則，不利于肝細胞的修復和再生。急重肝炎患者應用抗生素應掌握的原則是“盡量不用，能晚用不早用；感染控制后，立即停用”。

肝性腦病應用支鏈氨基酸靜脈滴注，中藥保留灌腸[9]有臨床療效。急重肝炎早期，中藥水煎劑的“首過效應”可能對肝細胞修復有影響。13例患者均未用甲硝唑等抑制腸道細菌藥物以避免對腎臟的副作用。下午發(fā)熱時應用?；撬崞瑢ΠY治療，不得使用新癀片等對肝腎有副作用的藥物。13例患者在整個治療過程中，始終堅持盡量不用增加肝臟解毒負擔、對肝腎有副作用的藥物，因而未出現肝腎綜合征。

在搶救急重肝炎患者時，患者絕對臥床休息，給予因人而異的心理健康指導也很重要。要讓患者體會到醫(yī)、護人員正在精心地實施治療，使患者主動配合治療。

重型肝炎臨床上分急性、亞急性、慢加急性、慢性4種，急性、亞急性、慢加急性重型病毒性肝炎與慢性乙肝重型肝炎的發(fā)病機制、病理趨勢、治療措施均有所不同。各地、各醫(yī)院對于重型肝炎的治療方法差異較大，用藥療效不同，甚至病死率為32%～57.5%[8]或者50%～80%[10]；這些報道可能包括“大量”慢性重型肝炎。我們的經驗證明：急性、亞急性重型病毒性肝炎應當具有更好的臨床治愈成功率，病死率要低于20%。應當多開展不同類型重型肝炎臨床治療措施的研究，探討不同方法與臨床療效的關系，以挽救更多的生命。治療組13例患者在整個救治過程中，基于“醫(yī)院基本用藥目錄”“新農合報銷”“公費醫(yī)療報銷”品種，未使用新特藥物，仍然取得較好療效，資料真實可靠，特請醫(yī)療同行切磋。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華傳染病雜志,2001,19（1）:56-62.

[2]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組. 肝衰竭診療指南[J]. 實用肝臟病雜志,2006，9（5）: 321-324.

[3]張照如，昌榮林，陳紅，等. 戊型肝炎102例臨床分析[J]. 實用肝臟病雜志，2007，10（4）：264-265.

[4]陳川英，程全紅，涂相林，等. 乙型重型肝炎患者細胞因子水平及其與預后的關系[J]. 實用肝臟病雜志，2009，12（4）：279-280.

[5]虞貸斌，李亞明，段鐘平. 細胞因子與肝損傷的關系及人工肝治療對細胞因子的影響[J]. 國際移植與血液凈化雜志，2006，4（5）:26-29.

[6]李麗軍，李銘，李衛(wèi)，等. 使用激素治療重型肝炎價值的再探討[J]. 實用肝臟病雜志，2006，9（3）：163-164.

[7]魏秀麗，張國梁. 重型肝炎并發(fā)醫(yī)院感染的危險因素分析[J]. 實用肝臟病雜志，2010，13（2）：119-120.

[8]張駿飛，劉波，楊家宏，等. 拉米夫定治療乙型肝炎肝衰竭的臨床觀察[J]. 實用肝臟病雜志，2010，13（6）：411-413.

[9]李文勇，錢宜丹，邱紹勤，等. 結腸灌洗后中藥保留灌腸治療慢性重型肝炎內毒素血癥的臨床評價[J]. 實用肝臟病雜志，2009，12（2）：133-135.

[10]林世德，羅亞文，蘇毅，等. 重型肝炎研究進展[J]. 實用肝臟病雜志，2009，12（1）：73-75.

（收稿日期：2011-10-24）