萬海方 曲丕盛 汪國(guó)香 王振 陶凡

[摘要] 目的 比較術(shù)后應(yīng)用等效劑量地佐辛和芬太尼聯(lián)合曲馬多進(jìn)行老年患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）的臨床效果和安全性。 方法 91例擇期全麻下腹部手術(shù)患者，隨機(jī)分為地佐辛聯(lián)合曲馬多組（D組）和芬太尼聯(lián)合曲馬多組（F組），分別接受靜脈鎮(zhèn)痛。觀察并記錄患者的生命體征、疼痛評(píng)分（視覺模擬評(píng)分法visual anaglogue scale，VAS）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）及不良反應(yīng)。 結(jié)果 麻醉蘇醒后同時(shí)點(diǎn)兩組VAS沒有明顯差異，但兩組內(nèi)比較2 h、4 h、8 h、24 h、48 h VAS較麻醉蘇醒后明顯下降（P＜0.05）；PCA次數(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；F組患者在術(shù)后T2、T4、T8、T24、T48的呼吸次數(shù)明顯少于D組（P＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 地佐辛聯(lián)合曲馬多用于老年患者腹部手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)于呼吸影響小、循環(huán)干擾小，適合老年患者。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；芬太尼；曲馬多；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614.2+4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）02-0082-03

Comparison of clinical effect of intravenous dezocine combined with tramadol on elderly patient control intravenous analgesia

WAN Haifang QU Pisheng WANG Guoxiang WANG Zhen TAO fan

Department of Anesthesiology, Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou 310003, China

[Abstract] Objective To evaluate the effect and safety of the intravenous equivalent doses of dezocine combined with tramadol for postoperative pain in old patients after abdominal surgery. Methods All of 91patients with ASAⅠ～Ⅱundergoing general anesthesia operation were divided into two groups randomly. The equivalent doses ofDezocine and Fentanyl mixed with Tramadol were applied to the patient control intravenous analgesia. The analgesic effect was evaluated by visual anaglogue scale(visual anaglogue scale, VAS), and Ramsay at 2, 4, 8, 24, 48 hours after operations. The changes of vital sign and side effect were also assessed. Results There was no significant difference between two groups in analgesia effect, and the VAS was higher in two groups when patients were awake （P＜0.05）. The rate of bolus was not significantly difference between two groups. The rate of breath changed after using PCIA, especially in group F. There was not significant difference in adverse reaction incidence rate. Conclusion The effect of Intravenous dezocine combined with tramadol for postoperative pain is better and affect small on breath and circulation, is fit for elderly patients.

[Key words] Dezocine; Fentany; Tramadol; PCIA

適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者的痛苦，還可糾正患者術(shù)后異常的高代謝狀況，改善內(nèi)分泌異常，有利于臟器功能恢復(fù)。老年患者各臟器儲(chǔ)備和代償功能減退，且基礎(chǔ)病和并發(fā)癥較多，故老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性更為重要。近年來在國(guó)內(nèi)地佐辛已用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，我們將地佐辛聯(lián)合曲馬多用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛療效、并發(fā)癥等情況，探討地佐辛在老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年4月～2011年4月進(jìn)行腹部擇期手術(shù)老年患者作為研究對(duì)象，腹部手術(shù)包括胃癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)等，研究開始前簽署知情同意書。選擇患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologist，ASA）體格情況分級(jí)Ｉ~Ⅱ級(jí)，年齡65～80歲，體重40～70 kg，術(shù)前未見心、肝、腎病變和無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：80歲以上高齡患者；膽囊手術(shù)患者；術(shù)后難以觀察記錄的病例。

1.2 方法

所有患者隨機(jī)分為兩組，采用等效劑量的地佐辛和芬太尼聯(lián)合曲馬多作為鎮(zhèn)痛藥物，具體如下：D組：地佐辛0.5 mg/kg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080329）+曲馬多15 mg/kg（德國(guó)格蘭泰有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20050108）+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水至200 mL；F組：芬太尼10 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076）+曲馬多15mg/kg（德國(guó)格蘭泰有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20050108）+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水至200 mL，鎮(zhèn)痛泵注射速度為2.5mL/h，自控劑量為2.5 mL，鎖定時(shí)間為20 min。術(shù)后隨訪72h，記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛開始0、2、4、8、24、48 h生命體征和鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)。麻醉方法：所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.04mg/kg,芬太尼3μg/kg,維庫溴銨（0.08～0.1）mg/kg,丙泊酚（1～1.5）mg/kg。麻醉維持：術(shù)中吸入1～1.3倍最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）的七氟醚，手術(shù)期間間斷追加芬太尼和維庫溴銨。

1.3 觀察指標(biāo)

患者蘇醒時(shí)記作0小時(shí)（T0），鎮(zhèn)痛開始后2、4、8h、24、48h（T2、T4、T8、T24、T48）記錄各項(xiàng)指標(biāo)包括VAS、平均動(dòng)脈血壓（mean arterial blood pressure, MBp）、心率（Heart rate，HR）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、呼吸次數(shù)（Respiratory rate，RR）。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分（Visual analog scale， VAS）：0表示無痛，10表示最嚴(yán)重的疼痛。研究結(jié)束時(shí)患者自控按壓次數(shù)。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡、呼喚不醒。記錄使用PCA鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，并記錄不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、譫妄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以χ±s表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；每組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析（SLD）檢驗(yàn)；兩組間采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行趨勢(shì)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

設(shè)計(jì)患者數(shù)100例，最終完成研究患者91例，D組46例，F(xiàn)組45例。因?yàn)?例患者術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，無法進(jìn)行術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的隨訪記錄，被排除。手術(shù)患者人年齡、身高、體重以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼總量?jī)山M之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組生命體征比較

兩組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，平均動(dòng)脈血壓、心率、SpO2無明顯差異。T0時(shí)兩組的RR、MBp與組內(nèi)其它時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；F組患者在術(shù)后T2、T4、T8、T24、T48的呼吸次數(shù)明顯少于D組（P＜0.05），其它時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較

兩組內(nèi)比較T2、T4、T8、T24、T48的VAS較T0明顯不同（P＜0.05），其他點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCA使用次數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.216，0.829，P＞0.05）；Ramsay評(píng)分各時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

惡心嘔吐發(fā)生率在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組2例，F(xiàn)組3例（χ2=0.002，P＞0.05），加用其它種類鎮(zhèn)吐藥物如胃復(fù)安后緩解；頭暈D組1例，F(xiàn)組2例（χ2=0.002，P＞0.05）。因術(shù)中大部分患者均留置導(dǎo)尿管，未觀察到尿潴留發(fā)生，兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，常應(yīng)用于術(shù)后急性疼痛的治療，療效優(yōu)于安慰劑，與其他各種阿片類及非阿片類鎮(zhèn)痛藥相似[1，2]，其作用譜廣，已在臨床上廣泛使用。對(duì)于中重度的術(shù)后疼痛，臨床常使用曲馬多聯(lián)合芬太尼等藥物行靜脈PCA鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥具有生理干擾小、臨床劑量下應(yīng)用對(duì)呼吸和循環(huán)抑制弱等諸多優(yōu)點(diǎn)。老年人群因?qū)Π⑵愃幬锏哪褪苄圆町惔?，?yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛常有呼吸抑制、循環(huán)抑制的顧慮，故選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方案顯得更重要。

地佐辛為人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，對(duì)κ受體具有激動(dòng)作用，對(duì)μ受體作用較弱，有時(shí)還可因?qū)辜?dòng)藥的部分效應(yīng)，即表現(xiàn)出部分阻斷作用，故靜脈應(yīng)用具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、副作用輕微、耐受性好、藥物依賴性極低等特點(diǎn)[3，4]。研究結(jié)果表明，地佐辛與芬太尼相比，具有呼吸抑制較輕、很少產(chǎn)生依賴性的特點(diǎn)[5]。在緩解急性術(shù)后疼痛方面比同等劑量的嗎啡效果更好，是哌替啶的5～9倍[6-8]。在鎮(zhèn)痛效果方面，芬太尼是一種強(qiáng)效的麻醉性和中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為哌替啶的500倍，可以計(jì)算得出地佐辛與芬太尼的量效關(guān)系，即地佐辛0.5 mg/kg和芬太尼10 μg/kg為等效劑量，本研究對(duì)比等效劑量地佐辛和芬太尼聯(lián)合曲馬多用于老年患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛并觀察治療效果。

本文發(fā)現(xiàn)，老年患者應(yīng)用地佐辛聯(lián)合曲馬多對(duì)于腹部手術(shù)患者有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后2小時(shí)VAS均低于3，比手術(shù)結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分明顯下降，說明經(jīng)過鎮(zhèn)痛藥液的不斷輸注，患者疼痛情況逐漸得到緩解。因患者清醒即刻就會(huì)感覺到疼痛，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)當(dāng)給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，以利于患者減輕疼痛?？紤]老年患者麻醉恢復(fù)慢，生理易受干擾，設(shè)計(jì)研究時(shí)沒有額外應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。本文在患者訴疼痛評(píng)分超過3后，立即予自控劑量2.5mL，并囑家屬在患者感到較疼痛時(shí)可以隨時(shí)追加，兩組追加PCA數(shù)不存在差別，說明兩種鎮(zhèn)痛方案都可以提供穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。

本文觀察F組患者在術(shù)后T2、T4、T8、T24、T48的呼吸次數(shù)明顯少于D組（P＜0.05），然而兩組患者術(shù)后血氧飽和度均大于95%，沒有明顯差別，這說明雖然F組呼吸頻率減慢，患者仍能夠獲得較好的供氧，這可能與術(shù)后常規(guī)吸氧有關(guān)。兩組蘇醒即刻呼吸頻率都明顯偏快（P＜0.05），這可能與麻醉蘇醒拔管刺激及疼痛感受有關(guān)。本文中的芬太尼劑量10 μg/kg較一般情況近半，仍影響呼吸頻率，不少臨床研究都指出，隨年齡的增加應(yīng)降低芬太尼的劑量1/2～1/3，因?yàn)槔夏昊颊邔?duì)芬太尼敏感性較高[9]。郭建榮等[10]觀察老年患者應(yīng)用芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛后，患者分鐘通氣量明顯降低，所以在芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)要密切關(guān)注患者的呼吸情況，防止呼吸抑制而導(dǎo)致的低氧血癥。D組呼吸頻率沒有明顯減慢，與地佐辛的作用機(jī)制有關(guān)，因?yàn)樗鼘?duì)μ受體僅引起較弱的效應(yīng)，有時(shí)還可因?qū)辜?dòng)藥的部分效應(yīng)，表現(xiàn)出部分阻斷作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)地佐辛能夠拮抗高劑量嗎啡引起的呼吸抑制[3，11]，治療劑量的地佐辛一般無明顯的呼吸抑制作用[12]。

兩組其它不良反應(yīng)如頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率低，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明等效劑量的地佐辛與芬太尼聯(lián)合曲馬多的其它不良反應(yīng)發(fā)生率相似。兩組惡心嘔吐發(fā)生率較低的原因主要與鎮(zhèn)痛泵內(nèi)常規(guī)加用強(qiáng)效止吐藥物雷莫司瓊有關(guān)。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合曲馬多用于老年患者腹部手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸影響小，對(duì)循環(huán)干擾小，適合老年患者。

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（收稿日期：2011-10-20）