唐婷玉 吳建 欽光躍

[摘要] 目的 探討老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者并發(fā)高血壓的機(jī)制及經(jīng)鼻氣道持續(xù)正壓通氣（n-CPAP）治療的療效。 方法 對(duì)經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG），動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的老年OSAHS伴和不伴高血壓患者、健康老年人，測(cè)定一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素1（ET1），并與PSG監(jiān)測(cè)參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。對(duì)10例中、重度OSAHS伴高血壓患者進(jìn)行n-CPAP治療，1個(gè)月后復(fù)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓和NO、ET1。 結(jié)果 老年OSAHS伴高血壓，不伴高血壓患者較老年健康人的NO值明顯降低（P＜0.01），ET1值較健康老年人明顯上升（P＜0.01），并與PSG監(jiān)測(cè)的參數(shù)呈相關(guān)性。10例中、重度OSAHS伴高血壓的患者經(jīng)n-CPAP治療后，NO值較治療前明顯提高（P＜0.05），ET1值較治療前明顯降低（P＜0.05），血壓均值較治療前明顯下降（P＜0.05）。 結(jié)論 老年OSAHS患者存在內(nèi)皮功能受損，n-CPAP治療能改善血管內(nèi)皮功能，使升高的血壓趨于正常。

[關(guān)鍵詞] 老年；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；高血壓；一氧化氮； 內(nèi)皮素1

[中圖分類(lèi)號(hào)] R762 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）02-0045-03

Study on the mechanism of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in elderly patiens with hypertension

TANG TingyuWU JianQIN Guangyue

Department of Respiratory, Zhejiang hospital, Hangzhou 310013, China

[Abstract] Objective To explore the mechanism of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) on old patients with hypertension and the curative effect of nasal continuous positive airway pressure or n-CPAP. Methods We Analyzed the correlation between nitric oxide (NO) and endothelin 1 (ET1). and we used ELISA to detect their values on old OSAHS patients with and without hypertension as well as healthy old people who have undergone PSG examination and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Applying n-CPAP treatment on 10 moderate and severe OSAHS patients with hypertension and redetecting their 24-hour ambulatory blood pressure and NO and ET1. ResultsThe level of NO on old OSAHS patients (with and without hypertension) was significantly lower (P＜0.01) while their ET1 level was significantly higher than healthy old people (P＜0.01). Those two figures were also correlated to PSG monitoring parameters. After n-CPAP treatment， the NO level of the moderate and severe OSAHS patients with hypertension was increased considerably (P＜0.05), while their ET1 level was declined remarkably (P＜0.05). The average blood pressure was also decreased (P＜0.05）. Conclusion There is endothelium dysfunction on old OSAHS patients and it's more obvious on those with hypertension. N-CPAP can enhance the endothelial function and keep the blood pressure at a normal value.

[Key words] Aged; Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Hypertension; Nitric oxide; Endothelin-1

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見(jiàn)睡眠呼吸疾病，因睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道部分或完全阻塞引起呼吸暫停而導(dǎo)致間歇性低氧血癥，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。臨床上以習(xí)慣性打鼾，白天嗜睡及合并不同程度的臟器損害為主要表現(xiàn)[1]。30～69歲成年人患病率為2%～4%，高齡者患病率更高，可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官的功能損害，特別是心腦血管系統(tǒng)[2]。大型前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)，OSAHS與所有的心血管疾病之間有很強(qiáng)的聯(lián)系，尤其與高血壓的關(guān)系更為密切[3]。血漿NO和ET1是人體血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的一對(duì)相互拮抗的主要活性物質(zhì)，可作為評(píng)判血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)[4]。本研究擬通過(guò)對(duì)老年OSAHS伴及不伴高血壓患者的NO及ET1水平測(cè)定，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及n-CPAP治療來(lái)探討老年OSAHS患者并發(fā)高血壓的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門(mén)診或病房2007年10月～2009年8月間因睡眠打鼾就診的老年患者90例進(jìn)行7 h以上PSG監(jiān)測(cè)，其中男性患者78例，女性12例，年齡（64±4.5）歲，按是否合并有高血壓分為老年OSAHS伴高血壓（31例）、老年OSAHS不伴高血壓（27例）和健康老年人（32例）三組。OSAHS診斷和分類(lèi)、分度標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的指南標(biāo)準(zhǔn)[5]；高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者出現(xiàn)夜間睡眠中打鼾，呼吸暫停及白天嗜睡，口干等癥狀病史3年以上后發(fā)現(xiàn)高血壓。所有研究對(duì)象監(jiān)測(cè)前一周戒煙酒，排除合并糖尿病，近期內(nèi)有急性中風(fēng)、心肌梗死或心絞痛發(fā)作，類(lèi)固醇激素及其他可能影響血管內(nèi)皮功能的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 PSG檢查每個(gè)研究對(duì)象在檢測(cè)當(dāng)天不睡午覺(jué)，來(lái)院后應(yīng)用多導(dǎo)睡眠生理記錄儀（美國(guó)偉康alice4）按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方法記錄腦電、眼動(dòng)、頦肌電、心電、血氧飽和度、鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、鼾聲及體位，監(jiān)測(cè)時(shí)間為晚22 點(diǎn)至次日晨6 點(diǎn)，睡眠分期、氧減指數(shù)（ODI4），微覺(jué)醒指數(shù)（MAI），呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析，并人工校對(duì)。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)應(yīng)用美國(guó)太空實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)血壓儀測(cè)量24 h 血壓，每30 min 測(cè)量1 次，晝夜時(shí)間劃分為6：01～22：00和22 ：01～6：00，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果得出白天、夜間及24 h 平均收縮壓和舒張壓（ASBP 和ADBP） 的值。

1.2.3 NO及ET1測(cè)定對(duì)每個(gè)病人監(jiān)測(cè)結(jié)束晨醒后即刻抽取肘靜脈血6 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ET1值、NO值。

1.2.4 n-CPAP治療對(duì)10例中、重度OSAHS伴高血壓的老年人采用經(jīng)鼻氣道持續(xù)正壓通氣（n-CPAP）治療，1個(gè)月后復(fù)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓和ＮＯ及ET1水平，進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。三組研究對(duì)象血NO、ET-1水平的比較采用方差分析，經(jīng)n-CPAP治療前后的血NO、ET-1水平及血壓的比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)資料作直線(xiàn)相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象臨床特征及ET-1、NO水平比較

見(jiàn)表1。年齡、體重指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與老年健康組相比，老年OSAHS組（共58例）NO水平明顯下降（P＜0.01），ET1水平明顯增高（P＜0.01）。老年OSAHS伴高血壓組與老年OSAHS不伴高血壓組相比，NO水平下降（P＜0.05）。

2.2 老年OSAHS不伴高血壓組及老年OSAHS伴高血壓組睡眠呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)與NO、ET1相關(guān)性分析

老年OSAHS組患者血ET1水平與ODI4呈正相關(guān)（r=0.54，P＜0.05；r=0.42，P＜0.05），與AHI呈正相關(guān)（r＝0.38，P＜0.05；r＝0.31，P＜0.05），與MAI呈正相關(guān)（r=046，P＜0.05；r=0.63，P＜0.01）。老年OSAHS組患者血NO水平與ODI4呈負(fù)相關(guān)（r=-0.52，P＜0.05；r=-0.50，P＜0.05），與AHI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.52，P＜0.05； r=-0.49，P＜0.05），與MAI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.51，P＜0.05；r=-0.59，P＜0.05）。

2.3 老年中、重度OSAHS伴高血壓患者n-CPAP治療前后NO及ET1、動(dòng)態(tài)血壓水平比較

治療后與治療前相比，NO水平增高，ET1水平下降（P＜0.05），舒張壓水平下降（P＜0.05），收縮壓水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著睡眠醫(yī)學(xué)和呼吸病學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)也不斷地深化。OSAHS是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸疾病，是因患者在睡眠過(guò)程中反復(fù)發(fā)生上呼吸道部分或完全阻塞而引起呼吸暫停和低氧血癥，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡，心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，常見(jiàn)于老年人。流行病學(xué)研究表明，45%～48% OSAHS患者存在高血壓；約30%原發(fā)性高血壓患者合并OSAHS，而一般人群中原發(fā)性高血壓的患病率約10%～20%，二者之間極高的共存率使人們聯(lián)想到它們是否存在某種因果關(guān)系。已有研究證實(shí)，OSAHS是獨(dú)立于肥胖、年齡、遺傳、吸煙等因素的致高血壓因素[6]，OSAHS與高血壓之間可能存在因果關(guān)系。

國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為OSAHS并發(fā)高血壓的機(jī)制可能為：①交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；②血管內(nèi)皮機(jī)制；③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)機(jī)制；④遺傳與基因機(jī)制。其中尤其以血管內(nèi)皮功能機(jī)制最為重要。NO和ET1是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一對(duì)相互拮抗的血管活性物質(zhì)，ET1是迄今為止所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，在生理情況下ET1 水平很低，一般只起局部調(diào)節(jié)作用，但在慢性缺氧、腫瘤壞死因子等刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素增多[7]。NO可通過(guò)舒展血管作用調(diào)節(jié)血管基本張力和外周血管阻力，二者均以?xún)?nèi)皮為基本生成位點(diǎn)，內(nèi)皮的損傷可影響他們的生成，NO和ET1可作為評(píng)判內(nèi)皮功能的標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛應(yīng)用。

本課題的研究對(duì)象為老年OSAHS不伴高血壓患者，老年OSAHS伴高血壓患者及老年健康人，三組平均年齡、體重指數(shù)差異無(wú)顯著性，并除外其他疾病及吸煙、飲酒、飲食及藥物等干擾因素對(duì)ET1及NO濃度的影響。本研究發(fā)現(xiàn)與健康老年人比較，老年OSAHS患者的NO水平下降，ET1水平上升，而且老年OSAHS伴高血壓患者與老年OSAHS不伴高血壓患者相比，NO水平更低，ET1水平更高，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。本研究證實(shí)，OSAHS患者無(wú)論有無(wú)高血壓均存在ET1及NO失衡，而合并高血壓患者這種改變更明顯[8]，提示OSAHS患者存在內(nèi)皮功能損害，并發(fā)高血壓的發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。本研究同時(shí)將ET1、NO與老年OSAHS患者反映夜間缺氧程度的ODI4、MAI、AHI進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ET1、NO水平與ODI4、MAI、AHI存在相關(guān)性，這提示，老年OSAHS患者的間歇低氧是造成患者內(nèi)皮功能紊亂的可能因素之一，這是由于OSAHS患者睡眠呼吸障礙過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)血氧飽和度銳減和再恢復(fù)正?？蓡?dòng)氧化應(yīng)激，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（n-CPAP）是目前治療OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)方法，本研究對(duì)10例中重度老年OSAHS伴高血壓患者完成1個(gè)月的n-CPAP治療，患者依從性尚可，無(wú)不適主訴，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，與治療前相比，ET1、NO的失衡有糾正，患者的舒張壓亦有下降，提示n-CPAP治療可以通過(guò)改善夜間睡眠的低氧，逆轉(zhuǎn)血管活性物質(zhì)的失衡，來(lái)有效地降低血壓。

在臨床工作中，部分老年OSAHS合并高血壓患者難以用傳統(tǒng)的降壓藥物控制，而且研究顯示，未經(jīng)治療的中重度OSAHS患者五年病死率在10%左右，其中一半以上死于心腦血管疾病[10]。對(duì)于這類(lèi)患者，n-CPAP治療不僅可以為降低血壓提供治療方法，早期、長(zhǎng)期使用可以有效的預(yù)防，或減少老年OSAHS患者的心腦血管并發(fā)癥。

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（收稿日期：2011-10-18）